SURAT KETERANGAN

Nomor : /UN10.F08.05.01/PP/2018

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : DEWI SUSANTI, SE., M.SA
2. NIP : 197212222005012002
3. Pangkat, golongan ruang : Penata Tingkat I, Gol. III/d
4. Jabatan : Ka. Sub.Bag. Akademik
5. Instansi : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6. Nama : Titis Sukma Primanoviasari
7. Nomor Induk Mahasiswa : 180070300111023

adalah benar-benar mahasiswa :

8. Program Studi : Profesi Ners
Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya
9. Semester :1
10. Tahun Akademik : 2018/2019

dan bahwa Orang Tua/Wali mahasiswa tersebut adalah :

11. Nama : Titiek Indarti Widjiastuty,BcHk
12. NIP : 19581001 198503 2 007
13. Pangkat, golongan ruang : Penata-Gol. IIIc
14. Instansi : Pensiun PNS
15. Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Metro No 17 Malang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

A.n. Kepala Tata Usaha.

Ka. Sub. Bag. Akademik

DEWI SUSANTI, SE., M.SA

NIP 197212222005012002