Pengkajian Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : Titis Sukma P Tempat praktik : Ruang 15

NIM : 180070300111023 Tanggal Praktik : 28 Jan-02 feb 2019

A. Identitas klien
Nama : An.IL No. Register :1142xxx
Usia : 6 th Tanggal Masuk : 26/01/2019
Jenis kelamin : laki-laki Tanggal Pengkajian : 28/01/2019
Alamat : trenggalek
Nama orang tua : Ny.U
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
• Saat MRS :
Klien tidak bisa BAB ±1 minggu yang lalu, perut kembung±2 minggu yang lalu,nyeri
perut serta perut membesar
• Saat Pengkajian :
Perut masih terasa kembung, BAB sudah 1 kali dengan fases keras berwarna
kehijauan dan harus dilakukan spoling dahulu, serta perut sedikit membesar dan
teraba keras, klien direncanakan Colon in Loop

2. Lama keluhan : ± 2minggu

3. Kualitas keluhan : -
4. Faktor pencetus : BAB sulit
5. Faktor pemberat : low bowel obstruction
6. Upaya yang telah dilakukan: klien dibawa ke rumah sakit
7. Diagnose medis : low bowel obstruction 26 januari 2019
C. Riwayat kesehatan saat ini
An IL sudah 2 minggu mengalami perut kembung serta sulit untuk BAB sudah ± 1
minggu,perut terasa nyeri serta perut membesar dan keras, perut kembung serta sulit
BAB sudah dirasakan sejak klien umur 5 bulan tetapi gejala hilang timbul . Kemudian
klien dibawa ke rs Dr Sodomo trenggalek untuk penangan lebih lanjut, tetapi dari Rs Dr
sodomo trenggalek klien dirujuk ke RSSA untuk dikonsulkan ke dokter bedah. Tanggal
26 januari 209 pukul 17:57 klien dirujuk ke IGD RSSA, di IGD diberi infus RL 20 tpm dan
Inj Ranitidin 2x25 mg serta di lakukan spoling untuk mengeluarkan fases, saat di igd
klien sudah BAB 1 kali dengan fases keras dan berwarna kehijauan.
Pukul 20.00 klien dipindahkan di ruang 15 untuk penangan lebih lanjut yaitu klien
direncanakan colon in loop. Saat pengkajian keluarga klien mengatakan klien sulit BAB,
serta perut membesar dan teraba keras, klien direncankan akan di spolig lagi, saat BAB
fases keras serta berwarna kehijauan dan An IL mengalami perlambatan tumbuh
kembang umur 6 tahun masih belum bisa berjalan dan bicara belum jelas hanya bisa
menyebutkan beberapa kata saja, serta mempunyi riwayat operasi glukoma sejak umur
1 bulan.

D. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : glucoma sejak umur 1 bulan

c. Penyakit
Kronis :-
Akut : glucoma
d. Terakhir MRS : bulan November saat kemoterapi
2. Alergi :Tidak ada alergi

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : Pemeriksaan kehamilan rutin, pemeriksaan dilakukan 5x selama

hamil
 2. Natal : klien merupakan anak kedua, kelahiran normal, BBL:3100, PB :
50 cm, menangis kencang,gerak aktif , tidak sianosis,terdapat
lubang anus
3. Postnatal : anak B lahir normal pada bidan
4. Imunisasi : imunisasi lengkap

F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan : pertumbuhan anak baik, berat bayi pada saat lahir 3100 dengan
panjang 50 cm.
2. Perkembangan : perkembangan lambat, umur 6 tahun belum bisa berjalan, dan bicara
juga kurang jelas hanya bisa menyebutkan beberapa kata saja

G. Riwayat keluarga

Genogram:

An.IL

H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : Bersih , dibersihkan setiap hari
2. Bahaya kecelakaan : tidak ada, karena di perkampungan
3. Polusi : polusi dari proyek tol
 4. Ventilasi : baik, setiap kamar ada ventilasi
5. Pencahayaan : cukup

I. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 2 2
Mandi 2 2
Berpakaian 2 2
Toileting 2 2
Mobilitas ditempat tidur 2 2
Berpindah dan berjalan 4 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, 4 = tidak mampu

j. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan nasi Diet lunak
Frekuensi makan Sering Sering
Porsi yang dihabiskan 3 sendok makan-½ porsi ½ porsi
Komposisi menu Ayam, tempe,sayur Diet lunak
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan kurang kurang
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi minum Sering Sering
Jumlah minuman ±1500cc ±1500cc

K. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3-4 hari sekali 1 kali /hari
Konsistensi keras keras
Warna/bau Kuning kecoklatan Kuning kehijauan
Kesulitan ada Ada
Dibawa ke
dokter/pemberian obat
Upaya menangani laksatif Dilakukan spoling
 2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Warna/bau Kuning jernih Kuning jernih
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

L. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 3 jam 3 -4 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak nyaman

2. Tidur malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 8 jam 8 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi - -

M. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi ya ya
Frekuensi 2 x/hari 2 x/hari
Menggunakan sabun ya ya
Keramas ya Tidak
Frekuensi Seminggu sekali Tidak
Penggunaan shampoo ya Tidak
Menggosok gigi Tidak Tidak
Frekuensi Tidak Tidak
Penggunaan pasta gigi tidak Tidak
 Frekuensi ganti baju 2x/hari 2x/hari
Frekuensi memotong kuku 1x/minggu 1x/minggu
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya untuk mengatasi Tidak ada Tidak ada

N. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan: Orang tua
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit : orang tua khawatir dengan kondisi
anaknya dan selalu berdoa untuk kesembuhan serta menerima keadaan anaknya.serta
akan memberi asuhan perawatan secara penuh untuk tumbuh kembang anak
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah : diskusi untuk memecahkan
masalah bersama dan berdoa
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan : anak sembuh dan dapat cepat pulang dan
sehat kembali
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit : sering merasa khawatir

O. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga : anak
2. System pendukung keluarga : orang tua dan keluarga
3. Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak dirumah
sakit: merasa cemas dan khawatir dengan kondisi anaknya
5. Upaya yang dilakukan :berdoa demi kesembuhan anaknya

P. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Cukup
- Kesadaran : compos mentis
- Tanda-tanda vital
 Nadi : 100 x/m
 Suhu : 37.5
 RR : 23 x/m
 SpO2 : 99 %
- Tinggi badan :98 cm
- Berat badan : 13 kg
- Lila : 8,5 cm
2. Kepala dan leher
a. Kepala :
- Inspeksi : Bulat, hematom (-), rambut tidak ada , tidak ada luka, wajah pucat
- Palpasi : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
b. Mata :
- Inspeksi : simetris, tidak anemis, sklera tidak ikterik,penglihatan kabur,
terdapat lingkaran seperti pelangi ketika melihat kearah cahaya terang (riwayat
post op glukoma sejak umur 1 bulan)
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Hidung :
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada devisiasi septum nasal, tidak ada
polip,terdapat selang
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Mulut dan tenggorokan dan leher :
- Inspeksi : bibir lembab, lidah bersih, tidak ada peradangan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis,
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan di leher
e. Telinga :
- Inspeksi : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan, Simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Thorak dan dada

a. Paru
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris
 Perkusi : resonan
 Auskultasi : ronchi (-), wheezing (-)
b. Jantung
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : tidak ada perbesaran jantung.
 Perkusi : tidak ada perbesaran jantung
 Auskultas : S1 S2 tunggal

4. Payudara dan ketiak :

- Inspeksi : simetris, tidak ada nyeri
- Palpasi : tidak ada masa, benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
 getah bening, tidak ada nyeri tekan
5. Punggung dan tulang belakang : normal, simetris, tidak teraba massa
6. Abdomen
 Inspeksi : bentuk normal, perut sedikit membesar, tidak terdapat luka
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, perut teraba keras(distensi abdomen)
 Perkusi : terdapat surara timpani
 Auskultasi : bising usus 6x/menit
7. Genetalia dan anus : tidak terdapat gangguan
8. Ekstremitas :
Ekstremitas atas : gerak kedua tangan aktif
Ekstremitas bawah : terpasang infus pada kaki sebelah kanan
System neurologi : Tidak ada reflek patologis, reflek normal, reflek fisiologis +/+
9. Kulit dan kuku : normal , akral hangat, crt <2 detik

Q. Hasil pemeriksaan penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Lab Hematologi tgl. 26/01/2019
Hb 9,80 g/dl 11,4-15,1 g/dL
RBC 4,34 106/uL 4,0-5,0 106/uL
WBC 6,69 103/uL 4,7-11,3 106/uL
Hematokrit 31,70 % 38-42 %
Trombosit 194 103/uL 142-424
MCV 73,30 Fl 80-93 fL
MCH 22,60 pg 27-31 pg
MCHC 30.60 g/dl 32-36 g/dL
RDW 18.20 % 11,5-14,5 %
NRBC Absolute 0.00 103/uL
NRBC Percent 0.00 %
Hitung Jenis
 Eosinofil 0,1 % 0-4 %
 Basofil 0.4 % 0-1 %
 Neutrofil 44,6 % 51-67 %
 Limfosit 44.4 % 25-33 %
 Monosit 10.5 % 2-5 %
imunoserologi
Procalcitonin 0,76 ng/ml 0,5 resiko rendah
sepsis
>2 resiko tinggi sepsis
Kimia klinik
AST/SGOT 103 U/L 0-40
 ALT/SGPT 25 U/L 0-41
ALBUMIN 3,5 3.5-5.5
Elektrolit serum
Natrium (Na) 141 mmo/L 136-145
Kalium (K) 3,06 mmo/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 106 mmo/L 98-106

R. Terapi
IVFD RL 20 tpm

Inj Ranitidin 2x25 mg

 ANALISA DATA

NO DATA EIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS : Terjadi trauma pada lutut 1 th yg Nyeri akut
 Klien mengatakan lalu
nyeri pada area lutut
pada kaki sebelah Terjadi Metapisis tulang
kanan
 Klien mengatakan Tumor menginvasi jaringan
nyeri hilang timbul lunak
 Klien mengatakan
terdapat luka Respon osteolitik osteoblastik
terbuka pada area
benjolan Destruksi tulang lokal
 Klien mengatakan
bila digerakan sedikit Pertumbuhan tulang abortif
terasa nyeri (kanker)
DO :
 Pengkajian nyeri : Menekan jaringan sekitar
P: klien mengatakan
nyeri akibat dulu Perubahan bentuk tulang
pernah terjatuh dan
klien terdiagnosis
osteosarkoma Benjolan
Q: nyeri terasa cenut-
cenut terasa panas
dan hilang timbul Menekan tulang
R: nyeri yang
dirasakan pada Merangsang mediator kimia
area kaki sebelah
kanan yang Menimbulkan
terdapat benjolan impuls/rangsangan
S: skala nyeri 5
Medulla spinalis

Thalamus
T: Saat digerakkan
terasa nyeri Korteks serebri
 Nadi : 100 x/m
Persepsi nyeri
 Suhu : 37.2
Nyeri akut
 RR : 23 x/m
 Terdapat luka
terbuka pada
benjolan
2 DS: Terjadi trauma pada lutut 1 th yg Nutrisi kurang dari
 Klien mengatakan lalu kebutuhan
tidak enak makan
 Keluarga klien Terjadi Metapisis tulang
mengatakan bahwa
porsi yg dihabiskan Ostosarkoma
½ porsi makanan
 Tumor menginvasi jaringan
DO : lunak
 BB : 35 kg
 TB: 155 cm
 IMT: Merangsang peningkatan
 Makan habis ½ porsi histamin
 Klien terdiagnosa
Peningkatan syaraf simpatis
marasmus fase
rehabilitasi
Peristaltik usus menurun
 Asupan makan
kurang
Asupan makan menuru
 Hb : 11,30
Penurunan BB

Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh
3 DS: klien dengan osteosarkoma Resiko infeksi
 Klien mengatakan
nyeri pada area lutut terdapat benjolan
pada kaki sebelah
kanan sel-sel tidak dapat nutrisi
 Klien mengatakan
terdapat luka terbuka luka terbuka pada benjolan
pada area benjolan
Port de entry mikroorganisme

DO : Memudahkan masuknya kuman

ke dalam tubuh
 Terdapat luka terbuka
pada area benjolan di Resiko infeksi
lutut sebelah kanan
 Tidak terdapat
kemerahan pada area
luka
 Hb : 11,30
 Luka terbalut sufratule
dan tertutup dengan
kassa

4 DS : klien dengan osteosarkoma gangguan body

 Klien mengatakan image
malu dengan keadaan
nya sekarang terdapat benjolan yang semakin
 Klien mengatakan lama semakin membesar
sudah hampir setahun
tidak sekolah
DO : verbalisasi terhadap
 Verbalisasi terhadap ketidaknyamanan tubuh
ketidaknyamanan
tubuh
 Terdapat benjolan kurang pede
pada lutut kaki kanan

menutup diri

gangguan body image

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ruang : 7B
Nama Pasien : An.B
Diagnosa : Osteosarkoma

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA

Dx MUNCUL TANGAN
1 08/01/2019 Nyeri akut berhubungan dengan proses patologik atau
inflamasi
2 08/01/2019 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan nafsu makan yg kurang dan penurunan BB
3 08/01/2019 Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis dan
kerusakan jaringan
4 08/01.2019 Harga diri rendah berhubungan dengan - Perubahan
aktual struktur dan fungsi tubuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan & kriteria hasil intervensi

1. Nyeri akut Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC :
3x24 jam, nyeri berkurang Manajemen nyeri
Kriteria hasil : sesuai skala NOC yang diinginkan 1. Melakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif yang meliputi lokasi,
NOC: karakteristik, onset, frekwensi, kualitas,
- Tingkat nyeri intensitas
no Indikator 1 2 3 4 5 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
1 Mengerang dan mengenai ketidaknyamanan
menangis 3. Gali pengguanaan teknik nonfarmakologi
2 Ekspresi nyeri wajah untuk mengurangi nyeri ( teknik nafas
3 Frekwensi napas dalam, distraksi atau relaksasi)
4 Denyut nadi 4. Monitor ttv pasien
NO Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
2. Ketidakseimba Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC :
ngan nutrisi 3x24 jam, nutrisi klien membaik dan nafsu makan Manajemen nutrisi
kurang dari meningkat 1. Tentukan status gizi klien dan kemampuan
kebutuhan Kriteria hasil : sesuai skala NOC yang diinginkan (pasien) untuk memenuhi kebutuhan gizi
tubuh 2. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
NOC: dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
Status nutrisi 3. Atur diet yang diperlukn anjurkan keluarga
no Indikator 1 2 3 4 5 untuk membawa makanan faforit klien
1 Asupan gizi 4. Monitor kalori dan asupan makanan
2 Asupan makanan 5. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan
3 Ratio berat BB dan kenaikan BB
badan/tinggi badan

Keterangan :
1: sangat menyimpang dari rentang normal
2: banyak menyimpang dari rentang normal
3:cukup menyimpang dari rentang normal
4: sedikit menyimpang dari rentang normal
5: tidak menyimpang dari rentang normal
NO Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi
3. Resiko infeksi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC :
3x24 jam, infeksi tidak terjadi Kontrol infeksi
Kriteria hasil : sesuai skala NOC yang diinginkan 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien
NOC: 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
- Keparahan infeksi perawatan pasien
no Indikator 1 2 3 4 5 3. Ganti peralatan perpasien sesuai protocol
1 Kemerahan v institusi
2 Demam v 4. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
3 Ketidakstabilan suhu v 5. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
4 Nyeri dan gejala infeksi dan kapan harus
5 Hilangnya nafsu makan melaporkannya kepada tenaga kesehatan.
6. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
7. Ajarkan klien dan keluarga mengenai
bagaimana menghindari infeksi
 IMPLEMENTASI

Nama klien : An.B tanggal :08/01/2019

No register : diagnose medis : OSTEOSARKOMA

no Tanggal No jam implementasi Respon klien

dx
1 08/01/19 1 05.00  Mengukur TTV (nadi,suhu,RR)  Nadi 98, RR: 22x/m, S:37.5
 Melakukan pengkajian terkait nyeri pasien P : klien mengatakan nyeri akibat dulu
pernah terjatuh dan klien terdiagnosis
 Mengajarkan klien unuk memberikan teknik non osteosarkoma
farmakologi untuk mengurangi nyeri dengan teknik Q: nyeri terasa cenut-cenut terasa panas
dan hilang timbul
relaksasi (menggunakan nafas dalam) R: nyeri yang dirasakan pada area kaki
sebelah kanan yang terdapat benjolan
S: skala nyeri 4

T: Saat digerakkan terasa nyeri

 Ekspresi anak tampak sedikit meringis

 Anak kooperatif untuk melakukan
teknik relaksasi untuk mengurangi
nyeri
2 08/01/19 2 05.30  Membantu memberikan diit ke klien  Kalori yang dibutuhkan : 2025 kkal/hari
 Mengedukasi kepada keluarga dan klien untuk  Klien makan hanya habis ½ porsi
meningkatkan nafsu makan dengan membawa makanan  BB : 35 kg
favorit yang disukai klien  TB : 155 cm
 Klien diberikan diit TKTP (B) 3x1 porsi  Klien dan keluarga paham cara untuk
 Memonitor kalori dan asupan makanan meningkatkan nafsu makan
 Memonitor kecenderungan terjadinya penurunan BB dan
kenaikan BB
 Klien diberikan :
P.o zink 1x20 mg
p.o asam folat 1x1

3 08/01/19 3 06.00  Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan  Anak tidak demam
 Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan  Suhu 37.5
gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada  Tidak ada kemerahan pada area luka
tenaga kesehatan.  Terdapat luka terbuka pada area
 Mengkaji luka pada area benjolan benjolan pada lutut kanan
 Pastikan teknik perawatan luka yang tepat  Luka tertutup kassa
 Edukasi kepada klien dan keluaga untuk meningkatkan  Klien paham apa yang dijelaskan
intake nutrisi yang tepat
 Mengajarkan klien dan keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An.B TANGGAL : 09 januari 2019

DX. MEDIS : Osteosarkoma RUANG : R. 7B RSSA

S O A P I E
- Klien  Terdapat Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian  Mengukur TTV S: klien mengatakan masih
mengatakan benjolan pada nyeri yang komprehensif (nadi,suhu,RR) sedikit nyeri pada area benjolan
nyeri pada lutut kanan
yang meliputi lokasi,  Melakukan pengkajian di lutut kanan
area lutut  Terdapat luka
kanan yang pada benjolan karakteristik, onset, terkait nyeri pasien O:
terdapat di lutut kanan frekwensi, kualitas,  Mengajarkan klien  Keadaan umum : cukup
benjolan  Ekspresi anak
- Nyeri
intensitas unuk memberikan  GCS 456
meringis
dirasakan  Skala nyeri 4 2. Observasi adanya petunjuk teknik non farmakologi  Suhu : 37,4C ,Nadi : 99 x/m
cekot-cokot  Nadi : 99 x m nonverbal mengenai untuk mengurangi  RR : 23x/m , Saturasi 99%
dan hilang  RR : 23 x/m ketidaknyamanan nyeri dengan teknik  Skala nyeri 4
timbul
3. Gali pengguanaan teknik relaksasi  Wajah tampak sedikit
nonfarmakologi untuk (menggunakan nafas meringis
mengurangi nyeri ( teknik dalam) A: Masalah teratasi sebagian
nafas dalam, distraksi atau P: Intervensi dilanjutkan
relaksasi)
4. Monitor ttv pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An.B TANGGAL : 09 januari 2019

DX. MEDIS : Osteosarkoma RUANG : R. 7B RSSA
S O A P I E
Klien - Makan habis ½ Nutrisi kurang 1. Tentukan status gizi klien  Mengedukasi kepada S: Klien mengatakan nafsu
mengatakan porsi dari kebutuhan dan kemampuan (pasien) keluarga dan klien makan mulai sedikit meningkat
tidak enak - BB : 35 kg
tubuh untuk memenuhi untuk meningkatkan O:
makan - TB : 155 cm
- Hb : 11,30 kebutuhan gizi nafsu  Keadaan umum : cukup
2. Tentukan jumlah kalori dan  Klien diberikan diit  GCS 456
jenis nutrisi yang TKTP (B) 3x1 porsi  Makan habis ½ porsi
dibutuhkan untuk  Memonitor kalori dan  BB : 35 kg
memenuhi persyaratan gizi asupan makanan  TB : 155 cm
3. Atur diet yang diperlukn  Memonitor  Hb : 11,30
anjurkan keluarga untuk kecenderungan
membawa makanan favorit terjadinya penurunan A: Masalah teratasi sebagian
klien BB dan kenaikan BB P: Intervensi dilanjutkan
4. Monitor kalori dan asupan  Klien diberikan :
makanan P.o zink 1x20 mg
5. Monitor kecenderungan p.o asam folat 1x1
terjadinya penurunan BB
dan kenaikan BB
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An. B TANGGAL : 09 januari 2019

DX. MEDIS : Osteosarkoma RUANG : R. 7B RSSA
S O A P I E
 Klien - Terdapat luka Resiko infeksi 1. Bersihkan lingkungan  Mengajarkan pasien S: Klien mengatakan terdapat
mengatakan terbuka pada dengan baik setelah dan keluarga luka terbuka pada area benjolan
nyeri pada area benjolan di
digunakan untuk setiap mengenai tanda dan O:
area lutut lutut sebelah
pada kaki kanan pasien gejala infeksi  Keadaan umum : cukup
sebelah - Tidak terdapat 2. Cuci tangan sebelum dan  Mengkaji luka pada  GCS 456
kanan kemerahan
sesudah kegiatan area benjolan  Suhu : 37,4C ,Nadi : 99 x/m
 Klien pada area luka
mengataka - Hb : 11,30 perawatan pasien  Pastikan teknik  RR : 23x/m Akral hangat,
n terdapat - Luka terbalut 3. Pastikan teknik perawatan perawatan luka yang warna kulit normal
luka terbuka sufratule dan
luka yang tepat tepat  Tidak ada tanda infeksi
pada area tertutup dengan
benjolan kassa 4. Ajarkan dan 
pasien Edukasi kepada klien  Luka terbalut kassa
keluarga mengenai tanda dan keluaga untuk
dan gejala infeksi dan meningkatkan intake A: Masalah tidak menjadi aktual
kapan harus nutrisi yang tepat P: Intervensi dilanjutkan
melaporkannya kepada  Mengajarkan klien
tenaga kesehatan. dan keluarga
mengenai bagaimana
menghindari infeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An.B TANGGAL : 10 januari 2019

DX. MEDIS : Osteosarkoma RUANG : R. 7B RSSA
S O A P I E
- Klien  Terdapat NYERI AKUT 1. Melakukan pengkajian  Mengukur TTV S: klien mengatakan masih
mengatakan benjolan pada nyeri yang komprehensif (nadi,suhu,RR) sedikit nyeri pada area benjolan
masih sedikit lutut kanan
yang meliputi lokasi,  Melakukan pengkajian di lutut kanan
nyeri pada  Terdapat luka
area lutut pada benjolan karakteristik, onset, terkait nyeri pasien O:
kanan yang di lutut kanan frekwensi, kualitas,  Mengajarkan klien  Keadaan umum : cukup
terdapat  Ekspresi anak
benjolan
intensitas unuk memberikan  GCS 456
meringis
- Nyeri  Skala nyeri 4 2. Observasi adanya petunjuk teknik non farmakologi  Suhu : 37,4C ,Nadi : 99 x/m
dirasakan  Nadi : 98 x m nonverbal mengenai untuk mengurangi  RR : 23x/m , Saturasi 99%
cekot-cokot  RR : 23 x/m ketidaknyamanan nyeri dengan teknik  Skala nyeri 4
dan hilang
timbul 3. Gali pengguanaan teknik relaksasi  Wajah tampak sedikit
nonfarmakologi untuk (menggunakan nafas meringis
mengurangi nyeri ( teknik dalam) A: Masalah teratasi sebagian
nafas dalam, distraksi atau P: Intervensi dilanjutkan
relaksasi)
4. Monitor ttv pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An.B TANGGAL : 10 januai 2019

DX. MEDIS : Osteosarkoma RUANG : R. 7B RSSA
S O A P I E
Klien  Keadaan umum Nutrisi kurang 1. Tentukan status gizi klien  Mengedukasi kepada S: Klien mengatakan nafsu
mengatakan : cukup dari kebutuhan dan kemampuan (pasien) keluarga dan klien makan mulai sedikit meningkat
nafsu makan
mulai sedikit  GCS 456 tubuh untuk memenuhi untuk meningkatkan O:
meningkat  Makan habis ½ kebutuhan gizi nafsu  Keadaan umum : cukup
porsi 2. Tentukan jumlah kalori dan  Klien diberikan diit  GCS 456
 BB : 35 kg jenis nutrisi yang TKTP (B) 3x1 porsi  Makan habis ½ porsi
 TB : 155 cm dibutuhkan untuk  Memonitor kalori dan  BB : 35 kg
 Hb : 11,30 memenuhi persyaratan gizi asupan makanan  TB : 155 cm
3. Atur diet yang diperlukn  Memonitor  Hb : 11,30
anjurkan keluarga untuk kecenderungan
membawa makanan favorit terjadinya penurunan A: Masalah teratasi sebagian
klien BB dan kenaikan BB P: Intervensi dilanjutkan
4. Monitor kalori dan asupan  Klien diberikan :
makanan P.o zink 1x20 mg
5. Monitor kecenderungan p.o asam folat 1x1
terjadinya penurunan BB
dan kenaikan BB
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An.B TANGGAL : 10 januari 2019

DX. MEDIS : Osteosarkoma RUANG : R. 7B RSSA
S O A P I E
Klien - Keadaan umum Resiko infeksi 1. Bersihkan lingkungan  Mengajarkan pasien S: Klien mengatakan terdapat
mengatakan : cukup dengan baik setelah dan keluarga luka terbuka pada area benjolan
terdapat luka - GCS 456
digunakan untuk setiap mengenai tanda dan O:
terbuka pada - Suhu : 37,4C
area benjolan ,Nadi : 98 x/m pasien gejala infeksi  Keadaan umum : cukup
- RR : 23x/m 2. Cuci tangan sebelum dan  Mengkaji luka pada  GCS 456
Akral hangat,
sesudah kegiatan area benjolan  Suhu : 37,4C ,Nadi : 98 x/m
warna kulit
normal perawatan pasien  Pastikan teknik  RR : 23x/m Akral hangat,
- Tidak ada tanda 3. Pastikan teknik perawatan perawatan luka yang warna kulit normal
infeksi
luka yang tepat tepat  Tidak ada tanda infeksi
- Luka terbalut
kassa 4. Ajarkan dan 
pasien Edukasi kepada klien  Luka terbalut kassa
keluarga mengenai tanda dan keluaga untuk
dan gejala infeksi dan meningkatkan intake A: Masalah tidak menjadi aktual
kapan harus nutrisi yang tepat P: Intervensi dilanjutkan
melaporkannya kepada  Mengajarkan klien
tenaga kesehatan. dan keluarga
mengenai bagaimana
menghindari infeksi
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
11/01/19 1 S: klien mengatakan masih sedikit nyeri pada area benjolan di lutut
kanan
O:
 Keadaan umum : cukup
 GCS 456
 Suhu : 37,4C ,Nadi : 99 x/m
 RR : 23x/m , Saturasi 99%
 Skala nyeri 4
 Wajah tampak sedikit meringis
NOC :
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Mengerang dan menangis 3 5 3
Ekspresi nyeri wajah 2 4 3
Frekwensi napas 3 5 4
Denyut nadi 4 5 4

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
11/01/19 2 S:
Klien mengatakan nafsu makan mulai sedikit meningkat
O:
 Keadaan umum : cukup
 GCS 456
 Makan habis ½ porsi
 BB : 35 kg
 TB : 155 cm
 Hb : 11,30

NOC : Status nutrisi

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Asupan gizi 2 4 3
Asupan makanan 2 4 3
Ratio berat badan/tinggi badan 2 4 3

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
11/01/19 3 S: Klien mengatakan terdapat luka terbuka pada area benjolan
O:
 Keadaan umum : cukup
 GCS 456
 Suhu : 37,4C ,Nadi : 98 x/m
 RR : 23x/m Akral hangat, warna kulit normal
 Tidak ada tanda infeksi
 Luka terbalut kassa

NOC : Keparahan infeksi

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Kemerahan 5 5 4
Demam 5 5 3
Ketidakstabilan suhu 5 5 3
Nyeri 2 4 3
Hilangnya nafsu makan 2 4 3

A: Masalah tidak menjadi aktual

P: Intervensi dilanjutkan