PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: R. 23 Empati TANGGAL DIRAWAT: 20-02-2019 (13.20)

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. N (P) Tgl Pengkajian : 20-02-2019 (10.30)
Umur : 20 th RM No. : 10657XXX
Alamat : Mondoroko Singosari
Pekerjaan :Tidak Bekerja
Informan : Klien, keluarga (ibu), RM
Pendidikan : SMA
Dx. Medis : Skizofrenia (F.20)

II. ALASAN MASUK

Data Primer : Klien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena mendengar suara-suara aneh,
saat klien sedang diam
Data Sekunder (keluarga): keluarga mengatakan datang ke rumah sakit melalui poli jiwa
karena pada saat di rumah klien sering marah-marah dan berkata kasar. Klien juga
berhalusinasi, jika halusinasi muncul klien teriak” dan marah” serta bicara kasar dan gelisah
sehingga keluarga klien tidak bisa untuk menanganinya. Kemudian keluarga membawa ke poli
jiwa tgl 20 februari 2019. Kemudian di poli jiwa dokter memutuskan agar klien dirawat inap di 23
E pukul 13.20.
Data Sekunder (Rekam Medis) :
Klien dibawa ke rumah sakit karena gelisah, marah-marah, bicara melantur, blocking, dan
merasa ada yang menjelek-jelekkan. Klien juga berhalusinasi mendengar suara” ejekan

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga klien mengatakan bahwa klien selalu berada di dalam rumah dan tidak pernah keluar.
Keluarga melarang klien keluar rumah karena takut jika tetangga nanti mengatakan hal-hal
negatif. Keluarga mengatakan klien merasa dihina oleh tetangganya dan sering mengatakan
bahwa tetangganya tidak baik, padahal sebenarnya tidak. Keluarga mengatakan klien sering
marah-marah, teriak-teriak, berkata kasar, mengumpat, dan sering mendengar suara-suara
aneh. Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RSSA ruang 23 E pada bulan Desember 2018
dan Januari 2019 dengan alasan klien sering marah-marah, teriak-teriak, tiba-tiba menangis,
dan berhalusinasi. Keluarga mengatakan bahwa setelah KRS pada Januari 2019 yang lalu,
klien masih sering marah-marah, teriak, berhalusinasi, berkata kasar, dan mengumpat.
Keluarga mengatakan klien dilarang pergi ke luar rumah atau berinteraksi dengan tetangga
karena merasa malu dan takut menjadi bahan omongan. Klien selalu berada di dalam rumah
dan tidak melakukan aktivitas apapun. Karena dirasa keadaan klien belum membaik dan
keluarga sudah tidak bisa menanganinya, akhirnya klien dibawa ke Poli Jiwa RSSA pada
 tanggal 20 Februari 2019. Kemudian klien dibawa ke ruang 23 Empati RSSA untuk dilakukan
perawatan.
Saat ini klien mengatakan masih mendengar suara-suara ancaman dan melihat ada gambar
dimana-mana. Klien juga mengatakan masih curiga pada orang-orang yang berada di
sekitarnya. Klien tampak tenang dan kooperatif saat diajak berinteraksi. Namun kontak mata
kurang, sering menunduk, dan menjawab pertanyaan dengan singkat. Klien tanmpak selalu
menggembungkan bibirnya setelah menjawab pertanyaan atau berbicara.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Bila ya jelaskan :
Sebelum pindah di Malang, klien pernah tinggal di Surabaya. Keluarga pernah mengalami
penurunan ekonomi sehingga harus pindah ke malang. Di malang klien dan keluarga
mengontrak rumah. Pada saat kelas 1 SD klien pernah dibully dan dianiaya fisik oleh
temannya. Karena klien sering dibully oleh teman kelas, klien kemudian dipindahkan
sekolah di Madiun dekat dengan rumah neneknya. Pada saat sekolah di Madiun klien
kembali merasakan kejadian yang sama di bully atau diejek oleh teman sekelas. Setelah itu
klien dipindahkan lagi ke Malang pada saat kelas 3 SD. Keluarga mengatakan awal
munculnya halusinasi pada saat klien kelas 6 SD, klien sering melamun, mendengar suara”
ejekan, dan bicara melantur. Keluarga klien mengatakan klien pernah MRS di rumah sakit
Dr.Soetomo Surabaya karena halusinasinya. Keluarga mengatakan 3 tahun ini halusinasi
sering muncul, halusinasi bahwa klien mendengar suara” ejekan. Tetapi klien bisa
mengatasinya dengan mendengarkan musik dengan headset dan terkadang melakukan
aktivitas.
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
Penjelasan :
Keluarga mengatakan klien rutin untuk minum obat tetapi halusinasinya terkadang sering
kambuh dan klien masih sering teriak-teriak dan berkata kasar. Jika halusinasi muncul,
keluarga hanya meminta klien untuk menghiraukannya saja.
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya tidak
Bila ya jelaskan:

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Jenis Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia
1. Aniaya fisik - - √ 7 th - -
2. Aniaya seksual - - - - - -
3. Penolakan √ 8 th - - - -
4. Kekerasan - - - - -
dalam keluarga
5. Tindakan - - - - - -
 kriminal

Jelaskan : Keluarga mengatakan pada saat kelas 1 SD atau umur 7 tahun, klien
pernah dibully dan diejek oleh teman-temannya. Klien juga pernah
mengalami penganiayaan fisik oleh teman-temannya dengan cara ditendang.
Karena kejadian itu, klien lebih suka menyendiri dan tidak memiliki teman.
Klien lebih sering melamun. Keluarga juga mengatakan bahwa klien merasa
malu jika memiliki kakak yang gangguan jiwa. Klien melarang oangtua untuk
mengajak kakak klien pergi bersama dengannya.
Masalah keperawatan : Risiko sindrome pascatrauma (risk factor: persepsi peristiwa
traumatik, Domain 9. Koping/ toleransi stres, Kelas 1. Respons pasca-trauma)
4. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami kejadian pembullyan dan mengalami
aniaya fisik oleh teman sebayanya pada saat duduk dikelas 1 SD. Klien juga tidak
mempunyai teman dekat karena klien selalu berada dirumah dan harus mendapatkan
pelajaran tambahan dirumah (kursus). Keluarga klien sempat mengalami penurunan
ekonomi pada tahun 2006 dan kemudian klien keluarga pindah ke Malang. Di malang, klien
menjadi bahan bully dan akhirnya dipindahkan sekolah ke Madiun da tinggal bersama
neneknya. Setelah kelas 6 SD, klien dibawa lagi ke malang lagi. Pada saat itu, klien
sebenarnya tidak mau berpisah dengan neneknya. Di Malang, karena dirasa tempat
sekolah yang baru klien mengalami penurunan nilai maka keluarga memindahkan sekolah
klien lagi. Hingga akhirnya klien mengalami halusinasi dan kemudian klien lulus dengan
kebijakan/dispensasi. Klien mendapat ijazah dengan mengejar paket.
5. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-
lain:__________________
Penjelasan :
Klien cenderung menyendiri dan tidak pernah keluar rumah. Saat pengkajian, klien
cenderung diam dan hanya menjawab dengan jawaban singkat.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
perawatan
kakak kandung mendengar suara-suara dirawat di RS Dr. Soetomo,
aneh rutin kontrol
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
 tidak sesuai biasanya
penggunaan pakaian sesuai
Jelaskan :
- Fisik : Rambut Klien bewarna hitam, bersih dan rapi. Kepala berbentuk simetris. Leher
berbentuk simetris, telinga bentuk normal, hidung bentuk normal terlihat bersih dan tidak
ada serumen Kuku terlihat tidak panjang, kuku bersih menggunakan kutek pada kuku dan
terdapat aksesoris gelang di pergelangan tangan. Gigi terlihat bersih serta bibir terlihat
lembab. Klien dapat berjalan dengan baik.
- Pakaian : Saat ditanya klien mengatakan sudah mandi. Baju yang dipakai klien tampak
rapi. Klien mengenakan aksesoris bando pada rambutnya dan gelang ditangan kirinya.
Klien tampak selalu menggunakan tas setiap hari.
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran : GCS 456
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma
Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur
hipnosa disosiasi:
sebutkan____________________________________
Jelaskan :
Secara kuantitatif: Kesadaran klien compos mentis dengan GCS 456
Secara kualitatif: kesadaran klien secara kwalitatif berubah, dibuktikan dengan:
a. Relasi : Klien dapat melakukan hubungan dengan orang lain, namun saat interaksi
kontak mata klien kurang, klien tidak terlalu memperhatikan lawan bicara, pasien
terkadang nyambung ketika di ajak berbicara oleh lawan bicara , pasien kooperatif saat
diajak berbicara. Pembicaraan klien dapat terkontrol dengan baik, tetapi saat diberikan
pertanyaan dan diajak bicara klien diam sejenak dan terkadang mengalihkan
pembicaraan (blocking)
b. Limitasi : Saat berkomunikasi, pklien dengan posisi duduk dengan tatapan mata tajam
namun terkadang kontak mata kurang dan serig menunduk.
c. Penilaian realita : Terkadang pembicaraan pasien tidak masuk akal dan sulit dipahami.
Klien megatakan medengar suara-suara dan melihat gambar-gambar.
Masalah Keperawatan :
- Gangguan Proses Pikir
- Konfusi Kronik (related to: gangguan psikotik, Domain 5. Persepsi/kognisi, Kelas
4. Kognisi)
- Isolasi Sosial (related faktor: perubahan status mental, Domain 12. Kenyamanan,
Kelas 1. Kenyamanan fisik)
3. Orientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :
Pada tanggal 20 februari 2019 didapatkan data: klien dapat menyebutkan nama klien
secara lengkap dan baik. Klien juga mengatakan saat ini berada di rumah sakit berada di
ruang 23 E. Klien dapat menyebutkan waktu pagi. Klien mengetahui kenapa dibawa kesini.
P:”Selamat pagi mbak, saya nindi perawat yang akan merawat mbak nisa hari ini mulai
pukul 07.00 hingga 14.00 ya mbak?
K :”ya”
P:”Menurut mbak nisa kita sekarang berada dimana ya mbak ?”
K:”Di rumah sakit”
P:”di ruang apa mbak?”
K:”23e”
P:”Bagus mbak, Menurut mbak sekarang ini pagi atau siang ?”
K:”Pagi mbak”
P:”Iya benar mbak. Nama saya tadi siapa mbak?”
K:”mbak nindi”
P:”iya benar mbak nisa bagus”
Masalah keperawatan :Tidak terdapat masalah keperawatan yang muncul
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2
Jelaskan : klien tampak diam dan jarang melakukan pergerakan saat berinteraksi
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang muncul
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apatimarah depresif/ sedih cemas:
ringan sedang berat panik
Jelaskan :
Saat klien menjawab pertanyaan dari perawat, selalu dengan emosi yang cepat berubah.
Contohnya : ketika ditanya hal apa yang menyebabkan klien masuk RS pertama kali, klien
menjawab dengan wajah yang datar kemudian murung. Kemudian klien juga sesekali
 tersenyum ketika ada stimulus berupa kata pujian. Dan pada saat ditengah diskusi fokus
mata klien tidak pada lawan bicara setelah diberikan rangsangan kuat fokus mata klien akan
kembali ke lawan bicara
Masalah keperawatan : Kontrol emosi labil (related to gangguan psikiatrik, Domain 5.
Persepsi/kognisi, Kelas 4. Kognisi)
6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan...................
Jelaskan :Klien mengatakan mendengar suara ancaman dan gambar-gambar. Frekuensi
halusinasi muncul adalah ketika klien sedang sendirian dan tidak melakukan apapun. Yang
dilakukan klien ketika halusinasi muncul adalah tidak menghiraukannya dan terkadang
menceritakan pada ibu.
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran dan penglihatan
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2
sebutkan.
Jelaskan :klien dapat berbicara dengan baik dan sesuai dengan dengan apa yag
ditanyakan, namun tiba-tiba berhenti tanpa ada faktor lain.
Masalah keperawatan :
- Hambatan komunikasi verbal (related to: gangguan persepsi, gangguan psikotik,
harga diri rendah/ Domain 5. Persepsi/kognisi, Kelas 5. Komunikasi)
- Gangguan proses pikir
b. Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolasi sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
Miskin Ide
waham:
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa
 Jelaskan : Klien memiliki curiga terhadap orang lain dan keluarga terhadap barang yang
dimiliki. Klien tidak mengijinkan siapapun untuk menyentuh tas dan hp yang sering dibawa
oleh klien. Klien juga memberikan gembok pada tasnya. Keluarga mengatakan saat
dirumah klien mengunci kamar dan keluarga tidak boleh masuk ke kamar klien. Klien lebih
sering meyendiri. Saat interaksi, klien hanya menjawab pertanyaan dengan jawaban yang
singkat
Masalah keperawatan :
- Gangguan proses pikir: waham curiga
- Isolasi Sosial (related faktor: perubahan status mental, Domain 12. Kenyamanan,
Kelas 1. Kenyamanan fisik)
c. Bentuk Pikir
realistik Non realistik
autistik dereistik
Jelaskan : Bentuk pikir klien adalah autistik karena klien tampak cemberut sendiri tanpa ada
stimulus dari luar. Saat ditanya klien mengatakan bahwa sedang mendengar suara-suara.
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran dan penglihatan
8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan : Saat ditanya tanggal lahir klien, usia, nama ibu dan keluarga, nama mahasiswa
yang pernah merawatnya 2 bulan lalu, klien menjawab dengan benar. Serta saat ditanya apakah
masih ingat nama mahasiswa yang merawatnya minggu lalu menjawab dengan benar.
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih tidak mampu berhitung sederhana
tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan : terkadang ketika memberikan pertanyaan kepada klien harus diulangi 2-3x baru klien
mau menjawab.
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : klien mampu mengambil keputusan secara sendiri tanpa ada arahan dari
perawat. Misalnya saat ditanya ingin bermain dan bercerita dimana, klien mampu
menjawab dengan cepat di ruang rehabilitasi.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang muncul
11. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien tahu bahwa dirinya sakit dan harus meminum obat
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
12. Interaksi selama Wawancara
bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan : Saat berinteraksi dengan klien, kontak mata klien kurang. Klien sering menunduk
dan saat sedang berbicara pasien tiba-tiba berhenti tanpa adanya alasan (blocking). Klien
menjawab pertanyaan yang diberikan dengan singkat.
Masalah keperawatan:
Isolasi Sosial (related faktor: perubahan status mental, Domain 12. Kenyamanan, Kelas 1.
Kenyamanan fisik)

VI. FISIK
1. Keadaan umum :
Klien dapat berjalan dengan baik dan kesadaran penuh
Tanda vital: TD: 110/80 mmHg N:80 x/menit S: 36,5°C
RR:20 x/menit
2. Ukur: TB: 155 BB:55 Kg turun naik
3. Keluhan fisik: tidak ada keluhan
4. Pemeriksaan fisik :
A Kulit
Warna/Tekstur Sawo matang dan kulit kaki dan tangan kering
Suhu/Turgor/Edema 36,5 ° C, turgor kulit baik, edema (-)
B Struktur Asesoris
Warna/ Hitam /bersih/ pertumbuhan merata
Kebersihan/Distribusi
Tekstur/kualitas rambut Tebal, halus dan berambut panjang
Warna/tekstur/elastisitas/hy Warna kuku diberi kutek berwarna merah/ keras /
giene kuku bersih
C Kelenjar Limfe
Submaksila Tidak ada inflamasi/ hipersalivasi
Cervikal Tidak ada pembengakakan/pembesaran
Aksila Tidak ada pembengkakan/pembesaran
Inguinal Tidak ada benjolan
D Kepala
Bentuk/Kesimetrisan Bentuk bulat lonjong, simetris,
Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala baik
Kulit kepala Bersih
E Leher
Bentuk Normal.
Trakea/Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Arteri karotis Teraba jelas, denyut arteri karotis teraba kuat
F Mata
Letak/Kesimetrisan Mata kanan dan kiri posisi simetris/ sejajar.
Letak, gerakan, warna Simetris kanan dan kiri, Klien menutup mata, kelopak
kelopak mata mata normal,
Konjungtiva/sklera Konjungtiva berwarna merah muda
Kornea/Iris Kornea jernih
Pupil Isokor
G Telinga
 Kebersihan/Kotoran/Bau Sedikit kotor
Letak pinna -
Kanal -
Pendengaran Baik
H Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak jadi pembesaran.
Anterior Vestibula -
I Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir Warna bibir merah muda kehitaman, mukosa bibir
lembab
Membran mukosa/gusi Membrane mukosa kering, gusi berwarna merah muda.
Lidah Lidah berwarna merah muda.
J Dada
Ukuran/bentuk/kesimetrisan simetris kanan dan kiri/ pengembangan dada optimal.
/gerakan perkembangan
payudara
K Paru-paru
Jumlah/Irama/Kedalaman/K RR 20x/menit, irama regular, kedalaman dan kualitas
ualitas/ Karakteristik normal.
Vokal Vremitus Tidak dapat dikaji
Perkusi area paru Tidak dapat terkaji
Auskultasi : Intensitas, pola, Suara nafas vasikuler, tidak terdapat suara nafas
kualitas, durasi suara nafas tambahan wheezing (-), ronkhi (-)
L Jantung
Inspeksi : ukuran dan Tidak tampak adanya benjolan, dan lesi.
kesimetrisan dada, apikal
impuls
Palpasi : apikal impuls, Capilarry refill kembali 2detik pada bagian ujung jari
capilarry refill pada dahi tangan
atau ujung jari tangan/kaki
Auskultasi suara jantung : -
kualitas, intensitas,
kecepatan dan irama
M Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, teraba lunak, tonus otot kuat, tidak
bentuk/ukuran/tonus terdapat lesi.
N Genetalia Tidak terkaji
O Anus Tidak terkaji
Inspeksi kerapatan/ kulit Tidak terkaji
anus/ lipatan bokong
Reflek anus Tidak terkaji
P Punggung
Inspeksi lengkungan Tidak terkaji
&kesimetrisan tulang
belakang
Pergerakan tulang belakang Tidak terkaji
Q Ekstremitas
Inspeksi kesimetrisan/ Ektremitas simetris. Jumlah jari-jari kanan dan kiri
ukuran/ suhu/ warna/ lengkap. Akral hangat. CRT<2 detik
ketegangan/ pergerakan
ekstremitas bawah
Inspeksi posisi kaki Posisi kaki lurus
Reflek plantar Tidak terkaji
Tonus otot, kekuatan Tidak terkaji
Lengan/ Tungkai/ Tangan/
Kaki
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : tidak terkaji
b. Identitas : klien mengatakan bahwa dirinya adalah perempuan dan namanya adalah
nisa usia 20 tahun
c. Peran : klien mengatakan bahwa dirinya berperan sebagai seorang anak
d. Ideal diri : ingin bekerja dan cepat sembuh
e. Harga diri : tidak terkaji
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang muncul

2. Genogram
Klien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak laki-lakinya. Klien adalah anak kedua dari
pasangan suami istri. Di dalam keluarga klien, terdapat riwayat gangguan jiwa yang
serupa dengan Nn. N yaitu kakak kandungnya. Kakaknya saat ini berusia 25 tahun. Kakak
klien juga mengalami gangguan jiwa pada usia 11 tahun (kelas 6 SD).
Dalam keluarga klien, ayah klien merupakan kepala keluarga dan sebagai
pengambilan keputusan bersama dengan ibu klien setiap masalah yang ada pada
keluarga klien. Dalam pengambilan keputusan, ayah klien mendiskusikannya dengan ibu
klien. Orangtua klien membesarkan kedua anaknya dengan pola asuh otoriter. Ibu klien
adalah seorang ibu rumah tangga yang harus mengurus 2 anak dengan gangguan jiwa.
Ibu klien mengatakan sewaktu kedua anaknya masih sekolah, ia selalu memberikan jam
pelajaran tambahan kepada kedua anaknya (kursus). Ibu klien juga selalu memfollow up
bagaimana perkembangan kedua anaknya selama sekolah. Ibu klien selalu mendampingi
kedua anaknya saat belajar, bahkan juga memberikan tes untuk menilai kemampuan
anaknya. Jika kemampuas atau prestasi anaknya menurun, maka ibu klien akan
mencarikan guru kursus baru atau pindah sekolah yang baru.

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
Klien mengatakan ketika dirumah, paling dekat dengan ibu. Selama di RS, ayah klien
belum pernah mengunjungi klien. Namun klien mengatakan jika terkadang ayahnya
menelepon.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
 Keluarga mengatakan klien tidak pernah keluar rumah dan klien tidak mempunyai
aktivitas kelompok diluar rumah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien ada hambatan dengan hubungan dengan oang lain. Keluarga mengatakan klien
tidak mempunyai teman dekat karena sering diejek. Klien tidak pernah berinteraksi
dengan tentangga atau orang disekitar
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial (related faktor: perubahan status mental, Domain 12.
Kenyamanan, Kelas 1. Kenyamanan fisik)
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan saat ini memiliki 2 agama. Menurut klien, saat ini di KTP agamanya
adalah islam, namun dalam hatinya klien lebih menginginkan agama kristen.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang berbeda agama. Keluarga
mengatakan tidak ada konflik dalam budaya. Namun saat klien dibawa ke alternatif
dimana yang mengobati adalah pastur, maka klien merasa ingin menganut agama
kristen.
Kegiatan ibadah
- Saat di rumah : klien tidak pernah melakukan sholat atau ibadah ngaji karena klien
mengatakan memiliki agama kristen dan islam
- Saat di rumah sakit : Klien tidak pernah sholat dan melakukan kegiatan ibadah
lainnya
Masalah keperawatan: hambatan religius (related to: strategi koping tidak efektif /
Domain 10. Prinsip hidup, Kelas 3. Keselarasan nilai, keyakinan, tindakan)

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
 Saat di rumah
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 Saat di rumah sakit
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK
 Saat di rumah
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 Saat di rumah sakit
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
 Saat di rumah
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 Saat di rumah sakit
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 4. Berpakaian/berhias
 Saat di rumah
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 Saat di rumah sakit
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

 Saat di rumah
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total.
 Saat sakit di rumah sakit
Tidur siang lama : kurang lebih 3 jam
Tidur malam lama : 8 jam
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : tidak ada kegiatan khusus

6. Penggunaan obat
 Saat di rumah
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total.
 Saat sakit di rumah sakit
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Saat di rumah
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
Saat sakit di rumah sakit
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan yang muncul

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya : ..menyendiri di kamar
Masalah keperawatan :isolasi sosial
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien tidak pernah berinteraksi dengan kelompok maupun area lingkungan rumah
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :
Keluarga klien mengatakan klien tidak mampu berinteraksi dengan orang disekitar rumah
karena klien lebih sering berada didalam kamar dan mengunci pintu kamarnya.
Masalah dengan pendidikan, uraikan :
Pendidikan terakhir klien adalah SMA dengan mengejar paket C. Keluarga mengatakan
klien tertinggal banyak dalam hal pendidikan dengan teman-temannya. Keluarga selalu
memberikan kursus dirumah untuk mengejar ketertinggalan klien. Klien juga pernah sekolah
di SLB karena keluarga merasa cemas jika klien merasa minder jika merasa tertinggal
dengan teman-temannya, namun hanya selama 1 tahun. Klien sering berpindah-pindah
tempat sekolah.
Masalah dengan pekerjaan, uraikan :
Klien belum memiliki pekerjaan
Masalah dengan perumahan, uraikan :
Rumah yang ditempati saat ini adalah rumah orangtua sendiri. Klien sering berpindah
tempat tinggal.
Masalah dengan ekonomi, uraikan :
Keluarga klien pernah mengalami penurunan ekonomi
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :
Setiap sakit atau gangguan jiwa klien kambuh, klien dibawa ke rumah sakit
Masalah lainnya, uraikan : -
Masalah keperawatan :
- Isolasi Sosial (related to: perubahan status mental, Domain 12. Kenyamanan, Kelas 1.
Kenyamanan fisik)
- Hambatan interaksi sosial (related to: gangguan proses pikir, Domain 7. Hubungan
peran, Kelas 3. Performa peran)

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ________________________________________________________
Masalah keperawatan :Defisiensi pengetahuan (related to: kurang informasi & kurang
sumber pengetahuan / Domain 5. Persepsi/kognis, Kelas 4. Kognisi)

XII. ASPEK MEDIK

a. Diagnosa medis : Skizofrenia (F.20)
b Terapi medik :
Tanggal Terapi Dosis Sediaan
20 februari Abilify 1x 15 mg 5mg, 10mg,
2019 Indikasi : 15mg (tablet)
obat antipsikotik. cara kerja dari obat rute: peroral
abilify tablet yaitu mengubah tindakan
dari bahan kimia ke dalam otak. Fungsi
utama obat abilify tablet ini biasanya
digunakan dalam pengobatan
skizofrenia dan gangguan bipolar.
Kontraindikasi:
Penggunaan obat Ability sebaiknya tidak
boleh diberikan kepada pasien atau
orang dengan riwayat hipersensitif
terhadap Arpiprazole. Arpiprazole
merupakan agen dari antipsikotik,
jenisnya tidak seperti antipsikotik lain (
contoh clozapine, quetiapine,
ziprasidone dan risperridone) obat ini
bekerja sebagai antagonis reseptor D2,
Aripiprazole bertindak sebagai agonis
parsial D2.
Efek samping:
Biasanya efek samping yang terjadi
pada sebagian besar orang dewasa
yang hampir sering terjadi seperti
meningkatnya nafsu makan bagi
pengkonsumsi Abilify Tablet, sehingga
penambahan berat badan sulit dihindari,
efek samping lainnya yang terjadi
seperti rasa sakit kepala tegang, agitasi
atau gelisah yang berkepanjangan,
insomnia atau sulit tidur. Hal ini juga
berkaitan erat dengan rasa gelisah atau
kecemasan yang terjadi pada pasien,
rasa kantuk dan hidung tersumbat.
Clozapin 3 x 100 25mg, 100mg,
Indikasi: mg 300mg (tablet)
Pasien sikizofrenia yang tidak responsif rute: peroral
atau intoleransi dengan neuroleptik
klasik
Kontraindikasi:
Riwayat granulositopenia &
agranulositosis; gangguan fungsi
sumsum tulang, epilepsi tak terkontrol,
psikosis alkoholik & toksik lainnya,
intoksikasi obat, kondisi koma, kolaps
pada sirkulasi darah, depresi SSP,
gangguan fungsi hati berat, gagal ginjal,
atau gagal jantung.
Efek samping:
Granulositopenia, agranulositosis,
eosinofilia &/atau leukositosis. Lelah,
mengantuk, pusing, sakit kepala,
perubahan EEG; hipersalivasi, mulut
kering, penglihatan kabur, gangguan
berkeringat & gangguan pengaturan
suhu tubuh; takikardi, hipotensi postural,
hipertensi, kolaps, aritmia jantung,
perikarditis, miokarditis, kolaps sirkulasi,
depresi pernapasan atau henti napas;
mual, muntah, konstipasi, inkontinensia
atau retensi urin, priapismus, nefritis
interstisial akut, hipertermia jinak,
hiperglikemia, peningkatan BB.
 d. Pemeriksaan Penunjang : -
e. Hasil konsultasi : -

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan proses pikir : Waham curiga
2. Halusinasi pendengaran
3. Isolasi sosial
4. Hambatan interaksi sosial
5. Gangguan komunikasi verbal
6. Risiko sindrom pascatrauma
7. Hambatan religius
8. Kontrol emosi labil
9. Konfusi kronik
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS :
- Klien mengatakan curiga pada semua orang Gangguan proses
- Klien mengatakan dihina oleh tetangga piker : waham curiga
- Keluarga klien mengatakan klien sering mengatakan
bahwa tetangganya tidak baik
- Keluarga mengatakan jika klien tidak mengijinkan
siapapun untuk menyentuh tas dan hp yang sering
dibawa oleh klien. Klien juga memberikan gembok pada
tasnya.
- Keluarga mengatakan saat dirumah klien mengunci
kamar dan keluarga tidak boleh masuk ke kamar klien.
DO :
- Kontak mata kurang
- Wajah klien tampak datar
- Klien tampak selalu membawa tasnya kemanapun pergi
dan tidak membiarkan siapapun menyentuhnya
- Klien tampak memasang gembok pada tasnya
- Arus pikir klien: blocking (berhenti secara tiba-tiba tanpa
ada stimulus dari luar)
- Isi pikir klien : waham curiga (klien tidak membiarkan
siapapun untuk menyentuh tasnya)
2. DS : Halusinasi:
- Klien mengatakan sering mendengar suara-suara aneh pendengaran dan
- Klien mengatakan melihat ada gambar gambar saat klien penglihatan
sedang diam dan duduk
- Klien mengatakan halusinasi sering muncul ketika klien
sedang sendirian
- Klien mengatakan saat halusinasi muncul klien tidak
menghiraukannya, namun terkadang juga menceritakan
pada keluarga
DO :
- Klien berbicara dengan jelas
- Afek klien: labil, klien tampak tiba-tiba cemberut, tiba-tiba
berkespresi datar
- Kontak mata kurang
- Wajah klien datar
3. DS : Isolasi sosial
- Keluarga mengatakan klien tidak pernah keluar rumah
- Klien cenderung diam dan suka melamun
DO:
- Kontak mata kurang saat berinteraksi
- Klien lebih sering menunduk
- Ekspresi klien datar
- Klien cenderung introvert
- Klien menjawab pertanyaan dengan singkat
 POHON MASALAH

Effect Halusinasi

Core Problem Gangguan proses pikir : waham curiga

Kekacauan neurotransmitter

Isolasi sosial

Harga diri rendah (kronis)

Mekanisme koping tidak efektif

Etiology

Faktor Predisposisi: >6bulan Faktor Presipitasi: <6bulan

- Klien pernah dibully dan mendapat aniaya
fisik oleh temannya pada saatkelas 1 SD
- Klien riwayat halusinasi kelas 6 SD
- Riwayat mengalami MRS (Klien pernah
dirawat 3 bulan di Rs dr. Soetomo surabaya
karena gangguan jiwa pada sat klien kelas 6
SD)
- Keluarga pernah mengalami penurunan
ekonomi
- Klien sering berpindah-pindah sekolah
- Riwayat keluarga: kakak mengalami gangguan
jiwa kelas 6SD
- Klien pernah MRS bulan desember 2018
dan januari 2019 dengan halusinasi
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien
selalu berada di dalam rumah dan tidak
pernah keluar. Keluarga melarang klien
keluar rumah karena takut jika tetangga
nanti mengatakan hal-hal negatif.
- Klien tidak memiliki teman dan selalu
menyendiri
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 23 Empati
Nama pasien : Nn. N
No. Register : 10657XXX

Tanggal Tanggal
No. Diagnosa keperawatan Tanda tangan
muncul teratasi

20 februari Gangguan proses pikir :

1
2019 waham curiga

20 februari
2 Halusinasi
2019

20 februari
3 Isolasi sosial
2019
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR
KE-1

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Klien tampak tenang dan diam. Klien tampak selalu membawa tasnya kemanapun
ia pergi. Pandangan klien tajam pada setiap orang yang belum dikenal.
2. Diagnosa Keperawatan
 Gangguan Proses Pikir
3. Tujuan Khusus.
TUK 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
TUK 2. Klien dapat menyebutkan kebutuhan yang belum terpenuhi
5. Tindakan keperawatan
1) Bina hubungan saling percaya
- BHSP
- Jangan membantah dan mendukung keyakinan klien
- Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi
- Observasi apakah pikiran klien mengganggu aktivitas sehari-hari
2) Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang belum terpenuhi
- Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis
- Diskusikan dengan klien tentang kebutuhan yang belum terpenuhi
- Jika klien bicara tentang pikirannya, dengarkan sampai kebutuhan pikiran tidak
ada
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1. ORIENTASI.
a. Salam terapeutik.
"Selamat pagi mbak"
b. Evaluasi / validasi.
"Bagaimana perasaanya pada pagi hari ini? Masih ingat kenapa mbak dibawa
kesini?"
c. Kontrak.
Topik : "Bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang hal-hal yang mbak
alami selama ini, atau apapun tentang kebutuhan mbak yang belum
terpenuhi?
Waktu : "Mau berapa lama ? Bagaimana kalau 15 menit saja ?"
Tempat : "Mau dimana kita bercakap-cakap? Bagaimana kalau disini saja?"

2. KERJA ( Langkah-langkah tindakan keperawatan )

 Perkenalkan saya mahasiswa UB Malang, saya Titis saya disini selama 1
minggu, mulai hari senin kemarin, saya disini ingin membantu mbak
memecahkan masalah yang mbak hadapi.
 Apa yang biasa mbak lakukan di rumah ?
 Coba mbak ceritakan tentang kehidupan mbak selama ini, dari kecil hingga
sekarang? Apapun yang mbak alami?
3. TERMINASI.
a. Evaluasi Subyektif:
 "Bagaimana perasaan mbak setelah kita bercakap-cakap ?"
 "Bagaimana sudah tau nama saya kan? Masih ingat?
b. Evaluasi Obyektif:
 "Coba sebutkan nama saya?"
 "Apa saja yang harus mbak lakukan dari bangun tidur pagi tadi ?"
c. Tindak lanjut klien.
"Baiklah mbak, saya kira hari ini cukup terlebih dahulu, besok ketemu saya lagi,
ingat nama saya ya"
d. Kontrak yang akan datang.
Topik : "Baiklah mbak saya kira hari ini cukup. Bagaimana kalau kita bercakap-
cakap lagi tentang kemampuan yang mbak miliki ?
Waktu : "Bagaimana kalau besok jam 11.00 pagi?"
Tempat : "Tempatnya mau dimana mbak? Bagaimana kalau di halaman depan?"

Evaluasi
1. Klien percaya dengan perawat, terbuka untuk ekspresi pikiran
2. Klien menyadari kaitan kebutuhan yg tidak terpenuhi dg keyakinannya (pikiran)
saat ini
3. Klien dapat melakukan upaya untuk mengontrol pikiran
4. Keluarga mendukung dan bersikap terapeutik terhadap klien
5. Klien menggunakan obat sesuai program
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR
KE-2

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien.
Klien bicara ngelantur tidak sesuai realita, klien mengatakan bahwa ia bisa semua
hal, tidak ada hal yang tidak dia bisa. Klien mengatakan bahwa dia mampu
mememuhi kebutuhannya sendiri dan dia yang menjadi tulang punggung keluarga.
Klien mengaku bisa bela diri dan kuat.
2. Diagnosa Keperawatan.
 Gangguan Proses Pikir
3. Tujuan Khusus.
TUK 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
TUK 2. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang dimiliki
6. Tindakan keperawatan
1) Bina hubungan saling percaya
- BHSP
- Jangan membantah dan mendukung keyakinan klien
- Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi
- Observasi apakah pikiran klien mengganggu aktivitas sehari-hari
2) Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
3) Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis
4) Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini
yang realistis
5) Jika klien bicara tentang pikirannya, dengarkan sampai kebutuhan pikiran tidak
ada
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1. ORIENTASI.
a. Salam terapeutik.
"Selamat pagi mbak"
b. Evaluasi / validasi.
"Bagaimana perasaanya pada pagi hari ini? Masih ingat sama saya?"
c. Kontrak.
Topik : "Sesuai kesepakatan kemarin, bagaimana kalau kita bercakap-cakap
tentang kemampuan yang mbak miliki?”
Waktu : "Mau berapa lama ? Bagaimana kalau 15 menit saja ?"
Tempat : "Mau dimana kita bercakap-cakap? Bagaimana kalau disini saja?"

2. KERJA ( Langkah-langkah tindakan keperawatan )

 Bagaimana mbak? Jadwal kegiatan yang kemarin sudah dilakukan?
 Coba mbak ceritakan tentang kegiatan yang mbak lakukan dari pagi sampai
sekarang.
 Mbak biasanya suka atau hobinya ngapain kalau dirumah?
 Kita masukkan di jadwal harian mbak ya? Nanti dilakukan juga ya mbak?

3. TERMINASI.
c. Evaluasi Subyektif:
 "Bagaimana perasaan mbak setelah kita bercakap-cakap ?"
 "Bagaimana sudah tau nama saya kan? Masih ingat?
c. Evaluasi Obyektif:
 "Coba sebutkan nama saya?"
 "Apa saja yang harus mbak lakukan dari bangun tidur pagi tadi?"
c. Tindak lanjut klien.
"Baiklah mbak, saya kira hari ini cukup terlebih dahulu, besok ketemu saya lagi,
ingat nama saya ya"

d. Kontrak yang akan datang.

Topik : "Baiklah mbak saya kira hari ini cukup. Bagaimana kalau kita bercakap-
cakap lagi tentang obat-obat yang mbak minum ?
Waktu : "Bagaimana kalau besok jam 11.00 pagi?"
Tempat : "Tempatnya mau dimana mbak? Bagaimana kalau di halaman depan?"

Evaluasi
1. Klien percaya dengan perawat, terbuka untuk ekspresi pikiran
2. Klien menyadari kaitan kebutuhan yg tidak terpenuhi dg keyakinannya (pikiran)
saat ini
3. Klien dapat melakukan upaya untuk mengontrol pikiran
4. Keluarga mendukung dan bersikap terapeutik terhadap klien
5. Klien menggunakan obat sesuai program
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SP HARI KE-1

Nama Nn. N Ruangan : 23 E RM No. : 10657XXX

Tanggal &
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Jam
21/02/2019 SP 1 Gangguan proses pikir (Pasien) S:
10.30 1. Membina hubungan saling - Klien mengatakan “selamat siang”
percaya antara klien dan perawat kepada perawat
 Mengucapkan salam - Klien mengatakan perasaannya hari ini
terapeutik biasa
 Memperkenalkan diri - Klien mengatakan keluhan mendengar
 Menanyakan nama panggilan suara-suara aneh muncul yang berisi
klien ejekan
 Menjelaskan tujuan - Klien bersedia untuk diajak diskusi
pertemuan dengan perawat
 Membut kontrak waktu, - Klien mengatakan dengan benar nama
tempat, dan topik perawat yang sedang berdiskusinya
2. Membantu orientasi realitas pada dengannya
klien: orang, tempat dan waktu - Klien mengatakan bahwa saat ini
3. Mendiskusikan kebutuhan pasien adalah siang hari
yang tidak terpenuhi - Klien mengatakan bahwa dirinya
4. Membantu pasien dalam sedang berada di RS di ruang 23 E
pemenuhan kebutuhan aktifitas - Klien mengatakan kegiatan yang ingin
yang realistis/dipilih dilakukan adalah menggambar,
5. Memasukkan pada jadwal kegiatan mewarna, mendengarkan musik
harian klien - Klien mengatakan senang telah
berbincang-bincang dengan orang
disekitar ruang dan perawat
- Klien mengatakan akan mengikuti
jadwal kegiatan yang sudah dibuat
bersama
O:
- Klien tampak tenang
- Klien duduk tenang dan kooperatif saat
diajak interaksi
- Klien tampak tersenyum saat diajak
berinteraksi dan berdiskusi dengan
perawat
- Kontak mata terkadang tidak fokus
pada lawan bicara
- Ekspresi wajah tampak senang
- Arus pikir: koheren, blocking
- Isi pikir pikir: isolasi sosial, waham
curiga
- Bentuk pikir: non realistik
- Klien dapat membina hubungan saling
percaya dengan perawat
- Klien dapat menyebutkan kembali
nama perawat
- Klien dapat menyebutkan tempat saat
ini di RSSA R.23E
- Klien dapat menyebutkan waktu saat
 ini adalah siang
- Klien mampu menyebutkan kebutuhan
yang tidak terpenuhi selama di Rumah
Sakit
- klien mampu memilih kebutuhan yang
akan dilakukan saat ini
- Klien mampu bekerja sama untuk
menjadwalkan kegiatan harian yang
akan dilakukan
A:
- Gangguan proses pikir
- Halusinasi pendengaran dan
penglihatan
- Isolasi sosial
P:
Pasien:
- Menganjurkan untuk melakukan
aktivitas untuk mengisi waktu luang
setiap harinya
Perawat :
- Evaluasi SP1 pada kebutuhan yang
tidak terpenuhi
- Tindak lanjut untuk SP 2 pada klien
yaitu mendiskusikan kemampuan yang
dimiliki
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SP HARI KE-1

Nama Nn. N Ruangan : 23 E RM No. : 10657XXX

Tanggal &
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Jam
21/02/2019 SP 1 Gangguan Proses Pikir (Keluarga) S:
10.45 1. Pasien dapat membina hubungan - Keluarga menjawab “selamat siang”
saling percaya ke perawat
 Mengucapkan salam terapeutik - Keluarga mengatakan perasaannya
 Memperkenalkan diri hari ini
 Menanyakan nama - Keluarga mengatakan tidak ada
 Menjelaskan tujuan pertemuan keluhan dalam merawat pasien
 Membut kontrak waktu, tempat, ketika di RS
dan topik - Keluarga bersedia untuk diajak
2. Berdiskusi masalah yang dirasakan diskusi dengan perawat
dalam merawat pasien - Keluarga mengatakan memahami
3. Menjelaskan pengertian, tanda dan dalam merawat pasien
gejala gangguan proses pikir, dan - Keluarga mengatakan lebih
jenis gangguan proses pikir yang memahami apa itu gangguan
dialami pasien, serta proses proses pikir
terjadinya. O:
4. Memberikan pemahaman dalam - Keluarga tampak senang setelah
merawat pasien dengan gangguan berdiskusi dengan perawat
proses pikir: tidak disangkal, tidak - Kontak mata fokus pada lawan
diikuti/diterima (netral) bicara
5. Melatih cara mengetahui kebutuhan - keluarga lebih memahami cara
pasien dan mengetahui kemampuan merawat pasien
pasien - Keluarga mampu memilih cara
6. Menganjurkan pihak keluarga dalam dalam merawat pasien
membantu pasien sesuai jadwal dan - Keluarga mampu mengetahui
memberi pujian kebutuhan dan kemampuan pasien
- keluarga tampak senang dan
antusias ketika berdiskusi dengan
perawat
A:
- gangguan proses pikir (pasien)
- halusinasi (pasien)
- kesiapan peningkatan pengetahuan
(keluarga)
P:
Keluarga:
- menganjurkan untuk selalu merawat,
mengawasi dan membantu klien
melakukan kegiatan sehari-hari
untuk mengisi waktu luang
Perawat :
- evaluasi SP1 dan tindak lanjut untuk
SP 2 yaitu melatih memenuhi
kebutuhan dan kemampuan klien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SP Hari ke-2

Nama Nn. N Ruangan : 23 E RM No. : 10657XXX

Tanggal & IMPLEMENTASI

EVALUASI
Jam KEPERAWATAN
22/02/2019 SP 2 Gangguan proses pikir S:
10.30 (Pasien) - Klien mengatakan “selamat sore” kepada
1. Mengevaluasi kegiatan perawat
pemenuhan kebutuhan - Klien mengatakan ingat dengan perawat dan
pasien dan berikan pujian menyebutkan nama perawat adalah titis
2. Mendiskusikan kemampuan - Klien mengatakan sudah mengisi jadwal
yang dimiliki kegiatan yang telah dibuat
3. Melatih kemampuan yang - Klien mengatakan tidak senam karena tidak
dipilih dan berikan pujian ada
4. Memasukkan pada jadwal - Klien mengatakan bersedia berbincang-
pemenuhan dan kegiatan bincang selama 15 menit di ruangan pasien
yang telah dilatih tentang kemampuan yang dimiliki pasien
- Klien mengatakan suka mendengarkan
musik
- Klien mengatakan perasaannya hari ini
senang
- Klien mengatakan tidurnya nyenyak
O:
- Klien tampak tenang dan kooperatif
- Klien mau menanggapi saat diajak berbicara
- Ekspresi klien terlihat datar tanpa senyum
- Klien tersenyum saat diberikan pujian
- Klien mampu mengingat dan menyebutkan
nama perawat
- Klien mampu menyebutkan kegiatan yang
sesuai dengan kemampuannya yaitu
mewarnai dan menggambar
- Klien mampu mengungkapkan perasaanya
yang dirasakan saat ini dan mengatakan
bersedia untuk berbincang-bincang sesuai
kesepakatan kemarin tentang kemampuan
yang dimiliki
- Klien kooperatif saat diajak berbicara
- Klien jika diajak berbicara terkadang tidak
ada kontak mata
- Klien menunjukkan minat dan perhatian
terhadap perawat untuk berinteraksi
- Klien mau dan mampu berjabat tangan
dengan perawat
- Klien mau menggambar dan mewarnai, tapi
besok pagi
- Klien mampu mencentang jadwal kegiatan
yang sudah dilakukan
- Klien mampu mengingat bahwa pada jadwal
kegiatan ditambahkan menggambar dan
mewarnai
A:
- Gangguan proses pikir
- Halusinasi
P:
Pasien
- Anjurkan klien untuk menggambar dan
mewarnai agar tidak bosan di rumah sakit
- Melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal
kegiatan yang telah disepakati bersama
Perawat
- Mengobservasi dan evaluasi cara pasien
melatih kemampuan menggambar dan
mewarnai di rumah sakit
- Mengevaluasi pengisian jadwal kegiatan
harian pasien tentang cara memenuhi
kebutuhanya
Melanjutkan SP 3 Gangguan Proses Pikir
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SP HARI KE-2

Nama Nn. N Ruangan : 23 E RM No. : 10657XXX

Tanggal & IMPLEMENTASI

EVALUASI
Jam KEPERAWATAN
22/02/2019 SP 2 Gangguan Proses S:
15.00 Pikir (Keluarga) - Keluarga menjawab “selamat sore” ke perawat
1. Evaluasi kegiatan - Keluarga mengatakan perasaannya hari ini
keluarga dalam - Keluarga mengatakan tidak ada keluhan dalam
membimbing pasien merawat pasien ketika di RS karena dibantu
memenuhi perawat-perawat
kebutuhannya dan - Keluarga bersedia untuk diajak diskusi dengan
memberikan pujian. perawat
2. Latih cara memenuhi - Keluarga mengatakan memahami dalam merawat
kebutuhan pasien. pasien
3. Latih cara melatih - Keluarga mengatakan sudah mengingatkan agar
kemampuan yang klien melakukan kegiatan yang sudah ada
dimiliki klien. dijadwal. Namun terkadang klien tidak mau
4. Anjurkan membantu menurut dan lebih mau menurut pada perawat.
pasien sesuai jadual - Keluarga mengatakan akan membantu untuk
dan memberi pujian. melatih kegiatan klien untuk menggambar dan
mewarnai
O:
- Keluarga tampak senang setelah berdiskusi
dengan perawat
- Kontak mata fokus pada lawan bicara
- keluarga lebih memahami cara merawat pasien
- Keluarga mampu memilih cara dalam merawat
pasien
- Keluarga mampu mengetahui kebutuhan dan
kemampuan klien
- Keluarga mampu melatih kemampuan yang dimiliki
klien
- keluarga tampak senang dan antusias ketika
berdiskusi dengan perawat
- Keluarga mampu merawat klien
A:
- Gangguan proses pikir (pasien)
- Halusinasi (pasien)
- Kesiapan meningkatan pengetahuan
P:
Keluarga:
- menganjurkan untuk selalu merawat, mengawasi
dan membantu klien melakukan kegiatan sehari-
hari untuk mengisi waktu luang
- menganjurkan untuk membantu melatih
kemampuan klien untuk mengisi waktu luang
Perawat :
- evaluasi SP2 dan tindak lanjut untuk SP 3 yaitu
obat yang diberikan pada klien dan cara
membimbingnya.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SP HARI KE-3

Nama Nn. N Ruangan : 23 E RM No. : 10657XXX

Tanggal & IMPLEMENTASI
EVALUASI
Jam KEPERAWATAN
23/02/2019 SP 3 TERMINASI Gangguan S:
06.30 proses pikir (Pasien) - Klien mengatakan “PAGI” kepada perawat
1. Mengevaluasi kegiatan - Klien mengatakan ingat dengan perawat dan
pemenuhan kebutuhan menyebutkan nama perawat adalah Titis
pasien dan berikan pujian - Klien mengatakan sudah mengisi jadwal
2. Menjelaskan tentang obat kegiatan yang telah dibuat
yang diminum (8 benar: - Klien mengatakan bersedia berbincang-
obat, pasien, dosis, rute, bincang selama 15 menit di ruangan klien
manfaat, frekuensi, tentang kemampuan yang dimiliki klien
kadaluarsa, dokumentasi) - Klien mengatakan saat rajutannya belum
3. Memberikan dan selesai, akan dilanjutkan lagi
mengajarkan cara mengisi - Klien mengatakan perasaannya hari ini
jadwal kegiatan di rumah senang
4. Mengevaluasi apakah - Klien mengatakan tidurnya nyenyak
gangguan proses pikir - Klien mengatakan paham mengenai obat-
masih terjadi obatan yang diminumnya saat ini
- Klien mengatakan obat yang dikonsumsi
saat ini adalah abilify yang diminum setiap
akan tidur malam hari dan clozapin yang
diminum pagi, sore dan malam.
- Klien mengatakan akan selalu minum obat di
rumah
- Klien mengatakan paham cara mengisi
jadwal kegiatan di rumah
- Klien mengatakan akan berpikiran positif
dan tidak lagi menyalahkan orang lain
- Klien mengatakan akan melakukan kegiatan
sesuai jadwal selama di rumah
-
O:
- Klien tampak tenang dan kooperatif
- Klien mau menanggapi saat diajak berbicara
- Ekspresi klien terlihat datar tanpa senyum
- Klien tersenyum saat diberikan pujian
- Klien mampu mengingat dan menyebutkan
nama perawat
- Klien mampu mengungkapkan perasaanya
yang dirasakan saat ini dan mengatakan
bersedia untuk berbincang-bincang sesuai
kesepakatan kemarin tentang obat-obatan
- Klien kooperatif saat diajak berbicara
- Klien jika diajak berbicara terkadang tidak
ada kontak mata
- Klien menunjukkan minat dan perhatian
terhadap perawat untuk berinteraksi
- Klien mau dan mampu berjabat tangan
dengan perawat
- Klien mampu mengisi/mencentang jadwal
kegiatan yang sudah dilakukan
- Klien mampu menyebutkan jenis obat yang
dikonsumsi saat ini, manfaat, dan kapan
harus meminumnya
A:
- Gangguan proses pikir
- Halusinasi
P:
Pasien
- Anjurkan klien untuk menggambar dan
mewarnai agar tidak bosan di rumah sakit
- Melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal
kegiatan yang telah disepakati bersama
Perawat
- Mengobservasi dan evaluasi cara pasien
melatih kemampuan menggambar dan
mewarnai di rumah sakit
- Mengevaluasi pengisian jadwal kegiatan
harian pasien tentang cara memenuhi
kebutuhanya
Menghentikan Interivensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SP HARI KE-3

Nama Nn. N Ruangan : 23 E RM No. : 10657XXX

Tanggal & IMPLEMENTASI
EVALUASI
Jam KEPERAWATAN
23/02/2019 SP 3 TERMINASI Gangguan S:
10.45 proses pikir (keluarga) - Keluarga menjawab salam perawat “selamat
SP 3 GPP TERMINASI sore”
(Keluarga) - Keluarga mengatakan nama perawat adalah
a) Mengevaluasi kegiatan Titis
keluarga dalam - Keluarga mengatakan kabarnya hari ini baik
membimbing memenuhi - Keluarga mengatakan terima kasih pada
kebutuhan pasien dan perawat karena sudah mau merawat pasien,
membimbing pasien mendengarkan, dan menemani
melaksanakan kegiatan - Keluarga bersedia untuk berbincang-bincang
yang telah dilatih. Beri dengan perawat 10-15 menit di ruangan
pujian. - Keluarga mengatakan masih ingat cara
b) Menjelaskan obat yang merawat pasien dengan gangguan proses
diminum oleh pasien dan pikir yaitu dengan obat dan kegiatan, dan
cara membimbingnya. dipuji
c) Menganjurkan membantu - Keluarga mengatakan paham dengan obat-
pasien sesuai jadwal dan obatan yang diberikan pada pasien
memberi pujian. - Keluarga mengatakan bersedia untuk
mencoba mempraktekkan dan terlibat
langsung dalam merawat pasien
O:
- Keadaan umum: tenang
- Kooperatif
- Fokus mata klien ke perawat
- Keluarga tampak antusias ketika diskusi dan
mempraktikkan merawat pasien dengan
perawat
- Keluarga memberikan feedback untuk
penjelasan perawat
- Keluarga tersenyum ketika berinteraksi
dengan perawat
- Keluarga mampu mengingat nama perawat
- Keluarga mampu menjelaskan kembali cara
merawat pasien dengan gangguan proses
pikir
- Keluarga mampu menjelaskan kembali
mengenai obat-obatan yang diterima pasien
- Keluarga tampak antusias
- Keluarga kooperatif
- Keluarga memperhatikan dengan baik apa
yang dijelaskan oleh perawat
- Kontak mata baik
- Keluarga mampu mendemonstrasikan
langsung cara merawat pasien dengan
gangguan proses pikir yaitu dengan cara
mengajak melakukan kegiatan yang
disenangi pasien (menulis dan
 menggambar) dan memberi pujian
- Keluarga mampu mendemonstrasikan
langsung cara memenuhi kebutuhan klien
terkait ADL (makan, mandi, mengingatkan
minum obat)
- Keluarga mampu membantu klien
mencentang jadwal kegiatan harian
A:
- Gangguan proses pikir
- Halusinasi

P:
Keluarga
- Menganjurkan keluarga untuk sabar
dalam merawat pasien dan membantu
memenuhi kebutuhan dengan
meningkatkan kemandirian pasien
- Menganjurkan keluarga agar tidak
membicarakan keburukan pasien di
depan pasien
- Kontrol di poli jiwa 3 hari setelah MRS
Perawat
- Hentikan intervensi ke klien
 ANALISA PROSES INTERAKSI
Nama Mahasiswa :
Titis Sukma P
Nama Klien :
Nn. N
Tanggal :
21 Februair 2019
Waktu :
10.30 – 11.00
Tempat :
Ruang 23 Empati
Interaksi ke :
I (fase orientasi, kerja, teminasi)
Lingkungan :
lingkungan tampak tenang dan sepi, terdapat meja, kursi, beriringan
Deskripsi klien :
klien tampak memakai pakaian yang sesuai dan tampak rapi, memakai bando, membawa tas berwarna pink
Tujuan komunikasi : 1) Klien dapat mengenal perawat
2) Klien dapat membina hubungan saling percaya dan mengungkapkan masalahnya
KOMUNIKASI NON ANALISA BERPUSAT PADA ANALISA BERPUSAT
KOMUNIKASI VERBAL RASIONAL
VERBAL PERAWAT PADA KLIEN
P: selamat siang mbak P: memandang K, tersenyum, P: ingin membuka percakapan K: tampak kebingungan Salam merupakan kalimat
mengangguk dengan klien dan berharap pembuka untuk memulai suatu
dengan sapaan sederhana P percakapan sehingga dapat
K: ekspresi wajah datar dan bisa diterima oleh K, P merasa terjalin rasa percaya
senyum sedikit senang ada tanggapan baik
dari K
K: Ya, masuk K: ekspresi wajah datar, P mempertahankan posisi K berespon positif dengan Respon pasien dapat
tampak tenang dengan sedikit terapeutik salam yang disampaikan oleh mengidentifikasi hubungan
tersenyum perawat saling percaya
P: memandang K, tersenyum
P: Oh ya, kenalkan nama saya P : Memandang K sambil Perawat mempertahankan K memberikan tanggapan Memperkenalkan diri dapat
Titis mahasiswa Keperawatan menjulurkan tangan ke K posisi terapeutik dan baik dan mau berjabat menciptakan rasa percaya klien
UB. K : Menjulurkan tangan ke P, memperkenalkan diri tangan terhadap perawat
tersenyum (berjabat tangan)
K : Ya K: menatap perawat\ Perawat mempertahankan Klien dapat merespon Memperkenalkan diri dapat
 P: tersenyum dan menatap
klien
P: Kalau boleh saya tahu nama P: menjabat tangan K dan
lengkap mbak siapa? Dan suka mendekatkan diri ke K
dipanggil apa? K: menatap mata P dan
berjabat tangan
K: menyebutkan nama sambil
sedikit senyum dengan wajah
datar
P: tetap sambil berjabat
tangan
K: nisa K: menyebutkan nama sambil
tersenyum
P: tetap sambil berjabat
tangan
P: menjabat tangan K dan
mendekatkan diri ke K
K: menatap mata P dan
berjabat tangan
P: Apakah mbak nisa tidak P: berbicara dengan jelas P memulai
keberatan kalau kita ngobrol- K: memperhatikan dengan dengan K
ngobrol tentang perasaan Ibu seksama
dan apa yang ibu pikirkan agar
kita lebih saling kenal? nggak
lama kok Bu, sekitar 10 – 15
menit.
K: Ya K: mengangguk kepala sambil
posisi terapeutik dan perawat dengan baik menciptakan rasa percaya klien
memperkenalkan diri terhadap perawat
P ingin tahu nama klien dan K tampak senang jika ada Mengenal nama klien akan
menjalin kedekatan dengan yang mengunjungi dan memudahkan interaksi
klien terlihat bingung
P merasa senang walaupun Nama panggilan merupakan
jawaban K jelas K mulai tertarik berkenalan nama akrab klien sehingga
dengan P menciptakan rasa senang akan
adanya pengakuan atas
namanya
P merasa senang walaupun K senang ada orang yang Nama panggilan merupakan
jawaban K jelas mengunjungi nama akrab klien sehingga
menciptakan rasa senang akan
adanya pengakuan atas
namanya
kontrak waktu Kontrak waktu perlu dilakukan
K menyetujui kontrak waktu agar waktu lebih efisien dan
yang diajukan tidak mengganggu istirahat klien
K menyetujui kontrak waktu Persetujuan kontrak waktu perlu
 menjawab dilakukan agar waktu lebih
P: tersenyum P memulai kontrak waktu efisien dan tidak mengganggu
dengan K istirahat klien
P: Bagaimana kabar mbak nisa? P: memandang K sambil P mulai mengkaji klien K sambil berpikir Mengidentifikasi perasaan dan
Kira-kira ada yang ibu tersenyum keluhan fisik klien
keluhkan? Boleh diceritakan K: tersenyum
pada saya apa yang mbak nisa
rasakan?
K: Baik, K: tersenyum P mulai menggali informasi K menjawab langsung Jawaban klien menjadi tolak
P: memperhatikan dengan dari K pertanyaan perawat dengan ukur evaluasi perawatan yang
seksama jelas diberikan
P: mbak nisa disini sama siapa? P: bertanya perlahan P mencoba mengenal lebih K memandang P Mengidentifikasi mengenal
K: melihat ke P jauh tentang K keluarga klien
K: sama mama K: melihat ke P P mencoba menggali lebih K terbuka dengan P Mengidentifikasi orientasi
P: memperhatikan respon dalam (orang) pada klien
klien
P: papa nggak ikut? P: memperhatikan P mencoba menggali lebih K diam memperhatikan Menggali kemampuan orientasi
K: mengubah posisi dalam pertanyaan P (orang) Mengenal keluarga klien
K: nggak ikut ,papa dirumah K: menjawab dengan jelas P mencoba mengenal keluarga K terbuka dengan P Mengidentifikasi orientasi
P: mendengarkan dengan K (orang) pada klien
serius
P: Menurut mbak nisa ini pagi P: memandang K sambil P mencoba mengkaji lebih jauh K terbuka dengan P Mengidentifikasi orientasi
atau siang? tersenyum permasalahan K (waktu) pada klien
K: menatap P
K: ya siang K: menjawab pertanyaan P mencoba mengkaji lebih jauh K terbuka dengan P Mengidentifikasi orientasi
perawat permasalahan K (waktu) pada klien
P: memperhatikan dengan
seksama
P: bagus mbak nisa, mbak tahu P: memandang K sambil P mengkaji lebih jauh K terbuka dengan P Pengkajian lebih dalam
ini dimana? Dan mengapa mbak tersenyum permasalahan K diperlukan untuk mengetahui
nisa sampai disini? K: menatap P permasalahan klien dan
menggali kemampuan orientasi
(tempat) klien
K: Tahu, ini di ruang 23. Saya K: menatap P P mengkaji lebih jauh K terbuka kepada perawat Penggalian orientasi tempat
disini karena mendengar suara- P: memperhatikan dengan permasalahan K pada klien
suara seksama Orientasi untuk membina
hubungan saling percaya
dengan klien
P: Oh, gitu mbak. Bagus mbak, P: memandang K P mengevaluasi hasil K berpikir dan tidak Memberikan pujian kepada klien
mbak nisa masih ingat dengan K: menatap P percakapan dengan K menjawab pertanyaan P untuk memberikan motivasi
kejadian kemarin dan mbak nisa kepada klien dan meningkatkan
mampu menjawab pertanyaan harga diri klien
saya dengan baik
K: (diam) K: tidak menatap P P mengevaluasi hasil K berpikir dan tidak
P: memperhatikan K percakapan dengan K menjawab pertanyaan P
P: mbak nisa seharian biasanya P: memandang K sambil P mencoba mengkaji lebih jauh K terbuka dengan P Pengkajian lebih dalam
ngapain aja bu kegiatannya? tersenyum permasalahan K diperlukan untuk mengetahui
K: menatap P permasalahan klien
K: jalan – jalan di ruangan, K: menjawab sambil sedikit P mencoba mengkaji lebih jauh K terbuka dengan P Pengkajian dilakukan untuk
dudul sambil main hp tersenyum permasalahan K mengetahui kegiatan yang
P: memperhatikan dengan dilakukan oleh pasien
seksama
P:mbak nisa sudah makan P: memandang K sambil P mengkaji lebih jauh K terbuka dengan P Pengkajian lebih dalam
belum? tersenyum permasalahan K diperlukan untuk mengetahui
K: menatap P permasalahan klien
K: Sudah K: menatap P sambil P mengkaji lebih jauh K terbuka dengan P Mengidentifikasi pola kebutuhan
tersenyum permasalahan K klien
P: memperhatikan dengan
 seksama
P: mbak nisa sudah mandi? P: memandang K sambil P mengkaji lebih jauh K terbuka dengan P Pengkajian lebih dalam
tersenyum permasalahan K diperlukan untuk mengetahui
K: menatap P permasalahan klien/
Mengidentifikasi pola kebutuhan
klien
K: Sudah K: menatap P sambil P mengkaji lebih jauh K terbuka dengan P Mengidentifikasi pola kebutuhan
tersenyum permasalahan K klien
P: memperhatikan dengan
seksama
P: mbak nisa kebutuhan yang P: memandang K sambil P mengkaji lebih jauh K terbuka dengan P Pengkajian dilakukan untuk
belum terpenuhi di rumah sakit tersenyum kebutuhan K mengetahui kebutuhan klien
ini apa aja mbak? K: menatap P yang belum terpenuhi
K: suka mendengarkan musik K: menatap P sambil P mengkaji kebutuhan K yang K terbuka dengan P Pengkajian dilakukan untuk
menggembungkan bibir belum terpenuhi mengetahui kebutuhan klien
P: memperhatikan dengan yang belum terpenuhi
seksama
P: dari bangun tidur sampai K: menatap P sambil P mengkaji kebutuhan K yang K terbuka dengan P Pengkajian dilakukan untuk
tidur apa saja kegiatan mbak menggelengkan kepala belum terpenuhi mengetahui kebutuhan klien
nisa? P: memperhatikan dengan yang belum terpenuhi
seksama
K: (klien tidak menjawab) K: menatap P dan tidak P mengkaji kebutuhan K yang K terbuka dengan P Pengkajian dilakukan untuk
menjawab belum terpenuhi mengetahui kebutuhan klien
P: memperhatikan dengan yang belum terpenuhi
seksama
‘P: Yasudah mbak nanti setelah P: memandang K sambil P memberikan saran terhadap K terbuka dengan P Memberikan saran serta
diskusi selesai, bagaimana kalau tersenyum K motivasi agar klien melakukan
kita membuat jadwal bersama K: menatap P kegiatan secara rutin
ya? Nanti dicentang-centang.
Kegiatan dari mbak nisa bangun
sampai tidur?
K: iya K: menatap P sambil P memberikan respon K terbuka dengan P Memberikan saran serta
tersenyum terhadap K motivasi agar klien melakukan
P: memperhatikan K kegiatan secara rutin
P: Harapannya nanti mbak nisa P: memandang K sambil P berharap K untuk dapat K berpikir dan menjawab Memberikan saran serta
bisa melakukan kegiatan ini tersenyum melakukan kegiatan yang telah jelas motivasi agar klien melakukan
setiap hari ya agar dapat K: menatap P sambil dipilih kegiatan secara rutin
mengisi waktu luang mbak nisa. menganggukan kepala
K: iya K: menatap P sambil P berharap K untuk dapat K berpikir dan menjawab Memberikan saran serta
tersenyum melakukan kegiatan yang telah dengan jelas motivasi agar klien melakukan
P: memperhatikan dengan dipilih kegiatan secara rutin
seksama
P: baik mbak. Berarti mulai P: tersenyum kepada klien Perawat mengajak untuk Klien mengikuti arahan dan Memberikan perhatian sesuai
besok dilakukan ya mbak jadwal berkomunikasi secara terbuka memahami apa yang kondisi klien
yang kita buat bersama ini? dan memberikan saran atas diberikan perawat
kegiatan yang harus dilakukan
K: ya ya K: sesekali melihat ke arah Perawat mengajak untuk Klien mengikuti arahan dan Memberikan perhatian sesuai
perawat berkomunikasi secara terbuka memahami apa yang kondisi klien
dan memberikan saran atas diberikan perawat
kegiatan yang harus dilakukan
P: bagaimana perasaannya P: tersenyum ke klien Perawat melakukan terminasi Klien tampak tidak fokus ke Melakukan evaluasi subyektif
setelah diskusi dengan saya? saat merasa interaksi sudah perawat terhadap diskusi yang telah
akan berakhir dilakukan
K: senang K tidak melihat ke arah Perawat melakukan terminasi Klien tampak tidak fokus ke Melakukan evaluasi subyektif
perawat saat merasa interaksi sudah perawat terhadap diskusi yang telah
akan berakhir dilakukan
P: Oh iya mbak Ini sudah 15 P: memandang K sambil P senang karena K menyetujui K menyetujui kontrak Kontrak berikutnya harus
menit. Senang sekali mbak nisa tersenyum kontrak berikutnya berikutnya ditentukan dan harus
mau kenalan dan ngobrol K: memandang P sambil mendapatkan persetujuan klien
banyak dengan saya. Kalau menggeser posisi badan agar klien ingat terhadap
nanti saya kesini lagi boleh sedikit kontrak
nggak mbak? Untuk kunjungan
selanjutnya kita akan
membahas tentang latihan
kemampuan mbak nisa. Kira-
kira mbak nisa tidak sibuk
kapan? Kalau besok sore jam 3
an bagaimana mbak nisa bisa?
K: Ya bisa K : memandang P P senang karena K menyetujui K menyetujui kontrak Kontrak berikutnya harus
P : tersenyum kontrak berikutnya berikutnya ditentukan dan harus
mendapatkan persetujuan klien
agar klien ingat terhadap
kontrak
P: Makasih ya mbak nisa mau P : mengulurkan tangan untuk P menutup fase kerja K menunjukkan rasa percaya Salam penutup merupakan akhir
kenalan dan ngobrol dengan berjabat tangan dengan K pada P fase yang harus dilakukan untuk
saya, saya pamit dulu ya mbak, K : menjabat tangan P mencegah tidak percaya pada
selamat siang mbak nisa klien
K : Siang K : tersenyum P senang karena K mau K menjawab salam P Salam penutup merupakan akhir
P : tersenyum berinteraksi dengan P fase yang harus dilakukan untuk
mencegah tidak percaya pada
klien

Kesan Perawat
Fase awal yaitu fase I (perkenalan/orientasi) dapat dilaksanakan dengan baik. Klien cukup kooperatif dan klien menjawab pertanyaan dengan jelas. Data yang tergali
adalah data identitas dan orientasi pasien terhadap orang, waktu dan tempat. Dilanjutkan fase kerja (fase II) dapat dilaksanakan dengan baik. Klien mampu
menjawab pertanyaan dengan jelas namun kontak mata kurang saat interaksi berlangsung. Setelah itu pada fase III (terminasi) dapat dilakukan dengan baik, data
yang didapatkan evaluasi subyektif dan persetujuan kontrak selanjutnya dengan klien.
Kendala : kontak mata klien kurang, klien hanya menjawab dengan kalimat singkat