LAMPIRAN VII

PERATURAN GUBERNUR JAWA TE

NOMOR 4 TAHUN 2017
TENTANG
PERUBAHAN TARIF RETRIBUSI DA

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PROVINSI JAWA TENGAH
BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAN PENGUJIAN ALAT KESEHATAN
TARIF

NO JENIS PEMERIKSAAN
SATUAN

I. JASA KONSULTASI
1 Dokter Umum pemeriksaan
2 Dokter Spesialis pemeriksaan
3 Konsultasi Kesehatan Masyarakat pemeriksaan
4 Jasa konsultasi pembacaan EKG tindakan
5 Jasa konsultasi pembacaan Foto Radiologi posisi

II. PELAYANAN PENUNJANG

1 NON MEDIK
a. Administrasi/Rekam medis Baru kunjungan
b. Administrasi/Rekam medis Lama kunjungan
2 MEDIK
EKG tindakan

III. RADIOLOGI
1
Foto Thorax 1 posisi pemeriksaan
2
Foto Thorax 2 posisi pemeriksaan
3
Foto Kepala 1 posisi pemeriksaan
4
Foto Kepala 2 posisi pemeriksaan
5
Foto Kepala 3 posisi pemeriksaan
6
Foto Abdomen 1 posisi pemeriksaan
7
Foto Abdomen 2 posisi pemeriksaan
8
Foto Abdomen 3 posisi pemeriksaan
9
Foto Tulang Belakang 1 posisi pemeriksaan
10 Foto Tulang Belakang 2 posisi pemeriksaan
11 Foto Tulang Belakang 3 posisi pemeriksaan
12 Foto Extremitas 1 posisi pemeriksaan
13 Foto Extremitas 2 posisi pemeriksaan
14 Foto Extremitas 3 posisi pemeriksaan

IV. SPIROMETRI
Uji Fungsi Paru pemeriksaan

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. PATOLOGI KLINIK
a. Immuno Serologi
Anti Stertolysin O (ASTO) pemeriksaan
Anti Stertolysin O (ASTO) TITER pemeriksaan
Rhematoid Factor pemeriksaan
Rhematoid Factor TITER pemeriksaan
Test Kehamilan pemeriksaan
Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) pemeriksaan
Anti HAV IgM pemeriksaan
Anti HBC (anti Hepatitis B) pemeriksaan
Anti HBe (Anti Hepatitis Be) pemeriksaan
Anti Hbs Mikro Elisa pemeriksaan
Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) pemeriksaan
Anti HCV Spot pemeriksaan
Anti HIV Aglutinasi pemeriksaan
Paket Anti HIV pemeriksaan
Aviditas Anti CMV pemeriksaan
Aviditas Toxo IgG pemeriksaan
Cytomegallovirus (CMV) IgG pemeriksaan
Cytomegallovirus (CMV) IgM pemeriksaan
C-Reaktif Protein (CRP) pemeriksaan
C-Reaktif Protein (CRP) TITER pemeriksaan
Dengue Blot IgG pemeriksaan
Dengue Blot IgM pemeriksaan
Hbe Ag (Hepatitis Be Ag) pemeriksaan
Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell/Rapid) pemeriksaan
Hepatitis B Makro Elisa pemeriksaan
Hepatitis B Mikro Elisa pemeriksaan
HSV I IgG pemeriksaan
HSV I IgM pemeriksaan
HSV II IgG pemeriksaan
HSV II IgM pemeriksaan
Leptospirosis pemeriksaan
Paket TORCH pemeriksaan
Rubella IgG pemeriksaan
Rubella IgM pemeriksaan
Treponema Pallidum Haemaglutination (TPHA) pemeriksaan
TPHA - TITER pemeriksaan
Tes Kehamilan (Titer) pemeriksaan
Toxoplasma IgG pemeriksaan
Toxoplasma IgM pemeriksaan
Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) pemeriksaan
Widal (Tubex) TF pemeriksaan
Y Pes pemeriksaan
Test Widal pemeriksaan
CD 4 Program pemeriksaan
CD 4 Umum pemeriksaan
T3 pemeriksaan
T3 Uptake pemeriksaan
T4 pemeriksaan
 Thyreoid Stimulan Hormon (TSH) pemeriksaan

b. Pemeriksaan Urine
Fisik : volume, bau, warna, kekeruhan pemeriksaan
pH pemeriksaan
Darah samar pemeriksaan
Albumin, urine (reaksi) pemeriksaan
Protein kualitatif/semi kuantitatif pemeriksaan
Protein penetapan kuantitatif/Esbach pemeriksaan
Glukosa, Urine (reaksi) pemeriksaan
Nitrit pemeriksaan
Analisa Batu pemeriksaan
Oval fat bodies pemeriksaan
Indikan pemeriksaan
Carik celup urine pemeriksaan
Analisa Sperma pemeriksaan
Urine Lengkap pemeriksaan
Urine Sediment pemeriksaan
Bilirubin urine pemeriksaan
Urobilin urine pemeriksaan
Urobilinogen pemeriksaan
Keton urine pemeriksaan
Paket Narkoba Program ( 6 parameter) pemeriksaan
Paket Narkoba Umum ( 6 parameter) pemeriksaan

c. Kimia Klinik
Gula darah Puasa pemeriksaan
Gula darah 2 Jam PP pemeriksaan
Gula darah Sewaktu pemeriksaan
Bilirubin Total pemeriksaan
Bilirubin Direct pemeriksaan
SGPT pemeriksaan
SGOT pemeriksaan
Albumin pemeriksaan
Protein total, Albumin, Globulin pemeriksaan
Protein Total pemeriksaan
Alkali pospatase pemeriksaan
Uric Acid pemeriksaan
Ureum pemeriksaan
Blood Ureum Nitrogen (BUN) pemeriksaan
Creatinin pemeriksaan
Lipid Total pemeriksaan
Kholesterol pemeriksaan
HDL Kholesterol pemeriksaan
LDL Kholesterol Direct pemeriksaan
Trigliserid pemeriksaan
Gama GT pemeriksaan
Calsium (Ca) pemeriksaan
Besi pemeriksaan
Cholinesterase pemeriksaan
 TIBC pemeriksaan
HBA1C pemeriksaan
Electrolit paket (KNACL/Analiyser) pemeriksaan
Paket Cholestrol lengkap pemeriksaan
Paket Bilirubin Total,Direct, Indirect pemeriksaan
Paket Cholestrol lengkap dan Ratio Cholestrol pemeriksaan

dHematologi
. Darah Rutin ( Hb, lekosit, Diff Count, LED) pemeriksaan
L E D / B B S, Analyser pemeriksaan
Hitung Jumlah Limfosit Plasma Biru pemeriksaan
Hitung Jumlah Leukosit, Mikroskopis pemeriksaan
Hitung Jumlah Erithrosit, Mikroskopis pemeriksaan
Hitung Jumlah Trombosit, Mikroskopis pemeriksaan
Hitung Jumlah eosinofil, Mikroskopis pemeriksaan
Hitung Jumlah Retikulosit, Miskroskospis pemeriksaan
Hematokrit/Microkapiler pemeriksaan
Hemoglobin eritrosit rata-rata/HER Perhitungan pemeriksaan
Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER Perhitungan pemeriksaan
Volume Eritrosit rata-rta/VER, Perhitungan pemeriksaan
Konsentrasi Hb Eritrosit pemeriksaan
Masa Perdarahan pemeriksaan
Masa Pembekuan pemeriksaan
Golongan Darah A, B, O dan Rhesus pemeriksaan
Rhesus factor pemeriksaan
Darah lengkap /Hematotolgi Analyser pemeriksaan
Hematokrit pemeriksaan
Hemoglobin/ Fotometer pemeriksaan
Hitung Jumlah Eritrosit pemeriksaan
Hitung Jumlah Lekosit pemeriksaan
Hitung Jumlah Reticulosit pemeriksaan
Hitung Jumlah Trombosit pemeriksaan
Hemoglobin eritrosit rata-rata/HER pemeriksaan
Lekosit Hitung Jenis (Diff Count) pemeriksaan
Morfologi Cell/Gambaran Darah Tepi pemeriksaan
PME Hematologi Per Siklus

e. Mikrobiologi
Mikroskopis
Parasitologi
Mikrofilaria pemeriksaan
Malaria (Plasmodium sp) pemeriksaan
Telur Cacing/Amuba pemeriksaan
Trichomonas sp pemeriksaan
Larva Serangga pemeriksaan
Sarcoptes scabei pemeriksaan
Scistosoma sp pemeriksaan
Mikologi
Sel ragi / Yeast pemeriksaan
Jamur Subcutan pemeriksaan
 Jamur superficial pemeriksaan

f. Bakteriologi
Mikroskopis Gram pemeriksaan
Mikroskopis BTA pemeriksaan
Mikroskopis Granula pemeriksaan
Mikroskopis Negatip pemeriksaan
Mikroskopis Spora pemeriksaan
Mikroskopis Sederhana pemeriksaan
Mikroskopis NGO pemeriksaan

g. Lain-lain
Bentos pemeriksaan
Plankton pemeriksaan
PME Mikroskopis BTA 20 Slide

B. KULTUR/ BIAKAN
a. Mikologi/Kapang/Kamir
Candida Sp pemeriksaan
Cryptococcus sp pemeriksaan
Penicillium sp pemeriksaan
Aspergillus sp pemeriksaan
Rhizopus sp pemeriksaan
Mucor sp pemeriksaan
Monilllia sp pemeriksaan
Trichophyton sp pemeriksaan
Microsporum sp pemeriksaan
Epidermophyton sp pemeriksaan
Cladosporium sp pemeriksaan
Trichosporon sp pemeriksaan

b. Bakteriologi
Acinetobacter sp pemeriksaan
Aeromonas sp pemeriksaan
Bacillus sp pemeriksaan
Bacteriodes fragilis pemeriksaan
Bordetella sp pemeriksaan
Borrelia sp pemeriksaan
Branhamella sp pemeriksaan
Brucella sp pemeriksaan
Camphylobacter jejuni pemeriksaan
Citrobacter sp pemeriksaan
Clostridium sp pemeriksaan
Corynebacterium sp pemeriksaan
Escherichia coli pemeriksaan
Edwasiella sp pemeriksaan
Enterobacter sp pemeriksaan
Enterococcus pemeriksaan
Erysipelothrix rusioppathalae pemeriksaan
Fransiella novicada pemeriksaan
 Fusobacterium necrophorus pemeriksaan
Haemophilus sp pemeriksaan
Helicobacteri pylori pemeriksaan
Klebsiella sp pemeriksaan
Legionella sp pemeriksaan
Listeria sp pemeriksaan
Micrococcus sp pemeriksaan
Mycobacterium sp pemeriksaan
Neisseria gonorrhoea pemeriksaan
Neisseria meningitidis pemeriksaan
Nocardia sp pemeriksaan
Pesudomonas sp pemeriksaan
Proteus sp pemeriksaan
Providentia sp pemeriksaan
Salmonella sp pemeriksaan
Serratia sp pemeriksaan
Shigella sp pemeriksaan
Staphylococcus sp pemeriksaan
Streptococcus sp pemeriksaan
Vibrio NAG pemeriksaan
Vibrio parahaemolyticus pemeriksaan
Vibro cholerae pemeriksaan
Yersinia sp pemeriksaan

c. Angka kuman/Angka lempeng

Total/ Total kuman
- Khusus pemeriksaan
- Umum pemeriksaan
- Angka Kapang Kamir pemeriksaan

d. MPN/JPT
Coliform pemeriksaan
Coliform fecal pemeriksaan
Escherichia Coli pemeriksaan

e. Resistensi Test
Mikroorganisme (MO) pemeriksaan
Dst Lini 1 (LJ) pemeriksaan
Dst Lini 2 (LJ) pemeriksaan
Dst Lini 1 (MGIT) pemeriksaan
Dst Lini 2 (MGIT) pemeriksaan

f. Paket / Lengkap KLB

KLB Makanan/minuman/Keracunan pemeriksaan
KLB Diare pemeriksaan
KLB Diptheri pemeriksaan
Paket/Lengkap
1 Mycobacterium tuberculosis(M.tbc)
a.Mikroskopis BTA SPS
b. Biakan Kultur
 Mycobacterium tuberculosis/tbc (LJ)
Mycobacterium tuberculosis/tbc (MGIT)
c. Uji Kepekaan OAT
Dst Lini 1 (LJ) pemeriksaan
Dst Lini 2 (LJ) pemeriksaan
Dst Lini 1 (MGIT) pemeriksaan
Dst Lini 2 (MGIT) pemeriksaan
2 Mikroorganisme
a. Mikroskopis Gram (MO) pemeriksaan
b. Biakan/Kultur Mikroorganisme (MO) pemeriksaan
c. Resistensi test Mikroorganisme (MO) pemeriksaan
3 Usap Vagina / Urethra pemeriksaan
4 Kultur Jamur pemeriksaan
5 Air Lengkap
a.MPN Coliform pemeriksaan
b.MPN Coliform Fecal pemeriksaan
c.MPN Escherichia coli pemeriksaan
d.Escherichia coli pemeriksaan
6 Air Minum
a.MPN Coliform pemeriksaan
b.MPN Escherichia coli pemeriksaan
7 Air Bersih, Air Limbah RS/Domestik, Air Laut
a.MPN Coliform pemeriksaan
8 Air Kolam Renang
a.MPN Coliform pemeriksaan
b. Angka kuman umum pemeriksaan
9 Air Badan Air (ABA)
a.MPN Coliform pemeriksaan
b.MPN Coliform Fecal pemeriksaan
10 Bakteri Udara / Nosokomial
a. Angka kuman umum pemeriksaan
Staphylococcus sp pemeriksaan
Streptococcus sp pemeriksaan
Shigella sp pemeriksaan
Escherichia coli pemeriksaan
Bacillus sp pemeriksaan
Clostridium sp pemeriksaan
Kapang/Jamur pemeriksaan
Kamir/Yeast Cell pemeriksaan
11 Makanan/Minuman
a.MPN Coliform pemeriksaan
b.MPN Coliform Fecal pemeriksaan
c.MPN Escherichia coli pemeriksaan
d.Escherichia coli pemeriksaan
e.Staphylococcus sp pemeriksaan
f.Streptococcus sp pemeriksaan
g.Bacillus sp pemeriksaan
h.Clostridium sp pemeriksaan
i.ALT/Hitung Kuman Umum pemeriksaan
 J. Angka Kapang Khamir pemeriksaan

g. Lain - lain
Uji Sterilitas Kuman pemeriksaan
Sterility Alat Kesehatan pemeriksaan
Koefisien Phenol pemeriksaan
Uji Kualitas reagen/set pemeriksaan
Uji Daya Hambat ekstrak terhadap kuman pemeriksaan
Sub type pemeriksaan
Toxigenety Test pemeriksaan

C. KIMIA
a. UDARA AMBIENT
Kecepatan angin pemeriksaan
Arah Angin pemeriksaan
Kelembaban pemeriksaan
Suhu pemeriksaan
Kebisingan pemeriksaan
Pencahayaan pemeriksaan
PM 10 pemeriksaan
Debu (Udara) / TSP pemeriksaan
Hidrokarbon / HC pemeriksaan
Karbon Dioksida (CO2) pemeriksaan
Karbon Monoksida (CO) pemeriksaan
Kebisingan 24 jam pemeriksaan
Nitrogen (NOX) pemeriksaan
Nitrogen (NO) pemeriksaan
Nitrogen (NO2) pemeriksaan
Hidrogen Sulfida (H2S) pemeriksaan
Oksidan (O3) - Ozon pemeriksaan
Ammonia (NH3) pemeriksaan
Sulfur dioksida (SO2) pemeriksaan
Timbal pemeriksaan
Suhu (ISSB) pemeriksaan

b. AIR BERSIH, AIR MINUM, AIR BADAN AIR

AIR KOLAM RENANG, ORGANOLEPTIS
Bau pemeriksaan
Benda terapung pemeriksaan
Rasa pemeriksaan

TITRIMETRI/POTESIOMETRI
/SPEKTROPHOTOMETER
Alkaliniti pemeriksaan
Bikarbonat pemeriksaan
Karbonat pemeriksaan
Daya Hantar Listrik (DHL) pemeriksaan
Derajat keasaman/pH pemeriksaan
Kalium Klorat pemeriksaan
Kebasaan pemeriksaan
Kejernihan pemeriksaan
Kekeruhan pemeriksaan
Kesadahan CaCO3 pemeriksaan
Khlor bebas (Cl 2) pemeriksaan
Lapisan Minyak pemeriksaan
Oksigen Terlarut pemeriksaan
Salinitas pemeriksaan
Sisa Klor pemeriksaan
Suhu pemeriksaan
Warna pemeriksaan
Zat Organik (KMnO4) pemeriksaan
Zat Terendap pemeriksaan
Aluminium / Al pemeriksaan
Amoniak Bebas (CH3-N) pemeriksaan
Antimon pemeriksaan
Arsen/As pemeriksaan
Barium / Ba pemeriksaan
Besi/Fe pemeriksaan
Boron/B pemeriksaan
CO2 Agresif pemeriksaan
Deterjen / Uji biru metilen/MBAS pemeriksaan
Fenol pemeriksaan
Fluorida (F) pemeriksaan
Fosfat (PO4) pemeriksaan
Kebut Biologi Oksigen 5 hr Pd 20 c sbg O 2/BOD pemeriksaan
Kebutuhan Kimiawi akan Oksigen/COD pemeriksaan
Krom Jumlah pemeriksaan
Krom Val 6 pemeriksaan
Mangan / Mn pemeriksaan
Minyak dan lemak pemeriksaan
Minyak Mineral pemeriksaan
Minyak nabati pemeriksaan
Nitrat (NO3-N) pemeriksaan
Nitrit (NO2-N) pemeriksaan
Oksigen Terabsorbsi pemeriksaan
Padatan Zat tersuspensi (TSS) pemeriksaan
Zat Padat Terlarut (TDS) pemeriksaan
Pestisida pergolongan pemeriksaan
Residual Sodium Carbonat (Na2CO3) pemeriksaan
Sianida pemeriksaan
Silika (Si) pemeriksaan
SodiumAbsorbtion Ratio/SAR pemeriksaan
Srontium pemeriksaan
Sulfat (SO4) pemeriksaan
Sulfida Sebagai H2S pemeriksaan

(SSA)
Aluminium / Al pemeriksaan
Arsen/As pemeriksaan
 Barium / Ba pemeriksaan
Besi/Fe pemeriksaan
Boron/B pemeriksaan
Kadmium/Cd pemeriksaan
Kalium / K pemeriksaan
Kalsium / Ca pemeriksaan
Kobalt / Co pemeriksaan
Krom jumlah pemeriksaan
Lithium / Li pemeriksaan
Magnesium / Mg pemeriksaan
Mangan / Mn pemeriksaan
Natrium / Na pemeriksaan
Nikel / Ni pemeriksaan
Perak / Ag pemeriksaan
Raksa / Hg pemeriksaan
Selenium (Se) pemeriksaan
Seng / Zn pemeriksaan
Silika / Si pemeriksaan
Tembaga / Cu pemeriksaan
Timbal / Pb pemeriksaan
Uranil / U pemeriksaan

KROMATOGRAFI GAS
Pestisida pemeriksaan

D. TOXICOLOGI, NAPZA
Reaksi Warna
Merkuri (Hg) pemeriksaan
Nitrat (NO3) pemeriksaan
Nitrit (NO2) pemeriksaan
Sianida (CN) pemeriksaan
Sulfida (S) pemeriksaan
Arsen (As) pemeriksaan
Iodium dalam urine pemeriksaan

Spektrofotometri/Gravimetri
Alkohol pemeriksaan
Anabolik steroid pemeriksaan
Analgetik Antipiretik pemeriksaan
Anti Malaria pemeriksaan
Antidepresi pemeriksaan
Antihistamin pemeriksaan
Antipsikotropika pemeriksaan
Antireumatik pemeriksaan
Antiseptik pemeriksaan
Antituberkulosis pemeriksaan
Arsen / As pemeriksaan
Asetil Kholinesterase pemeriksaan
Diuretika pemeriksaan
Fenol pemeriksaan
 Karbon Monoksida (CO) pemeriksaan
Krom (Cr) pemeriksaan
Nitrat (NO 3-N) pemeriksaan
Nitrit (NO2-N) pemeriksaan
Sianida (CN) pemeriksaan
Sulfida (S) pemeriksaan
KLT pemeriksaan
Hipnotikum Frangulisis pemeriksaan
Pestisida per golongan pemeriksaan
Narkotika pemeriksaan
Stimulansia amfetamin pemeriksaan
Obat Lain pemeriksaan
Aflatoksin pemeriksaan
asam bongkrek pemeriksaan

Rapid Test
Narkotika,Psikotropika (per golongan) pemeriksaan

Khromatografi Gas
Alkohol pemeriksaan
Analgetik Antipiretik pemeriksaan
Anti Malaria pemeriksaan
Antidepresi pemeriksaan
Antihistamin pemeriksaan
Antipilepsi pemeriksaan
Antipsikotropika pemeriksaan
Antireumatik pemeriksaan
Antiseptik pemeriksaan
Antituberkulosis pemeriksaan
Diuretika pemeriksaan
Hipnotikum Frangulisis pemeriksaan
Kardiovaskuler pemeriksaan
Narkotika pemeriksaan
Stimulansia,Amfetamir pemeriksaan
Pestisida (KG) pemeriksaan
Metanol pemeriksaan

Spektrofotometri Serapan Atom

Arsen / As pemeriksaan
Kadmium / Cd pemeriksaan
Krom / Cr pemeriksaan
Raksa / Hg pemeriksaan
Seng / Zn pemeriksaan
Tembaga / Cu pemeriksaan
Timah / Sn pemeriksaan
Timbal / Pb pemeriksaan

E. Makanan, Minuman
Reaksi pemeriksaan
Asam Borat (garamnya) pemeriksaan
Derajat keasaman/pH pemeriksaan
Khlor bebas (Cl 2) pemeriksaan
Rasa pemeriksaan
Sisa Klor pemeriksaan
Suhu pemeriksaan
Warna pemeriksaan
Zat pengawet, Natrium Nitrat (reaksi) pemeriksaan
Zat pengawet, Natrium Nitrit (reaksi) pemeriksaan
Zat warna asing pemeriksaan

GRAVIMETRI/ TITRIMETRI
Abu pemeriksaan
Air pemeriksaan
Lemak pemeriksaan
Protein pemeriksaan
Klorida pemeriksaan
Natrium Klorida pemeriksaan
Iodium pemeriksaan
Kalium Klorat pemeriksaan
Karbohidrat pemeriksaan
Glukosa pemeriksaan
Laktosa pemeriksaan
Fruktosa pemeriksaan
Serat kasar pemeriksaan

SPEKTROFOTOMETRI
Amoniak Bebas (CH3-N) pemeriksaan
Antimon pemeriksaan
Arsen/As pemeriksaan
Asam Benzoat pemeriksaan
Asam Bongkrek pemeriksaan
Asam borat dan garamnya pemeriksaan
Asam Formiat pemeriksaan
Asam salisilat pemeriksaan
Belerang dioksida pemeriksaan
Fenol pemeriksaan
Fosfat (PO4) pemeriksaan
Metil-p-hidroksi benzoat pemeriksaan
Nitrat (NO3-N) pemeriksaan
Nitrit (NO2-N) pemeriksaan
Sianida pemeriksaan
Siklamat pemeriksaan
Sorbitol pemeriksaan
Srontium pemeriksaan
Toksalbumin pemeriksaan
Toksoflavin pemeriksaan
Zat pemanis pemeriksaan
Zat Pengawet pemeriksaan
Zat pengawet, asam benzoat pemeriksaan
Zat Pengawet, Natrium Nitrat (Na-NO3) pemeriksaan
Zat Pengawet, Natrium Nitrit (Na-NO2) pemeriksaan
Zat Warna Asing pemeriksaan
Alkanet pemeriksaan
Auramine (Cl Basic Yellow 2) pemeriksaan
Black 7984 (Food Back 2) pemeriksaan
Burn Umber (pigment Brown 2) pemeriksaan
Butter Yellow (Cl Solvent Yellow 2) pemeriksaan
Chocolate Brown FB (Food Brown 2) pemeriksaan
Chrysoidine (Cl Basic Orange 2) pemeriksaan
Chrysoine s (Cl Food Yellow 8) pemeriksaan
Citrus red 2 pemeriksaan
Fast Red E (Cl Food Red 4) pemeriksaan
Fast Yellow AB pemeriksaan
Guine Green B (Cl Acid Green3) pemeriksaan
Indanthrene Blue RS (Cl Food Blue 4) pemeriksaan
Magenta (Cl Basic Violet) pemeriksaan
Metanil Yellow pemeriksaan
Oil Orange SS (Cl Solvent Orange 2) pemeriksaan
Oil Orange XO ( Cl Solvent Orange 7) pemeriksaan
Oil Yellow AB (Cl Solvent Orange 5) pemeriksaan
Oil Yellow OB (Cl Solvent Orange 6) pemeriksaan
Orange G (Cl Food Orange 4) pemeriksaan
Orange GGN (Cl Food Orange 2) pemeriksaan
Orange RN (Cl Food Orange 1) pemeriksaan
Orchil dan Orchein pemeriksaan
Ponceau 3R (Cl Red G) pemeriksaan
Ponceau 5 X (Cl Food Red 1) pemeriksaan
Ponceau GR (Cl Food Red 8) pemeriksaan
Prodamin B (Cl Solvent Yellow 15) pemeriksaan
Scarlet GN pemeriksaan
Sudan I (CL Sloven Yellow 14) pemeriksaan

(SSA)
Aluminium / Al pemeriksaan
Arsen/As pemeriksaan
Asam Benzoat (Kromatografi Gas) pemeriksaan
Asam salisilat (Kromatografi Gas) pemeriksaan
Barium / Ba pemeriksaan
Besi/Fe pemeriksaan
Boron/B pemeriksaan
Kadmium/Cd pemeriksaan
Kalium / K pemeriksaan
Kalsium / Ca pemeriksaan
Kobalt / Co pemeriksaan
Krom jumlah pemeriksaan
Krom Val 6 pemeriksaan
Kromium / Cr pemeriksaan
Lithium / Li pemeriksaan
Magnesium / Mg pemeriksaan
 Mangan / Mn pemeriksaan
Natrium / Na pemeriksaan
Nikel / Ni pemeriksaan
Perak / Ag pemeriksaan
Pestisida (Kromatografi Gas) pemeriksaan
Raksa / Hg pemeriksaan
Selenium (Se) pemeriksaan
Seng / Zn pemeriksaan
Silika / Si pemeriksaan
Tembaga / Cu pemeriksaan
Timbal / Pb pemeriksaan
Uranil / U pemeriksaan

KROMATOGRAFI GAS
Asam Benzoat (Kromatografi Gas) pemeriksaan
Asam salisilat (Kromatografi Gas) pemeriksaan
Pestisida (Kromatografi Gas) pemeriksaan
Alkohol pemeriksaan
Metanol pemeriksaan

F. AIR LIMBAH
Derajat keasaman/pH pemeriksaan
Khlor bebas (Cl 2) pemeriksaan
Lapisan Minyak pemeriksaan
Oksigen Terlarut pemeriksaan
Sisa Klor pemeriksaan
Suhu pemeriksaan
Zat Organik (KMnO4) pemeriksaan
Zat Terendap pemeriksaan
Aluminium / Al pemeriksaan
Amoniak Bebas (NH3) pemeriksaan
Arsen/As pemeriksaan
Besi/Fe pemeriksaan
Deterjen / Uji biru metilen pemeriksaan
Fenol pemeriksaan
Fluorida (F) pemeriksaan
Fosfat (PO4) pemeriksaan
Kebutuhan Biologi Oksigen 5 hr Pd 20 c sbg O2/BOD pemeriksaan
Kebutuhan Kimiawi akan Oksigen/COD pemeriksaan
Krom Jumlah pemeriksaan
Krom Val 6 pemeriksaan
Mangan / Mn pemeriksaan
Minyak dan lemak pemeriksaan
Minyak Mineral pemeriksaan
Minyak nabati pemeriksaan
Nitrat (NO3-N) pemeriksaan
Nitrit (NO2-N) pemeriksaan
Oksigen Terabsorbsi pemeriksaan
Padatan Terlarut pemeriksaan
Padatan/Zat tersuspensi pemeriksaan
 Pestisida pergolongan pemeriksaan
Residual Sodium Carbonat (Na2CO3) pemeriksaan
Sianida pemeriksaan
Silika (Si) pemeriksaan
SodiumAbsorbtion Ratio/SAR pemeriksaan
Srontium pemeriksaan
Sulfat (SO4) pemeriksaan
Sulfida Sebagai H2S pemeriksaan

(SSA)
Aluminium / Al pemeriksaan
Arsen/As pemeriksaan
Barium / Ba pemeriksaan
Besi/Fe pemeriksaan
Boron/B pemeriksaan
Kadmium/Cd pemeriksaan
Kalium / K pemeriksaan
Kalsium / Ca pemeriksaan
Kobalt / Co pemeriksaan
Krom jumlah pemeriksaan
Lithium / Li pemeriksaan
Magnesium / Mg pemeriksaan
Mangan / Mn pemeriksaan
Natrium / Na pemeriksaan
Nikel / Ni pemeriksaan
Perak / Ag pemeriksaan
Raksa / Hg pemeriksaan
Selenium (Se) pemeriksaan
Seng / Zn pemeriksaan
Silika / Si pemeriksaan
Tembaga / Cu pemeriksaan
Timbal / Pb pemeriksaan
Uranil / U pemeriksaan

KROMATOGARFI GAS
Pestisida pemeriksaan
Pemantapan Mutu External Kesehatan Masyarakat pemeriksaan

G. UJI EMISI
Pengujian emisi sumber tidak bergerak (NO, CO, SO2,T
Ambien, T Gas, O2,) 6 Parameter pemeriksaan

Pengujian emisi sumber tidak bergerak incenerator (14

Parameter) pemeriksaan

Pengujian emisi Sumber bergerak (Solar)

pemeriksaan

Pengujian emisi sumber bergerak (bensin) pemeriksaan

H. PELAYANAN LAIN
Flourescensi Siklus
 Daya Serap Sampel
Pembakaran Sampah incenerator Per Kilogram

GUBERNUR JAWA TENGAH

ttd
GANJAR PRANOWO
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM,
ttd
INDRAWASIH
Pembina Utama Muda
NIP.19590419 198912 2 001
ATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH
OR 4 TAHUN 2017

UBAHAN TARIF RETRIBUSI DAERAH

ATAN

N ALAT KESEHATAN
TARIF

KETERANGAN
JUMLAH

15,000
25,000
10,000
25,000
25,000

7,000
5,000

20,000

55,000
70,000
55,000
70,000
95,000
55,000
70,000
95,000
55,000
70,000
95,000
55,000
70,000
95,000

30,000
 45,000
108,500
40,000
110,000
23,000
117,500
136,000
95,000
122,000
117,500
109,000
121,000
94,000
220,000
182,000
162,000
131,500
131,500
40,000
145,000
140,000
140,000
165,000
47,000
117,500
117,500
131,600
131,600
131,600
131,600
54,000
1,200,000
131,600
131,600
35,000
77,000
77,000
131,600
131,600
35,000
135,000
54,000
61,500
20,000
90,000
117,500
117,500
117,500
117,500

6,000
6,000
7,000
7,000
6,000
10,000
12,000
8,000
16,500
4,000
10,000
8,500
25,000
30,000
10,000
7,500
7,500
7,500
7,000
180,000
240,000

17,000
17,000
17,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
42,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
22,000
60,000
20,000
28,000
55,000
20,000
20,000
25,000
25,000
27,500
 40,000
170,000
162,500
70,000
42,000
72,000

45,000
15,000
30,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
10,000
17,000
55,000
22,500
22,500
22,500
22,500
22,500
22,500
22,500
25,000
75,000
750,000

24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000

18,000
18,000
 18,000

18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000
18,000

63,000
71,000
#REF!

55,000
55,000
55,000
55,000
55,000
55,000
55,000
55,000
55,000
55,000
55,000
55,000

43,000
43,000
50,000
43,000
43,000
43,000
43,000
43,000
55,000
55,000
75,000
64,000
72,000
43,000
43,000
43,000
43,000
43,000
 43,000
55,000
55,000
43,000
55,000
55,000
55,000
85,000
105,000
105,000
55,000
55,000
55,000
55,000
72,000
43,000
72,000
72,000
43,000
43,000
43,000
72,000
43,000

64,000
50,000
50,000

43,000
43,000
94,000

100,000
200,000
310,000
408,500
408,500

542,000
287,000
64,000

54,000
120,000
272,000

200,000
310,000
408,500
408,500

18,000
100,000
100,000
72,000
120,000
252,000
43,000
43,000
94,000
72,000

43,000
94,000

43,000
83,000
43,000
50,000
86,000
43,000
43,000
544,000
50,000
72,000
43,000
72,000
72,000
50,000
75,000
55,000
55,000
592,000
43,000
43,000
94,000
72,000
72,000
43,000
50,000
75,000
50,000
 50,000

43,000
200,000
150,000
200,000
35,000
50,000
175,000

9,000
9,000
9,000
5,000
15,000
8,000
96,000
45,000
15,000
15,000
15,000
180,000
15,000
15,000
15,000
15,000
13,000
15,000
15,000
50,000
#REF!

4,000
4,000
5,000

7,000
7,000
7,000
4,000
5,000
7,000
5,000
 4,000
5,000
9,000
7,000
4,000
10,000
7,000
7,000
4,000
5,000
10,000
4,000
12,000
24,000
10,000
30,000
10,000
17,000
10,000
6,000
22,000
15,000
12,000
15,000
30,000
20,000
15,000
15,000
14,000
30,000
15,000
11,000
13,000
14,000
15,000
5,000
5,000
40,000
12,000
17,000
20,000
10,000
10,000
14,000
13,000

42,000
42,000
 42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000

200,000

30,000
8,000
8,000
9,000
8,000
9,000
40,000

40,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
35,000
30,000
20,000
12,000
15,000
 20,000
15,000
13,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
40,000
40,000
40,000
40,000
50,000
50,000

40,000

60,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
60,000
50,000
60,000
60,000
60,000
240,000
60,000

50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000
50,000

8,000
6,000
 6,000
12,000
6,000
12,000
6,000
6,000
13,000
13,000
10,000

30,000
30,000
34,000
50,000
20,000
20,000
26,000
24,000
40,000
40,000
40,000
40,000
30,000

24,000
10,000
30,000
40,000
40,000
40,000
14,000
14,000
13,000
15,000
24,000
23,000
13,000
14,000
20,000
35,000
20,000
10,000
21,000
25,000
23,000
23,000
40,000
13,000
14,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000

45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
 45,000
45,000
45,000
45,000
200,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000
45,000

50,000
50,000
200,000
45,000
45,000

5,000
12,000
6,000
10,000
16,000
6,000
10,000
4,000
15,000
15,000
30,000
42,000
30,000
15,000
15,000
24,000
30,000
30,000
15,000
15,000
42,000
35,000
35,000
35,000
13,000
15,000
20,000
8,000
8,000
 40,000
15,000
20,000
20,000
10,000
10,000
15,000
13,000

42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000
42,000

200,000
800,000

600,000

2,500,000

100,000

100,000

200,000
200,000
9,000