UNIVERSITAS PEMBAGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

JOURNAL READING
MUSCULOSKELETAL RADIOLOGY : IMAGING THE PATIENT
WITH SACROILIAC PAIN

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Departemen Ilmu Radiologi
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Pembimbing:
dr. Novita E. R., SpRad

Disusun Oleh:
Zenia Ladia
1710221101

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING
MUSCULOSKELETAL RADIOLOGY: IMAGING THE PATIENT
WITH SACROILIAC PAIN

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Departemen Ilmu Radiologi
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:
Zenia Ladia
1710221101

Telah Disetujui Oleh Pembimbing

dr. Novita E. R., SpRad

Tanggal :
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur Kehadirat Tuhan YME karena atas rahmat dan ridhoNya penulis
dapat menyelesaikan journal reading yang berjudul “Musculoskeletal Radiology :
Imaging The Patient With Sacroiliac Pain”. Journal reading ini dibuat dengan
maksud dan tujuan untuk memenuhi penilaian pada kepaniteraan klinik di bagian
radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa.Terima kasih penulis sampaikan
kepada dr. Novita E. R., SpRad, selaku dokter pembimbing yang banyak memberikan
masukan dan saran. Serta teman-teman sejawat yang telah membantu dalam
penyelesaian laporan kasus ini.

Penulismenyadari bahwa laporankasus ini masih jauh dari sempurna, untuk itu
kritik dan saran sangat penulis harapkan demi perbaikan penulisan berikutnya.Akhir
kata, semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat dan menambah ilmu pengetahuan
bagi penulis maupun pembaca.

Ambarawa, Agustus 2018

Penulis
 RADIOLOGI MUSCULOSKELETAL/RADIOLOGI MUSCULO-
SQUELETTIQUE

PENCITRAAN PASIEN DENGAN NYERI SACROILIAC

Abstrak
Nyeri bagian sacroiliac (SI) adalah presentasi klinis umum dan seringnya
disebabkan oleh patologi yang melibatkan sendi SI, biasanya disebabkan oleh
inflamasi, infektif, neoplastic, atau pasca-trauma. Sendi SI memiliki susunan dan
komposisi anatomi yang unik dan dapat dicitrakan dengan berbagai teknik termasuk
radiografi konvensional, tomografi terkomputerisasi (computed tomography), isotope
bone scintigraphy, dan pencitraan resonansi magnetic (magnetic resonance imaging).
Artikel ini meninjau berbagai kondisi sendi SI umum, diilustrasikan dengan hasil
pencitraan multimodal. Kami juga membahas strategi untuk memilih modalitas
pencitraan yang optimal, kesalahan umum dan kunci sukses pada pencitraan serta
membahas algoritma (proses atau urutan aturan yang harus diikuti, khususnya dengan
computer) untuk menghadapi pasien dengan dugaan nyeri punggung inflamasi.

Nyeri punggung bawah tidak jarang muncul setelah patologi pada sendi
sacroiliac (SI), yang bisa termasuk kondisi inflamasi, infektif, neoplastic, dan pasca-
trauma. Banyak pasien dengan nyeri punggung bawah atau bagian SI hadir ke dokter
perawatan utama, spesialis rheumatologist, atau ahli beda ortopedi mereka.
Tantangan awal bagi dokter adalah mengkonfirmasi asal gejala dari sendi SI. Standar
kriteria untuk konfirmasi nyeri SI adalah berkurangnya gejala setelah dilakukan
injeksi pada daerah sendi dengan bantuan pencitraan. Evaluasi klinis sendi SI harus
terdiri dari tes distraksi tulang belakang iliac posterior superior (posterior superior
iliac spine distraction test), distraksi dan kompresi pelvic (pelvic compression and
distraction), tes Gaenslen dan fleksi/lengkungan (Gaenslen’s test and the flexion),
abduksi, dan tes rotasi eksternal. Nyeri sendi SI dapat dibedakan dengan nyeri
diskogenik punggung bawah dari fitur neurologis dan tes pengangkatan normal kaki
secara lurus (normal straight leg raising test). Sindrom piriformsi juga dapat
menyebabkan nyeri yang serupa pada paha posterior dan bokong namun dapat
dibedakan dengan penerapan fleksi pasif, adduksi, dan tes rotasi internal (internal
rotation test). Setelah penilaian klinis menyeluruh dan pemeriksaan lab yang sesuai,
pencitraan menjadi langkah besar selanjutnya pada pemeriksaan pasien dengan
dugaan patologi nyeri punggung inflamasi (inflammatory back pain/IBP) atau sendi
SI dan terdapat berbagai modalitas pencitraan untuk dokter. Modalitas pencitraan
lanjutan (level advanced) seperti Magnetic Resonance Imaging (MRI) semakin sering
digunakan untuk mendeteksi perubahan awal dari sacroiliitis dan mempercepat
diagnose pada pasien dengan IBP, sehingga mempercepat dimulainya terapi pereda
penyakit.

Teknik Pencitraan
Sendi SI memiliki komposisi dan tata letak anatomi yang unik, terdiri dari
komponen kartilago (cartilaginous) dan ligamen (ligamentous) yang mirip dengan
sendi kartilago sekunder namun dengan komponen sendi synovial pada bagian iliac
dari distal ketiga dari sendi. Bentuk sigmoid dan orientasi miring sendi SI juga
merupakan tantangan untuk teknik pencitraan planar seperti radigrafi konvensional
atau scintigraphy tulang isotope planar (planar isotope bone scintigraphy) karena
tumpang tindih struktur osseous yang berdekatan disekeliling sendi, yang dapat
membuat interpretasi terhadap perubahan kecil (subtle) menjadi sulit. Meskipun
begitu, banyak pasien yang mengalami nyeri SI akan menjalani pencitraan awal
dengan radiografi konvensional dari tulang belakang lumbar (lumbar spine), panggul
(pelvis), atau sendi SI. Gambaran radiologi seperti adanya erosi, skelorosis, dan
ankilosis biasanya terlihat pada inflamasi sacroiliitis (inflammatory sactoiliitis)
lanjutan dan diberi nilai dari 0 (normal) hingga 4 (ankilosis) sesuai dengan kriteria
modifikasi New York (modified New York criteria) (Gambar 1). Namun, banyak dari
perubahan radiografi seringkali meninggalkan gejala-gejala tersembunyi, seringkali
hanya muncul bertahun-tahun setelah presentasi awal. Panduan terbaru sangat
menyarankan pencitraan lebih lanjut dengan MRI pada pasien dengan dugaan IBP
namun yang tidak memiliki perubahan radiografik, karena MRI lebih unggul dalam
sensitivitas untuk mendeteksi perubahan inflamasi awal.
Modalitas cross-sectional seperti MRI, tomografi terkomputerisasi (computed
tomography/CT), atau single-photon emission computed tomography (SPECT)
memiliki banyak keunggulan dibandingkan dengan radiografi konvensional dalam
pencitraan sendi SI. Kemampuan untuk mencitrakan sendi SI dalam bidang yang
berbeda memungkinkan didapakannya visualisasi lengkap pada sendi dan pencitraan
atau rekonstruksi sepanjag bidang aksial atau koronal relatif terhadap orientasi
sacrum (Gambar 2 dan 3). Dari modalitas ini, MRI muncul sebagai modalitas
pencitraan yang disukai untuk patologi sendi SI karena kemampuan pencitraan
multiplanar dan kontras jaringan lunak superior (superior soft tissue) dan sumsum
tulang belakang (bone marrow) pada short tau inversion recovery (STIR) dan
rangkaian fat-saturated T2-weighted, yang penting untuk mendeteksi perubahan
inflamasi awal. Penggunaan kontras intervena, meskipun tidak perlu sekali,
membantu meningkatkan sensitivitas untuk mendeteksi inflamasi aktif atau
keterlibatan jaringan lunak pada kasus yang dicurigai infeksi. Kemajuan teknis dalam
MRI musculoskeletal, terdiri dari rangkaian sensitif cairan yang lebih kuat dengan
resolusi yang lebih tinggi, teknik penyembunyian/penekanan lemak yang lebih baik
dan rangkaian reduksi artefak logam untuk pencitraan pasca-operasi juga bermanfaat
untuk mencitrakan patologi sendi SI. Baru-baru ini, telah dijelaskan teknik CT dual-
energi untuk mendeteksi edema sumsum tulang belakang pada situs fraktur akut dan
dapat mengindentifikasi area patologi akut seperti sacroiliitis dengan cara yang mirip
dengan rangkaian MR yang sensitif cairan.
Memilih Modalitas Pencitraan
Pemilihan modalitas pencitraan akan sangat dipengaruhi oleh gambaran klinis
dan ketersediaan modalitas pencitraan untuk dokter atau ahli radiologi. Radiografi
konvensional adalah modalitas lini pertama pada sebagian besar instansi dan
berfungsi sebagai dasar yang berguna untuk perbandingan dikemudian hari. Namun,
seperti yang dibahas sebelumnya, tidak adanya perubahan radigrafik tidak
mengecualikan inflamasi tersembunyi (underlying) atau proses infektif dan
kebanyakan pasien dengan dugaan nyeri punggung inflamasi akan melanjutkan ke
pencitraan lebih lanjut, biasanya dengan MRI. Pada pasien dengan dugaan infeksi,
MRI dengan kontras gadolinium intravena atau planar atau SPECT-CT isotope bone
scintigraphy merupakan modalitas-modalitas pilihan, MRI menawarkan penilaian
yang lebih baik dalam perubahan anatomi dan jaringan lunak periarticular pada
SPECT-CT tanpa paparan radiasi pengion (ionizing radiation exposure). MRI, CT,
isotope bone scintigraphy berguna untuk mendeteksi tekanan fraktur (fracture stress)
pada sakrum dan pelvis dan pemilihan modalitas pada keadaan ini akan sangat
bergantung pada preferensi dan keahlian individu. CT membantu pada situasi dimana
terdapat kontraindikasi pada MRI dan memberikan gambaran yg sangat baik dari
periarticular erosi (pariarticular erosions) , sklerosis, atau osseous metastatis (Gambar
4 dan 5). Pencitraan CT abdominal dan pelvis diperoleh pada bangak situasi klinis
lainnya dan penyakit sendi SI seringkali secara tidak sengaja ditemukan (picked up)
pada situasi tersebut.
Kondisi Klinis yang Muncul Dengan Nyeri SI
Patologi SI
Inflamasi sacroiliitis
Inflamasi sacroiliitis merupakan komponen utama spondyloarthritis (SpA)
terdiri dari ankylosing spondylitis (AS), penyakit radang usus terkait SpA, arthritis
reaktif, psoriactic arthritis, dan SpA tidak terdiferensiasi. Terdapat banyak tumpang
tindih antara kondisi-kondisi ini namun semua ditandai dengan keterlibatan sendi SI.
Pola dari keterlibatan dapat bersifat unilateral atau bilateral dan dengan tingkat
keparahan dari ringan hingga parah yang mengakibatkan ankylosis parsial atau penuh
(complete). Pola sacroiliitis pada AS biasanya bilateral dan simetris dalam 85% -
90% kasus (Gambar 2 – 4). Subkelompok SpA lainnya jarang bilateral dan cenderung
mempengaruhi sendi SI dengan cara unilateral atau asimetris meskipun, sebagian
besar berkembang menjadi AS (Gambar 5 dan 6). Perubahan radiografik belum
terlihat hingga nanti pada saat perkembangan AS dan mengakibatkan penundaan
diagnosis rata-rata 5 – 7 tahun. Rangkaian MRI sensitive cairan penekan lemak (fat-
suppressed fluid-sensitive MRI) seperti STIR dan pencitraan saturasi lemak T2-
weightes sangat sensitive untuk mendeteksi periarticular atau subchondral edema
sumsum tulang belakang, yang merupakan pusat dari diagnose sacroiliitis aktif.
Rangkaian kontras gadolinium peningkat penenakan lemak T1-weighted dapat
meningkatkan sensitivitas dan menambah keyakinan diagnose untuk deteksi aktivitas
penyakit awal namun tidak perlu untuk melakukan kontras secara rutin untuk semua
pasien. Pada sacroiliitis kronis, pengganti lemak periarticular dapat terlihat
sebagai area intensitas sinyal tinggi pada rangkaian T1 dan T2-weighted bersamaan
dengan sinyal rendah pada STIR dan rangkaian penekan lemak (Gambar 2B).
Ankylosis parsial atau penuh terlihat sebagai jembatan tulang (bony bridges)
diseluruh sendi SI pada sacroiliitis kronis (Gambar 1D dan 2A).

Sacroiliitis Infektif (Septic)

Infektif sacroiliitis harus dipertimbangkan ketika ada sacroiliitis unilateral dan
keterlibatan jaringan lunak dalam setting/keadaan riwayat klinis sesuai pyrexia
(demam), leukocytosis, peningkatan penanda inflamasi, atau bacteremia. Patogen
biasanya mencapai sendi SI dengan menyebarkan hematogen dan jarang dengan
ekstensi local dari jaringan lunak atau tulang yang berdekatan. Banyak faktor
mempengaruhi sacroiliitis infektif dan termasuk endocarditis infektif, penempatan
dari tempat infeksi lain, injeksi sendi, atau trauma. Perubahan radiografik biasanya
tidak terlihat hingga beberapa hari atau minggu setelah muncul gejala dan negative
radiografi awal seharusnya tidak memberikan kepastian palsu pada dokter. Ketika
terdapat dugaan infeksi, diusulkan pencitraan lebih lanjut dengan MRI, CT, atau
isotope bone scintigraphy. MRI adalah modalitas yang lebih disukai karena secara
jelas menunjukan jangkauan keterlibatan jaringan lunak selain perubahan erosi dan
edema sumsum tulang belakang didalam sendi SI dan tulang (Gambar 7 – 9). Kontras
gadolinium intravena sangat membantu dalam menunjukan jangkauan peningkatan
jaringan lunak abnormal dan pembentukan abses (abscess formation) dan harus
secara rutin dilkukan pada semua kasus dugaan etiologi infektif.
Patologi Non-IS dan Peniru
Berbagai kondisi noninflamasi, mulai dari penyebab jinak hingga ganas, dapat
meniru nyeri sendi SI yang sebenernya dan muncul dengan cara yang serupa. Sebuah
studi retrospektif besar pada pasien yang menjalani MRI untuk dugaan sacroiliitis
menunjukan perubahan degenerative tulang belakang termasuk penyakit diskus
degenerative, herniasi diskus dan arthrosis sendi faset, paling temuan umum
noninflamasi, terlihat pada 44% pasien. Diskusi detail mengenai penyakit tulang
belakang lumbar diluar cakupan artikel ini. Namun, kondisi kurang umum lainnya
diuraikan sebagai berikut.

Osteitis Condensans Ilii

Osteitis condensans ilii merupakan penyebab jinak nyeri punggung bagian
bawah, diduga timbul dari remodeling tulang sebagai akibat dari tekanan pada sendi
SI dan sering terlihat papda wanita usia subur. Kepentingan klinisnya adalah osteritis
condensans ilii dapat muncul serupa dengan IB dari SpA atau penyakit metastatic.
Gambaran radiografi osteitis condensans ilii dicirikan degan area segitiga bilateral
dan simetris yang mempengaruhi bagian aurikularis dari ilium (Gambar 10) tanpa ada
bukti penyempitan ruang sendi, erosi atau perusakan periartikular.
Manajemen/pengurusan sebagian besar kasus terdiri dari terapi konservatif.
Insufisiensi (tekanan/stress) Fraktur
Sebagian besar insufisiensi fraktur terjadi di panggul dan biasanya melibatkan
tulang kemaluan parasymphyseal dan sacrum alae (sacral alae) pada pasien lanjut
usia dengan osteroporosis atau setting radioterapi pelvis sebelumnya. Tulang iliac
yang berdekatan dengan sendi SI jarang terlibat namun dapat menyebabkan nyeri SI.
Garis fraktur sulit dinilai pada radiografi konvensional dan fraktur-fraktur ini
biasanya didiagnosis pada CT, istope bone scintigraphy, atau MRI. Garis-garis terang
vertical yang terlihat dikedua sacral alae dan garis fraktur horizontal melalui badan
sacral dapat terlihat pada CT (Gambar 11). Temuan yang sesuai pada isotope bone
scintigraphy atau positron emission tomography (tomografi pancaran positron) adalah
tanda klasik H (tanda “Honda”) dari peningkatan pengambilan radiotracer sepanjang
garis fraktur, terlihat pada hingga 40% kasus. Insufisiensi fraktur akut pada MRI
biasanya menunjukan perkembangan edema sumsum tulang belakang pada rangkaian
STIR. Garis-garis fraktur hipointens vertical tidak teratur dikelilingi oleh edema
sumsum tulang belakang melalui sacral alae terlihat pada tahap selanjutnya (Gambar
11C dan 11 D). Adanya fraktur lebih lanjut di ciri lokasi seperti pubic rami
mendukung diagnose insufisiensi fraktur.
Neoplasia atau Metastatis
Sakrum adalah tempat tidak biasa namun dikenal sebagai baik tumor primer
atau penyakit metastatis. Myeloma, limfoma dan metastatis (Gambar 12 – 14) lebih
umum terlihat dibandingkan tumor sacral primer. Memang, berbagai macam tumor
dapat muncul terutama dari sacrum termasuk tulang, neurogenic, dan tumor sel
germinal (germ cell tumours). Namun, karakteristik tumor primer yang palin g umum
di lokasi ini adalah chordomas, tumor sel yang sangat besar (giant cell tumour), dan
osteoblastoma.
Kesalahan umum dan Kunci Sukses Pencitraan Sendi SI
Ahli radiologi harus mengetahui kiat praktis tertentu berkaitan dengan
pencitraan sendi SI, khususnya dengan MRI. Meskipun MRI sangat sensitive untuk
mendeteksi SpA, perubahan terisolasi periarticular edema sumsum tulang
belakangdapat dilihat sebagai sekunder/tambahan untuk mekanis nyeri punggung dan
oleh karena itu spesifitas MRI untuk SpA secara keseluruhan lebih rendah (88%).
Insufiesiensi fraktur akut dapat menyesatkan pada MRI karena garis fraktur mungkin
bisa tidak terlihat pada tahap awal dan perkembangann hiperintensitas sinyal STIR
dapat disalahartikan sebagai metastatic atau penyakit inflamasi. Pembaca juga harus
berhati-hati agar tidak keliru artefak seperti penekanan lemak inhomogen sebagai
edema sumsum tulang belakang atau pembuluh periarticular sebagai edema atau
peningkatan. Yang terakhir, penting juga untuk mengingat infeksi sebagai diagnosis
dalam setiap kasus sacroilitis unilateral dan peningkatan kontras MRI harus dilakukan
untuk medeteksi perubahan jaringan lunak awal.

Algoritma Klinis Untuk Menilai Pasien dengan Dugaan Nyeri Punggung

Inflamasi.

Dalam prakteknya, mendiagnosa IBP memunculkan berbagai tantangan bagi

baik dokter maupun ahli radiologi. Tanda peringatan dalam riwayat klinis yang
menunjukan (suggest) IBP telah dijelaskan pada kriteria Calin dan terdiri dari usia
awal dibawah 40 tahun, gejala ganas awal (insidious onset of symptoms), durasi lebih
dari 3 bulan dan kekakuan pada pagi hari yang dihilangkan dengan istirahat.
Kelompok The Assessment of SpondyloArthritis International Society baru-baru ini
menerbitkan algortima klinis untuk diagnosis axial spondyloarthritis dengan
menggabungkan parameter klinis dan pencitraan, dengan spesifitas dan sensitivitas
yang baik divalidasi pada kohort pasien besar (Gambar 5). Kriteria ini dapat
diterapkan jika pasien mengalami nyeri punggung dengan durasi hingga 3 bulan dan
usia awal kemunculan dibawah 45 tahun. Penggambaran sacroiliitis pada pencitraan
adalah adanya gambaran SpA ≥ 1 atau HLA B27 yang berkaitan dengan gambaran
SpA ≥ 2, diperlukan untuk tujuan klasifikasi.

Kesimpulan
Nyeri SI dapat timbul dari berbagai macam kondisi, biasanya inflamasi atau
infektif namun bisa juga karean penyebab jinak atau ganas yang kurang umum.
Pemeriksaan pencitraan harus disesuaikan dengan presentasi klinis invididu dan baik
dokter maupun ahli radiologi harus mengetahui manfaat/ciri (merits) dari setiap
modalitas pencitraan. Modalitas crosssectional, khususnya MRI, lebih unggul
dibanding radiografi konvensional dalam mendeteksi sacroiliitis dan penyakit
noninflamasi yang mirip lainnya dan dapat memberikan diagnose dan perawatan
lebih awal.