LAPORAN KASUS

“Hepatoma, CKD, CHF, Edema paru”

Disusun oleh:
Iga Nuryanti 18.....
Puji Margiharsari G
Zenia Ladia 1710221101

Pembimbing :
dr. Joyo Santoso, SpPD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL 'VETERAN' JAKARTA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
2018
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
“Hepatoma, CKD, CHF, Edema paru”

Disusun oleh:

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di

bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto

Telah disetujui
Pada tanggal: Desember 2018

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

dr. Joyo Santoso, SpPD

 BAB I
STATUS PASIEN

A. INDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Endang Tri Murni
Usia : 63 tahun
Alamat : Kaligansa, Margadana, Tegal
Tgl masuk : 9 Desember 2018
Bangsal : PSR Atas
DPJP : dr. Joyo, SpPD

B. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
1. Keluhan Utama:
Nyeri perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSMS rujukan dari RS Harapan Anda
dengan cholesistitis, ikterik, bronkitis kronik, dan subkonjungtiva
bleeding. Pasien mengeluh nyeri pada perut, terutama pada perut sebelah
kanan dan tengah sejak 1 minggu SMRS, nyeri perut dirasa hilang timbul.
Menurut pasien, nyeri sering muncul tiba-tiba tanpa didahului oleh suatu
aktivitas ataupun makan-makanan tertentu, dan menghilang dengan
sendirinya. Keluhan nyeri perut disertai dengan adanya rasa perut semakin
mengencang dan membesar sejak 2 minggu SMRS. Selain itu pasien juga
mengeluh mual dan muntah terutama berisi cairan bening ketika masuk
makanan ataupun minuman meski sedikit. Selain itu pasien juga mengeluh
sulit BAB sejak 3 hari SMRS, sebelumnya pasien mengaku BAB-nya
keras dan berwarna coklat tua, riwayat BAB berwarna putih dempul dan
sulit kenutut disangkal oleh pasien. Selain itu pasien juga mengeluh BAK
tidak lancar, volume sedikit, dan berwarna pekat seperti teh. Keluhan
demam disangkal oleh pasien
Selain itu pasien juga mengeluh sesak, keluhan sesak dirasa seajak 2
minggu SMRS, sesak dirasa terus menerus dan semakin memberat ketika
 perut pasien terasa nyeri, keras, dan saat tidur terlentang. Sesak dirasa agak
membaik saat nyeri sudah tidak dirasakan, dengan penggunaan oksigen
dan tidur dengan menggunakan bantal yang tinggi. Pasien mengaku tidak
pernah mengalami sesak serupa ataupun saat beraktivitas sebelumnya.
Keluhan sesak juga disertai dengan batuk berdahak warna putih kental
terutama pada pagi hari sejak 1 minggu SMRS, batuk terkadang berbunyi
ngik-ngik, dan pasien tidak disertai dengan adanya darah. Pasien juga
mengeluh mata kanannya merah sejak 3 HSMRS. Keluhan muntah darah,
keluar benjolan dari anus pasen ketika BAB disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat memiliki keluhan yang sama : (+)
Riwayat HT : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit hati : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat memiliki keluhan yang sama: disangkal
Riwayat memiliki hipertensi : disangkal
Riwayat memiliki diabetes melitus : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan ke-2 anak yang
sudah besar. Pasien tinggal dirumah bersama suaminya dan satu anaknya
bersama istri anaknya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan
ekonomi cukup. Pasien mengaku sering makan gorengan.
C. OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik, lemah
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital sign
TD : 120/60 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.5oC

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan kepala
a. Bentuk kepala : Simetris, mesocephal
b. Rambut : Distribusi merata, alopesia (-), warna hitam
keabu-abuan
c. Venektasi temporal : tidak ada
2. Pemeriksaan mata
a. Konjungtiva : Anemis (-/-), injeksi (-/+)
b. Sklera : Ikterik (+/+)
c. Pupil : Isokor (3mm/3mm).
d. Palpebra : Oedem (-/-)
e. Reflek cahaya langsung/ tidak langsung : (+/+) / (+/+)
3. Pemeriksaan Hidung
a. Discharge : (-)
b. Nafas Cuping Hidung : (-)
4. Pemeriksaan mulut
a. Bibir sianosis : (+)
b. Lidah sianosis : (+)
c. Lidah kotor : (-)
d. Fetor hepaticum : (-)
5. Pemeriksaan leher
Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi: JVP 5+2 cm
6. PemeriksaanThorax
Pulmo
Inspeksi
Spider angioma (-), venectasi (-), ginekomasti (-), simetris kanan kiri,
retraksi (-), ketinggalan gerak (-), atrofi mammae (-)
Palpasi
Vokal fremitus lobus superior kanan sama dengan kiri.
Vokal fremitus lobus inferior kanan sama dengan kiri.
Perkusi
Batas paru hepar SIC III MCD
Auskultasi
Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+), RBH (+/+), RBK(-/-)
Jantung
Inspeksi
Ictus cordis terlihat di SIC VI 2 jari lateral LMCS
Palpasi
Ictus cordis teraba di SIC VI 2 jari lateral LMCS, kuat angkat
Perkusi
Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kanan bawah SIC IV 1 jari lateral LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS
Auskultasi
S1>S2, murmur-, gallop -
7. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Cembung, jaringan parut (-),distensi (+), simetris, venectasi (-), caput
medusa (-).
Auskultasi
Bising usus (+) normal, bruit hepar (-).
 Perkusi
Timpani, pekak alih (+), pekak sisi (+)
Palpasi
Keras, Nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Undulasi (+)
Hepar : teraba 4 jari di bawah arcus costae dextra, tepi tumpul,
permukaan bernodul, konsistensi kenyal.
Limpa : tidak teraba
8. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : Edema (+/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-), ikterik (+/+)
Inferior : Edema (+/+), akral dingin (-/-), sianosis (-/-), ikterik (+/+)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan laboratorium RS Harapan Anda 3/12/18
Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 10.7 (L) g/dl 11,7 – 15,5
Leukosit 7400 /ul 3.600 – 11000
Hematokrit 31.8 (L) % 35 – 47
Eritrosit 3.26 (L) 106/ul 4.40 – 5.00
Trombosit 97000 (L) /ul 150.000 –
440.000
MCV 97.5 fL (L) 80 – 100
MCH 32.8 Pg/cell 26 – 34
MCHC 33.6 % 32 – 36

b. Pemeriksaan laboratorium RS Harapan Anda 5/12/18

Laju Endap Darah
LED 1 jam 129 (H) 0 – 20
LED 2 jam 139 (H) 7 – 30

c. Pemeriksaan laboratorium RS Harapan Anda 8/12/18

Kimia Klinik
SGOT 337 (H) U/L 0 – 35
SGPT 46 (H) U/L 0 – 35
Bilirubin total 8.20 (H) mg/dL 0.0 – 1.00
Bilirubin direct 5.80 (H) mg/dL 0.0 – 0.25
Bilirubin indirect 2.40 (H) mg/dL 0.0 – 0.65
Gamma GT 297 (H) U/L 0 – 49
ALP 256.0 (H) U/L 37.0 – 111.0

d. Pemeriksaan laboratorium RSMS tanggal 9 Desember 2018

Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 10.2 (L) g/dl 11,7 – 15,5
Leukosit 6950 /ul 3.600 – 11000
Hematokrit 30 (L) % 35 – 47
Eritrosit 3.0 (L) 106/ul 3.8 – 5.2
Trombosit 102000 (L) /ul 150.000 –
440.000
MCV 100.0 fL (L) 80 – 100
MCH 33.9 Pg/cell 26 – 34
MCHC 33.9 % 32 – 36
RDW 24.1 (H) % 11,5 – 14,5
MPV 11.1 fL 9,4 – 12,4
Hitung Jenis
Leukosit
Basofil 0.1 % 0–1
Eosinofil 0.1 (L) % 2–4
Batang 1.7 (L) % 3–5
Segmen 76.4 (H) % 50 – 70
Limfosit 12.2 (L) % 25 – 40
Monosit 9.5 (H) % 2–8
Kimia Klinik
SGOT 369 (H) U/L 15 – 37
SGPT 49 U/L 14 – 59
Ureum 124.6 (H) mg/dL 14.98 – 38.52
Kreatinin 2.98 (H) mg/dL 0.7 – 1.3
Glukosa
88 mg/dL ≤ 200
Sewaktu
Natrium 132 (L) mmol/L 134 – 146
Kalium 5.0 (H) mmol/L 3.4 – 4.5
Klorida 100 mmol/L 96 - 108

e. Pemeriksaan laboratorium RSMS tanggal 13 Desember 2018

Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 9.4 (L) g/dl 11,7 – 15,5
Leukosit 10040 /ul 3.600 – 11000
Hematokrit 27(L) % 35 – 47
Eritrosit 2.8 (L) 106/ul 3.8 – 5.2
Trombosit 91000 (L) /ul 150.000 –
440.000
MCV 98.2 fL (L) 80 – 100
MCH 33.7 Pg/cell 26 – 34
MCHC 34.3 % 32 – 36
RDW 24.4 (H) % 11,5 – 14,5
 MPV 10.8 fL 9,4 – 12,4
Hitung Jenis
Leukosit
Basofil 0.0 % 0–1
Eosinofil 0.0 (L) % 2–4
Batang 1.9 (L) % 3–5
Segmen 84.3 (H) % 50 – 70
Limfosit 6.9 (L) % 25 – 40
Monosit 6.9 % 2–8
Kimia Klinik
Ureum 238.7 (H) mg/dL 14.98 – 38.52
Kreatinin 3.51 (H) mg/dL 0.7 – 1.3
Albumin 1.71 (L) mg/dL

2. Pemeriksaan Ro. Thorax RS Harapan Anda

Ro thorax 4/12/18

Kesan :
Kardiomegali
Bronkitis kronis dgn susp mixed infeksi TB Perihiler

3. Pemeriksaan BNO 8/12/18

Pemeriksaan BNO 3 posisi
 Kesimpulan :
Tidak ada kelainan

4. Pemeriksaan USG Abdomen 3/12/18

 Kesan :
Cholesisititis
5. CT-scan abdomen dengan kontras 13/12/18
Kesimpulan :
- Hepatomegali diserai massa solid multiple pada lobus dextra ukuran 8.6 x
9.6 cm, susp hepatoma
- Ascites
- Efusi pleura bilateral

2 DIAGNOSIS
Hepatoma
CKD
CHF
Edema paru
3 PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Ivfd NaCl 0.9% 20 tpm
- Inf ciprofloxasin 400 mg/12 jam
- Inj ceftriaxone 2x1 gr
- Inj metoklorparamid 3x10 mg iv
- Drip NE 0,1 mcg/ kgbb/mnt
- Po sukralfat syr 3xc1
- Inj furosemid 3x2 amp iv
- Inj MP 30 mg/12 jam
 FOLLOW UP

Tgl S O A P
10/12/18 Sesak (+) KU: CM Cholangitis akut - Ivfd Aminofusin
HP 1 Nyeri perut GCS: Obs ikterik hepar 12 tpm
kanan atas E4M6V5 cholestasis - Inj OMZ 1x1 amp
Bangsal (+), begah TD: 100/60 jaundice extra - Inj
PSR (+), HR: 77x/menit dd/ intra hepatal metoklorparamid
Atas semakin Suhu: 37.0 CKD 3x10 mg iv
membesar RR: 21x/menit CHF - Po sukralfat syr
(+), mual Edema Paru 3xc1
(+), Status - Po curcuma 3x1
muntah Generalis: caps
(+), batuk tampak sesak - Inj furosemid 3x1
(+) bunyi mata: CA -/-, amp iv
ngik-ngik, SI +/-, injeksi - Inj MP 30 mg/12
mata kanan konjungtiva - jam
kuning (+) /+ - Scopamin 3x1 tab
mata kiri Hidung: NCH - Urdafalk 2x1
merah (+) (-), NK (+) - Attovarstatin 1x40
Mulut: mg
sianosis (-) - Fleet enema pagi
Leher: deviasi
trakea (-)
Thoraks: - P/
simetris, - Consul mata
retraksi (-) - CT Scan abdomen
pulmo: SD ves + kontras
+/+, RBH:
+/+, RBK: -/-,
Wheezing: +/+
Cor:
S1 > S2,
murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
Cembung,
distended, NT
(+) seluruh
lapang
abdomn,
terutama
RUQ,
Hepatomegali
(+) 4 jari
dibawah arcus
costae dextra,
tumpul,
 splenomegali
(-), pekak alih
(+), pekak sisi
(+), undulasi
(+)
Ekstremitas:
Edema -/-/+/+,
akral hangat
+/+/+/+, CRT
< 2 detik
11/12/18 Sesak (+) KU: CM Cholangitis akut - Ivfd Aminofusin
HP 2 Nyeri perut GCS: Obs ikterik hepar 12 tpm
kanan atas E4M6V5 cholestasis - Inj OMZ 1x1 amp
Bangsal (+), brgah TD: 100/60 jaundice extra - Inj
PSR (+), HR: 77x/menit dd/ intra hepatal metoklorparamid
Atas semakin Suhu: 37.0 CKD 3x10 mg iv
membesar RR: 21x/menit CHF - Po sukralfat syr
(+), mual Edema Paru 3xc1
(+), Status - Po curcuma 3x1
muntah Generalis: caps
(+), batuk tampak sesak - Inj furosemid 3x1
(+) bunyi mata: CA -/-, amp iv
ngik-ngik, SI +/-, injeksi - Inj MP 30 mg/12
mata kanan konjungtiva - jam
kuning (+) /+ - Scopamin 3x1 tab
mata kiri Hidung: NCH - Urdafalk 2x1
merah (+), (-), NK (+) - Attovarstatin 1x40
kaki Mulut: mg
bengkak sianosis (-) - Fleet enema pagi
(+) Leher: deviasi
trakea (-)
Thoraks: - P/
simetris, - Consul mata
retraksi (-) - CT Scan abdomen
pulmo: SD ves + kontras selasa
+/+, RBH: 11/12/18
+/+, RBK: -/-,
Wheezing: -/-
Cor:
S1 > S2,
murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
Cembung,
distended, NT
(+) seluruh
lapang
abdomn,
 terutama
RUQ,
Hepatomegali
(+) 4 jari
dibawah arcus
costae,
tumpul,
splenomegali
(-), pekak alih
(+), pekak sisi
(+), undulasi
(+)
Ekstremitas:
Edema -/-/+/+,
akral hangat
+/+/+/+, CRT
< 2 detik
12/12/18 Sesak (+) KU: CM Cholangitis akut - Ivfd Aminofusin
HP 3 Nyeri perut GCS: Obs ikterik hepar 12 tpm
kanan atas E4M6V5 cholestasis - Inf ciprofloxasin
Bangsal (+), brgah TD: 120/60 jaundice extra 400 mg/12 jam
PSR (+), HR: 78x/menit dd/ intra hepatal - Inj OMZ 1x1 amp
Atas semakin Suhu: 37.0 CKD - Inj
membesar RR: 22x/menit CHF metoklorparamid
(+), mual Edema Paru 3x10 mg iv
(+), Status Subkonjungtiva - Po sukralfat syr
muntah Generalis: hemorrage OS 3xc1
(+), batuk tampak sesak - Po curcuma 3x1
(+) bunyi mata: CA -/-, caps
ngik-ngik, SI +/-, injeksi - Inj furosemid 3x1
mata kanan konjungtiva - amp iv
kuning (+) /+ - Inj MP 30 mg/12
mata kiri Hidung: NCH jam
merah (+) (-), NK (+) - Scopamin 3x1 tab
Mulut: - Urdafalk 2x1
sianosis (-) - Attovarstatin 1x40
Leher: deviasi mg
trakea (-) - Fleet enema pagi
Thoraks:
simetris,
retraksi (-) - P/
pulmo: SD ves - Consul mata (+)
+/+, RBH: Novidax 3xOS
+/+, RBK: -/-,
Wheezing: -/-
Cor:
S1 > S2,
murmur (-),
 gallop (-)
Abdomen:
Cembung,
distended, NT
(+) seluruh
lapang
abdomn,
terutama
RUQ,
Hepatomegali
(+) 4 jari
dibawah arcus
costae,
tumpul,
splenomegali
(-), pekak alih
(+), pekak sisi
(+), undulasi
(+)
Ekstremitas:
Edema -/-/+/+,
akral hangat
+/+/+/+, CRT
< 2 detik
13/12/18 Sesak (+) KU: CM Cholangitis akut - Ivfd Aminofusin
HP 4 Nyeri perut GCS: Obs ikterik hepar 12 tpm
kanan atas E4M6V5 cholestasis - Inf ciprofloxasin
Bangsal (+), brgah TD: 120/60 jaundice extra 400 mg/12 jam
PSR (+), HR: 78x/menit dd/ intra hepatal - Inj
Atas semakin Suhu: 37.0 CKD metoklorparamid
membesar RR: 22x/menit CHF 3x10 mg iv
(+), mual Edema Paru - Po sukralfat syr
(+), Status Subkonjungtiva 3xc1
muntah Generalis: hemorrage OS - Po curcuma 3x1
(+), batuk tampak sesak caps
(+) bunyi mata: CA -/-, - Inj furosemid 3x2
ngik-ngik, SI +/-, injeksi amp iv
mata kanan konjungtiva - - Inj MP 30 mg/12
kuning (+) /+ jam
mata kiri Hidung: NCH - Inj ketorolac 2x1
merah (+) (-), NK (+) amp iv
Mulut: - Scopamin 3x1 tab
sianosis (-) - Urdafalk 2x1
Leher: deviasi - Attovarstatin 1x40
trakea (-) mg
Thoraks: - Fleet enema pagi
simetris,
retraksi (-)
 pulmo: SD ves - P/
+/+, RBH: - Consul mata (+)
+/+, RBK: -/-, Novidax 3xOS
Wheezing: -/-
Cor:
S1 > S2,
murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
Cembung,
distended, NT
(+) seluruh
lapang
abdomn,
terutama
RUQ,
Hepatomegali
(+) 4 jari
dibawah arcus
costae,
tumpul,
splenomegali
(-), pekak alih
(+), pekak sisi
(+), undulasi
(+)
Ekstremitas:
Edema -/-/+/+,
akral hangat
+/+/+/+, CRT
< 2 detik
14/12/18 Sesak (+) KU: CM Hepatoma - Ivfd NaCl 0.9% 20
HP 5 Nyeri perut GCS: CKD tpm
kanan atas E4M6V5 CHF - Inf ciprofloxasin
Bangsal (+), brgah TD: 80/40 Edema Paru 400 mg/12 jam
PSR (+), HR: 76x/menit Subkonjungtiva - Inj ceftriaxone 2x1
Atas semakin Suhu: 37.0 hemorrage OS gr
membesar RR: 24x/menit Syok sepsis dd/ - Inj
(+), mual hipovolemia metoklorparamid
(+), Status 3x10 mg iv
muntah Generalis: - Drip NE 0,1 mcg/
(+), batuk tampak sesak kgbb/mnt
(+) bunyi mata: CA -/-, - Po sukralfat syr
ngik-ngik, SI +/-, injeksi 3xc1
mata kanan konjungtiva - - Inj furosemid 3x2
kuning (+) /+ amp iv
mata kiri Hidung: NCH - Inj MP 30 mg/12
merah (+) (-), NK (+) jam
Mulut:
sianosis (-)
Leher: deviasi - P/
trakea (-) - Darah rutin ulang
Thoraks: - motivasi keluarga
simetris, kondisi buruk
retraksi (-)
pulmo: SD ves
+/+, RBH:
+/+, RBK: -/-,
Wheezing: -/-
Cor:
S1 > S2,
murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
Cembung,
distended, NT
(+) seluruh
lapang
abdomn,
terutama
RUQ,
Hepatomegali
(+) 4 jari
dibawah arcus
costae,
tumpul,
splenomegali
(-), pekak alih
(+), pekak sisi
(+), undulasi
(+)
Ekstremitas:
Edema -/-/+/+,
akral hangat
+/+/+/+, CRT
< 2 detik