BAB I

STATUS PASIEN

I.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 23 Oktober 1966
No. RM : 010822xx
Alamat : Pulo Gadung
Pekerjaan : Pensiunan
Tanggal Berobat : 21 April 2019

I.2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan tanggal 26 April 2019 di ruang Cempaka Atas RSUP
Persahabtan pukul 16.00 WIB. Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan
aloanamnesis.

II.2.1 Keluhan Utama:

Bengkak pada hidung, pipi dan daerah sekitar mata sejak 7 hari SMRS

I.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rawat inap bangsal Cempaka Atas RSUP Persahabatan dengan
keluhan bengkak pada hidung, pipi, dan daerah sekitar matanya sejak 7 hari
SMRS. Awalnya sebelum keluhan terjadi, pasien mengaku hidungnya sempat
terbentur tembok saat sedang bermain dengan anak tetangganya. Kemudian
setelah itu, muncul benjolan seperti jerawat pada tepi lubang hidung sebelah
kirinya. Hal tersebut membuat pasien merasa tidak nyaman, sehingga ia mencoba
untuk memecahkan jerawat tersebut dengan memencet-mencetnya menggunakan
tangan dan cotton bud. Beberapa hari kemudian pasien merasa hidungnya mulai
merah, bengkak, dan terasa nyeri. Pasien sempat berobat ke Puskesmas dan diberi
obat minum berupa antibiotik dan paracetamol, tetapi keluhan masih dirasakan
olehnya, dan bengkak pada hidung semakin hari semakin bertambah diikuti

1
dengan bengkak pada pipi dan mata pasien. Dan beberapa hari setelahnya, pasien
mengaku mulai keluar cairan berwarna putih kental dari luka jerawat pada hidung
dan tepi pangkal kedua hidungnya. Selain nyeri pada bagian yang bengkak, pasien
juga mengeluh nyeri kepala. Keluhan hidung tersumbat diakui oleh pasien.
Riwayat mengorek-ngorek hidung sebelumnya diakui oleh paisen. Riwayat
mencabut bulu hidung disangkal. Keluhan keluar cairan berupa ingus atau darah
dari hidung dan ingus yang mengalir ke tenggorokan disangkal oleh pasien.
Keluhan gangguan penciuman disangkal oleh pasien. Riwayat bersin-bersin >5
kali jika terpapar debu atau udara dingin disangkal oleh pasien. Keluhan Demam,
batuk, dan pilek disangkal oleh pasien. Riwayat kejang atau penurunan kesadaran
disangkal oleh pasien. Keluhan penurunan tajam penglihatan juga disangkal oleh
pasien.

I.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa seblumnya disangkal oleh pasien
- Riwayat DM : diakui oleh pasien, sejak tahun 2010 dan secara rutin
meminum obat metformin dan glibenklamid, dan menurut penuturan
pasien, kadar gula darahnya biasanya mencapi 300 mg/dl.
- Riwayat Hipertensi : Diakui oleh pasien.

I.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa dikeluarga : disangkal oleh pasien
- Riwayat DM : Diakui oleh pasien
- Riwayat Hipertenssi : Disangkal oleh pasien

2
I. 3 PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekana darah : 126/90 mmHg
Nadi : 105 x/menit
Suhu : 36.5 °C
Pernapasan : 20 x/menit
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 165 cm
BMI : 20.2 kg/m2 (normoweight)

Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+)
pupil bulat isokor, paplpebra superior (edema (+/+)), palpebra
inferior (edema (+/+))
Telinga : Lihat status lokalis
Hidung : Edema (+), hiperemis (+), fluktuasi (+), Pus (+), Nyeri Tekan (+)
Mulut : Mukosa bibir lembab, gusi berdarah (-), gigi ada karies (-)
Tenggorok : Lihat status lokalis
Leher : Lihat status lokalis
Ekstremitas : Akral hangat, udem (-/-), CRT < 2 detik

3
Status Lokalis Telinga Hidung Tenggorok
1. Telinga
AD AS

Normotia, hiperemis (-), Aurikula Normotia, hiperemis (-),

edema (-), helix sign (-), edema (-), helix sign (-),
tragus sign (-) tragus sign (-)

Tanda radang (-), pus (-), Preaurikula Tanda radang (-), pus (-),
nyeri tekan (-), fistula (-) nyeri tekan(-), fistula (-)

edema (-), hiperemis (-), Retroaurikula edema (-), hiperemis (-),

nyeri tekan (-), fistula (-), nyeri tekan (-), fistula (-),
tumor (-), sikatriks (-) tumor (-), sikatriks (-)

Hiperemis (-), edema (-), MAE Hiperemis (-), edema(-),

sekret (-), serumen (-), sekret(-), serumen (-),
massa (-) massa (-),

4
 Refleks cahaya (-), Membran timpani Refleks cahaya (-),
intak (+), sekret (-), intak (+),
serumen (-) sekret (-), serumen (-)

+ Uji Rinne +

Tidak ada lateralisasi Uji Weber Tidak ada lateralisasi

Normal Schwabach Normal

2. Hidung

Rhinoskopi anterior
Kanan Kiri
Krusta (+), hipertrofi(+),
Lapang Vestibulum Hiperemis(+), bulging (+)
Pus (+), NT (+)
Lapang Kavum Nasi menyempit

(-) Sekret (-)

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)
Edeam (+), Hiperemis
Hipertrofi (-) Konka inferior (+), traktur lain sulit
dievalisoa
Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (+)
(-) Massa (-)
Sinus Paranasal
(+) Pembengkakan Wajah (+)
(+) Nyeri Tekan Dahi (+)
Nyeri Tekan
(+) (+)
Media Orbita

(+) Nyeri Tekan Pipi (+)

5
3. Tenggorokan
Nasofaring (Rhinoskopi posterior)

Sulit dinilai Konka superior Sulit dinilai

Hiperemis (-) Muara tuba Hiperemis (-)
Hiperemis (-) Torus tubarius Hiperemis (-)
Hiperemis (-) Fossa Rossenmuller Hiperemis (-)
- Adenoid -

Pemeriksaan Orofaring
Kanan Kiri
Mulut
Hiperemis (-) Mukosa mulut Hiperemis (-)
Hiperemis (-) Palatum molle Hiperemis (-)
Karies (-) Gigi geligi Karies (-)
Simetris Uvula Simetris
Tonsil
Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

T1 T1

Besar tonsil
- Kripta -
- Detritus -
- Perlengketan -
Faring
Tenang Mukosa Tenang
- Granula -
- Post nasal drip -
Laringofaring (Laringoskopi indirect)
Epiglotis
Plika ariepiglotika
Plika ventrikularis Tidak Dilakukan
Plika vokalis
Rima glotis

6
4. Leher

Pemeriksaan Kelenjar Tiroid dan KGB

Kanan Kiri
Pembesaran (-) Tiroid Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar submental Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar submandibula Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar jugularis superior Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar jugularis media Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar jugularis inferior Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar suprasternal Pembesaran (-)
Pembesaran (-) Kelenjar supraklavikularis Pembesaran (-)

I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

I.4.1 Pemeriksaan Laboratorium (21 April 2019)
NAMA TES HASIL UNIT NILAI
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.8 g/dl 13 – 16.0
Hematokrit 35.9 (L) % 40 - 48
Eritrosit 4.39 (L) 10^6/µL 4.50 – 5.50
Leukosit 25.71 (H) 10^3/µL 5.00 – 10.00
Trombosit 634 (H) 10^3/µL 150 - 400
Basofil 0.2 % 0-1
Eosinofil 0.0 (L) % 1-3
Neutrofil 88.7 (H) % 52.0-76.0
Limfosit 8.8 (L) % 20-40
Monosit 5.3 % 2-8
RDW-CV 11.3 (L) 11.5-14.5
HEMOSTASIS
PT 10.7 detik 9.8-11.2

7
 APTT 31.5 detik 31.0-47.0
KIMIA KLINIK
SGOT 41 H U/L 5-34
SGPT 95 H U/L 0-55
Ureum 19 mg/dL 19-44
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.6-1.2
GDS 70 mg/dL 70-200
ELEKTROLIT
Natrium 137 Meq/L 135-145
Kalium 4.30 Meq/L 3.50-5.00
Klorida 103.0 Meq/L 98.0-107.0

I.4.2 Pemeriksaan Radiologi

- CT Scan SPN nonkontras (23/04/2019)

8
 Kesan :
Penebalan mukosa sinus maksilaris dextra disertai deviasi septum nasi
Sugestif mastoiditis sinistra
Swelling jaringan lunak frontomkasila dan palpebra bilateral DD/Selulitis

I.5 DIAGNOSIS KERJA

- Abses dorsum nasi + Selulitis palpebra
- DM Tipe 2 on insulin
- Inbalance elektrolit
- Hipoalbuminemia

I.6 TATALAKSANA
I.6.1 Medikamentosa
- Pycin 4x1.5 gram IV
- Novorapid 3x6 unit
- Amlodipin 1x5 mg
- Dompridon 3x10 mg
- Omeprazol 1x20 mg
- Paracetamol 3x1000 mg

9
I.6.2 Non Medikamentosa
- GV Luka/hari
- Makan tinggi protein, seperti telur, ikan dan daging
I.6.3 Operatif
- Insisi drainage abses

I.7 PROGNOSIS
ad vitam : ad bonam
ad functionam : ad bonam
ad sanationam : ad bonam

10
11