DANA ALOKASI KHUSUS

BIDANG KESEHATAN
TAHUN 2019

A. Arah Kebijakan
1 . Jenis Reguler

Meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan, keluarga berencana

dan kesehatan reproduksi di daerah untuk meningkatkan pemerataan
pelayanan kesehatan, mendukung daerah dalam pencapaian SPM
kesehatan serta mendukung dalam pencapaian akreditasi fasilitas
pelayanan kesehatan.

2. Jenis Penugasan
a. Percepatan penurunan sfunting
b. Peningkatan pencegahan dan pengendalian penyakit
c. Penguatan pelayanan kesehatan rujukan di daerah pariwisata dan RS
Pemerintah yang menjadi rujukan nasional, provinsi dan regional
d. Peningkatan kualitas Bapelkes
3. Jenis Afirmasi
Memperkuat akses dan mutu pelayanan kesehatan di daerah tertinggal dan
perbatasan.

B. Target dan Sasaran

1. Jenis Reguler
DAK Bidang Kesehatan dan KB Reguler Tahun 2Ol9 mendukung
pencapaian target prioritas dalam RKP Tahun 2019 dengan target dan
sasaran:
a. Jumlah kecamalan yang memiliki minimal satu puskesmas yang
tersertifikasi akreditasi nasional sebanyak 5.600;
b. Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal satu RSUD yang tersertifikasi
akreditas nasional sebanyak 481;
c. Persentase puskesmas dengan ketersediaan obat dan vaksin esensial
sebesar 9570; Meningkatnya dukungan sarana prasarana pelayanan dan
penyuluhan KB di 5O8 kabupaten/ kota.

2. Jenis Penugasan
DAK Bidang Kesehatan Penugasan Tahun 2019 mendukung pencapaian
target prioritas dalam RKP Tahun 2019 dengan target dan sasaran:
a. Menurunkan prevalensi sfitnting pada anak baduta h,rngga 28,Ook
b. Menurunkan prevalensi tekanan darah tinggi hingga 23,4o/o
c. Menurunkan prevalensi TB menjadi 245 pet 100.000 penduduk
3. Jenis Afirmasi
DAK Bidang Kesehatan Afirmasi Tahun 2019 mendukung pencapaian target
prioritas dalam RKP Tahun 2019 dengan target dan sasaran:
a. Jumlah kecamatan yang memiliki minimal satu puskesmas yang
tersertifikasi akreditasi nasional pada 2018 sebanyak 5.600
b. Jumlah Kabupaten/ Kota yang memiliki minimal 1 RSUD terakreditasi
sebanyak 481 kab/kota
 c. Jumlah RS Pratama yang dibangun sebanyak minimal 5 RS
C. Ruang Lingkup/Menu Kegiatan
1 . Jenis Reguler

a. Subbidang Pelayanan Kesehatan Dasar

o Pembangunan dan Rehabilitasi Bangunan Puskesmas non afirmasi
dan Pendukungnya
. Penyediaan Prasarana Puskesmas non afirmasi
. Penyediaan Alat Kesehatan Puskesmas non afirmasi
o Penyediaan alat, mesin dan bahan serta Sistem Informasi Kesehatan
(SIK) untuk pengendalian penyakit, kesehatan lingkungan,
kesehatan masyarakat di Puskesmas non afirmasi

b. Subbidang Pelayanan Kesehatan Rujukan

o Pembangunan dan Rehabilitasi RS Kab/Kota dan Provinsi
. Penyediaan Alat Kesehatan di RS Kab/Kota dan Provinsi
. Penyediaan prasarana RS Kab/Kota dan Provinsi

C Subbidang Pelayanan Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan

. Penyediaan Obat dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) di Kab/Kota
. Pembangunan baru / rehabilitasi dan/atau peyediaan sarana
pendukung instalasi farmasi Kab lKota
o Pembangunan baru/ rehabilitasi dan atau penyediaan sarana
pendukung instalasi farmasi Provinsi

2. Jenis Penugasan
a. Stunting
. Pengadaan PMT Bumil KEK
. Penyediaan obat gizi
o Penyediaan peralatanantropometri
. Penyediaan sarpras kesehatan lingkungan (sanitarian kit, kesling kit
dan cetakan jamban)
. Pengadaan Bina Keluarga Balita (BKB) kit

b. Peningkatan akses pelayanan kesehatan

. Pembangunan dan Rehabilitasi Sarana RS Rujukan Nasional,
Provinsi dan Regional yang belum memenuhi Standar Kelas serta RS
Daerah Prioritas Pariwisata
. Penyediaan Alat Kesehatan RS Rujukan Nasional, Provinsi dan
Regional yang belum memenuhi Standar Kelas serta RS Daerah
Prioritas Pariwisata
. Penyediaan Prasarana RS Rujukan Nasional, Provinsi dan Regional
yang belum memenuhi Standar Kelas serta RS Daerah Prioritas
Pariwisata

c. Pelatihan Kesehatan Daerah

Pembangunan baru/ rehabilitasi/ penyediaan sarana prasarana di Balai
Pelatihan Kesehatan Daerah.
 d. Pengendalian Penyakit
o Penyediaan posbindu kit, CO Aoalyzer, Cryoterapi dan vaccine
carrier
. Penyediaan bahan habis pakai lab schistosomiasis
. Pengadaan larvasida, insectisida, bahan lab kit dan kelambu
pengendalian malaria
. Pengadaan bahan habis pakai pemeriksaan HIV, CD4 dan Viraload

3. Jenis Afirmasi
a. Penyediaan sarana Puskesmas daerah afirmasi
b. Penyediaan prasarana Puskesmas daerah afirmasi
c. Penyediaan alat kesehatan Puskesmas daerah afirmasi
d. Pembangunan RS Pratama dan penyediaan alat kesehatan di RS
Pratama

D. Lokasi Prioritas
Kriteria Lokasi & Lokasi Prioritas, dengan kriteria sebagai berikut:
1 . Reguler
a. Daerah dengan kapasitas fiskal rendah
b. Daerah dengan Pemenuhan SPM rendah
c. Pemenuhan Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan sesuai Standar
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
d. Daerah dengan capaian indikator kesehatan rendah
e. Daerah dengan capaian indikator kependudukan dan KB rendah (TFR,
ASFR 15-19 Tahun, CPR, MKJP, dan unmet need).

2. Penugasan
a. Stunting : 100 Kab/Kota prioritas kecuali untuk obat gizi difokuskan
untuk kab/kota diluar 100 Kab/Kota prioritas
b. Pengendalian Penyakit : Kab/Kota dengan Puskesmas yang belum
memiliki jumlah alat pengendalian penyakit sesuai standar; Kab
sasaran eradikasi schistosomiasis
c. Akses Pelayanan Kesehatan : RS Rujukan Nasional, Provinsi dan
Regional yang belum memenuhi tipe RS sesuai standar rujukan; RS
Daerah pariwisata prioritas;
d. Bapelkesda : 16 Provinsi
a AIl rmasl
a. Daerah Transmigrasi
b. Daerah Tertinggal
c Daerah Perbatasan
d Daerah Kepulauan
 Persyaratan Desk DAK Fisik dan Non Fisik Tahun 2019
Sub Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan
Serta Akreditasi (Rumah Sakit, Puskesmas dan Labkesda)

A. DAK FISIK
1. Usulan DAK Bidang Kesehatan Tahun 2019 sub Bidang Kesehatan Dasar dan
Rujukan yang sudah di input dalam e-Planning Bappenas dan sudah diverifikasi oleh
Bangda Kementerian Dalam Negeri.
2. Surat Usulan, Rincian atau RAB PBE Online Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Tahun 2019 yang telah diverifikasi dan ditanda tangani oleh Kepala
Satker, serta Surat Rekomendasi yang telah ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi.
3. Surat Pernyataan Kepala Daerah yang telah diupload pada PBE Onlrne Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan
4. Bagi Rumah Sakrt membawa Matrik RENSTRA Rumah Sakit yang terdapat pada
PBE Online atau e-Rensfra Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan.
5. Berita Acara Desk RKA DAK tahun 20'18.
6. Surat Pernyataan/ SK Kepala Daerah tentang Penetapan Lokus Puskesmas dan
Rumah Sakit yang akan didanai DAK 2019
7. Untuk usulan pembangunan Puskesmas baru agar melampirkan Surat Pernyataan
bermaterai dari Kepala Daerah untuk Pemenuhan SDIVI, Listrik, Air, Akses Jalan dan
Biaya Operasional Puskesmas.
8. Untuk Usulan RS Pratama agar melampirkan Surat Pernyataan Bermaterai dari Kepla
Daerah tentang :
a. Menyediakan lahan dengan kondisi dan luas yang dipersyaratkan.
b. Menyediakan SDM Kesehatan dan Non Kesehatan untuk Operasional RS
Pratama.
c. Bersedia menganggarkan Siaya Operasional RS Pratama dari APBD
d. Bersedia mengalokasikaii, anggaran dari APBD untuk melengkapi kebutuhan
peralatan yang tidak teranggarkkan dari APBN.
e. Bersedia memenuhi sarana prasarana lainnya berupa Rumah Dinas Dokter dan
Tenaga Kesehatan lainnya, listrik, air bersih dan Komunikasi
9. Sertifikat / Keterangan Proses Kepemilikan Tanah dari BPN untuk Pembanngunan
RS Pratama dan Pembangunan Puskesmas Baru
10. Analisis PU tentang Kondisi Bangunan (renovhehab)
1 1 . TOR dan RAB sesuai Output.

12. Data Kondisi Rumah Sakit dan Puskesmas Saat ini

13. Foto Puskesmas dan Rumah Sakit terbaru.
14. Master Plan dan DED (Bila sudah ada)

B. DAK NON FISIK

1. Salinan lzin Operasional RS yang masih berlaku.
2. Print out dala RS onlrne Kementerian Kesehatan yang menunjukkan RS telah
teregistrasi.
3. Salinan SK Direktur RS yang masih berlaku.
4. Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi bahwa RS akan melaksanakan akreditasi
pada tahun berjalan.
5. Surat pernyataan pemilik/Direktur RS (di atas materai 6.000) tentang :
a. Direktur RS adalah tenaga medis.
b. Memiliki sarana, prasarana, peralatan kesehatan dan sumber daya manusia
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
c. Komitmen untuk memenuhi persyaratan mutlak akreditasi yang ditetapkan
lembaga independen penyelenggara akreditasi RS.
 d. Komitmen melaksanakan akreditasi pada tahun berjalan.
e. Komitmen menyampaikan laporan progress akreditasi secara berkala setiap 3
(tiga) bulan kepada Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan melalui
Dinas Kesehatan Provansi.
6. Salinan izin lnstalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) atau lzin Pengelolaan Limbah Cair
(IPLC) yang masih berlaku, atau surat pernyataan komitmen
Gubernur/Bupati/Walikota/Pemilik RS bahwa izin IPAL/IPLC akan diselesaikan dalam
waktu paling lambat satu tahun.
Contoh surat rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi :

SURAT REKOMENDASI DINAS KESEHATAN PROVINSI

Sehubungan dengan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2019
dan dengan mempertimbangkan sarana, prasarana, peralatan kesehatan dan sumber daya manusia di
Rumah Sakit, maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

dengan ini memberikan rekomendasi kepada

Nama RS

Alamat

Untuk

l. Mendapat alokasi Dana Alokasi Khusus Nonfisik Akreditasi RS Tahun 2019

2. Melaksanakan survei akreditasi pada tahun 201 9.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

( Nama )
Contoh surat pernvataan komitmen Direktur RS l

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2019
maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

dengan ini menyatakan bahwa

l. Direktur RS adalah tenaga medis.

2. RS rnemiliki sarana, prasarana, peralatan kesehatan dan sumber daya manusia sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
3. Kami berkomitmen untuk memenuhi persyaratan mutlak akreditasi yang ditetapkan lembaga
independen penyelenggara akreditasi RS.
4. Kami berkomitmen untuk melaksanakan survei akreditasi pada tahun 2019.
5. Kami berkomitmen untuk menyampaikan laporan progress akreditasi secara berkala setiap 3 (tiga)
bulan kepada Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Provinsi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,

Pemilik Direktur RS

Materai 6 000

(Kepala Daerah) (Nama Direktur RS)

Contoh surat pernvataan nvelesaian izin IPAL RS:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

dengan ini menyatakan

.
'1
Akan menyelesaikan masalah perizinan IPAL sesegera mungkin.
2. Apabila dalam masa transisi ini terjadi masalah hukum terkait masalah limbah, maka
tanggung jawab pada pihak rumah sakit.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

IVlaterai 6 000

( Nama )
Contoh surat pernvataan Pengadaan Alat Kesehatan .

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

NIP

Jabatan

Menyatakan bahwa

1 . Alokasi anggaran DAK tahun 2019 akan digunakan untuk pengadaan alat kesehatan
sebagaimana tercantum dalam berita acara RKA.
2. Pengadaan alat kesehatan sesuai dengan kebutuhan yang didasarkan atas kekurangan
dalam pemenuhan pelayanan
3. Telah tersedia Prasarana pendukung seperti ruangan, listrik, dsb
4. Mampu dioperasionalkan atau tidak mangkrak
5. Bersedia melakukan pemeliharaan untuk operasional alat kesehatan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Itrlaterai 6.000

(Nama Direktur RS / Kadinkes)

NIP,
Contoh surat pernvataan Pembanqunan / Renovasi / Rehabilitasi Gedunq :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

NIP

Jabatan

lvlenyatakan bahwa .

1. Alokasi anggaran DAKtahun 2019 akan digunakan untuk pembangunan / renovasi /

rehabilitasi gedung RS / Puskesmas
2. Lahan sudah tersedia dan merupakan milik Pemda Kab / Kota / Provinsi
3. Alamat pembangunan / renovasi / rehabilitasi gedung / ruangan sesuar dengan data RS
Online
4. Kepemilikan RS sesuai dengan data di RS Online, Bila RS belum operasional maka
disampaikan surat keterangan kepemilikan dari Kepala Daerah.
5. Sudah diaudit oleh BPKP daerah atau lnspektorat daerah bagi pembangunan lanjutan
6. Mampu menyelesaikan pembangunan / renovasi / rehabilitasi gedung / ruangan sampai
dengan akhir tahun 2019.
7. Pembangunan / renovasi / rehabilitasi gedung / ruangan mampu dioperasionalkan atau
tidak mangkrak

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Materai 6 000

(Nama Direktur RS / Kadinkes)

NIP,
Contoh surat oernvataan Pembanqunan dan Penqadaan Alat Kesehatan RS Pratama :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

NIP

Jabatan

Menyatakan bahwa

1. Alokasi anggaran DAK tahun 2019 akan digunakan untuk pembangunan dan
pengadaan alat kesehatan RS Pratama.
2. Menyediakan lahan dengan kondisi dan luas yang dipersyaratkan.
3. Surat keterangan kepemilikan dari Kepala Daerah.
4. Mampu menyelesaikan pembangunan dan pengadaan alat kesehatan sampai dengan
akhir tahun 2019.
5. l/emiliki sarana, prasarana, peralatan kesehatan dan sumber daya manusia sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
6. Komitmen untuk memenuhi persyaratan mutlak akreditasi yang ditetapkan lembaga
independen penyelenggara akreditasi RS.
7. Komitmen melaksanakan akreditasi pada tahun berjalan.
8. Komitmen menyampaikan laporan progress akreditasi secara berkala setiap 3 (tiga)
bulan kepada Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan melalui Dinas
Kesehatan Provinsi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

N/aterai 6.000

(Nama Direktur RS / Kadinkes)

NIP,
 DATA DUKUNG YANG PERLU DIBAWA RS PADA SAAT DESK DAK NONFISIK
AKREDITASI RUMAH SAKIT
TAHUN 2019

1. Salinan lzin Operasional RS yang masih berlaku.

2. Print out dala RS online Kementerian Kesehatan yang menunjukkan RS telah teregistrasi.
3. Salinan SK Direktur RS yang masih berlaku.
4. Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi bahwa RS akan melaksanakan akreditasi pada
tahun berjala n.
5. Surat pernyataan pem ilik/Direktur RS (diatas materai 6.000) tentang :
a. Direktur RS adalah tenaga medis.
b. Memilikisarana, prasarana, peralatan kesehatan dan sumber daya manusia sesuaidengan
peratu ran yang berlaku.
c. Komitmen untuk memenuhi persyaratan mutlak akreditasi yang ditetapkan lembaga
independen penyelengga ra akreditasi RS.
d. Komitmen melaksanakan akreditasi pada tahun berjalan.
e. Komitmen menyampaikan laporan progress akreditasi secara berkala setiap 3 (tiga) bulan
kepada Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan melalui Dinas Kesehatan
Provin si.
6. Salinan izin lnstalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) atau lzin Pengelolaan timbah Cair (IPLC)
yang masih berlaku, atau surat pernyataan komitmen Gubern u r/Bupati/Walikota/Pemilik RS
bahwa izin IPAL/IPLC akan diselesaikan dalam waktu paling lambat satu tahun.
Contoh surat rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsr :

SURAT REKOMENDASI DINAS KESEHATAN PROVINSI

Sehubungan dengan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Akreditasi Rumah Sakit Tahun
2019 dan dengan mempertimbangkan sarana, prasarana, peralatan kesehatan dan
sumber daya manusia di Rumah Sakit, maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

dengan ini memberikan rekomendasi kepada

Nama RS

Alam at

Untuk

1. Mendapat alokasi Dana Alokasi Khusus Nonfisik Akreditasi RS Tahun 2019

2. Melaksanakan survei akreditasi pada tahun 2019.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

( Nama )
Contoh surat pernvataan k omitmen Direktur RS

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Akreditasi Rumah Sakit Tahun
2019 maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

dengan ini menyatakan bahwa

1. Direktur RS adalah tenaga medis.

2. RS memiliki sarana, prasarana, peralatan kesehatan dan sumber daya manusia
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Kami berkomitmen untuk memenuhi persyaratan mutlak akreditasi yang ditetapkan
lembaga independen penyelenggara akreditasi RS.
4. Kami berkomitmen untuk melaksanakan survei akreditasi pada tahun 2019.
5. Kami berkomitmen untuk menyampaikan laporan progress akreditasi secara berkala
setiap 3 (tiga) bulan kepada Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
melalui Dinas Kesehatan Provinsi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Materai 6.000

(Nama Direktur RS)

Contoh surat pernyataan penyelesaian izin IPAL RS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Jabatan

dengan ini menyatakan :

1. Akan menyelesaikan masalah perizinan IPAL sesegera mungkin.

2. Apabila dalam masa transisr ini terjadi masalah hukum terkait masalah limbah, maka
tanggung jawab pada pihak rumah sakit.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

IVaterai 6.000

( Nama )
NO DAK FISIK PENUGASAN BIDANG P2P TAHUN 2019

1 Penyediaan Bahan Habis Pakai Laboratorium Schistosomiasis di

Laboratorium

Data Dukunq yanq Harus dipenuhi :

l.Telaah Kadinkes kab/kota tentang kebutuhan, perencanaan bahan habis pakai
laboratorium
2. Stok barang/jumlah yang ada saat ini
3. Spesifikasi Barang
4. Surat Penawaran harga
2 Penyediaan Alat Pengendali Mutu Vaksin (Vaccine Refrigerator dan Vaccine
Carrier)

Data Dukunq yang Harus dipenuhi :

1. Telaah Kadinkes Kabupaten/Kota tentang kebutuhan Alat Pengendali Mutu
Vaksin (Vaccine Refrigerator dan Vaccine Carrier)
2. lnventarisasi Cold Chain Tahun 2018
3. Referensi Harga (e-katalog)
4. Spesifikasi Alat
5. Rencana Alokasi Distribusi
6. Rincian Anggaran Biaya

Kelambu Malaria

Data Dukunq yanq Harus dipenuhi :

'1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi kelambu berinsektisida
5. Daftar distribusi ke puskesmas.
6. Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi kelambu berinsektisida

4 Larvasida

Data Dukunq vanq Harus dipenuhi :

1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi Larvasida
5. Daftar distribusi ke puskesmas.
6. Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi larvasida

5 lnsectisida

Data Dukunq vanq Harus dipenuhi :

1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi insektisida
5. Daftar distribusi ke
 6. Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi insektisida

6 Bahan-bahan Lab KIT Malaria

Data Dukunq Yanq Harus Dipenuhi:

1. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang kebutuhan, dan perencanaan.
2. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD.
3. Stok barang/jumlah yang ada saat ini.
4. Spesifikasi lab kit malaria
5. Daftar distribusi ke puskesmas.
6. 6 Surat Penawaran harga sesuai dengan spesifikasi lab kit malaria

7 Alat Pendukung Pengendalian Konsumsi Rokok (Co Analyzer)

Data Dukunq Yanq Harus Dipenuhi:

1. Surat pernyataan dari Kepala dinas Kesehatan untuk melaksanakan layanan
Konseling UBM di sekolah dan di FKTP.
2. Surat pernyataan dari Kepala Dinas bahwa Nakes telah dilatih UBM, bagi FKTP
yang tenaga belum dilatih segera dilaksanakan pelatihan UBI\/ wilayahnya.
3. Daftar Distribusi alat
4. Spesifikasi Barang
5. Surat Penawaran Harga

8 Kit Posbindu PTM yang terdiri dari alat dan bahan habis pakai :

Data Du kunq van q Harus dipenuhi :

1. Telaah Kadinkes kab/kota tentang kebutuhan, perencanaan peralatan dan
bahan pencegahan dan pengendalian faktor risiko PTM melalui Kit Posbindu
PTM
2. Surat pernyataan Kadis Kab/kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber APBD
3. Daftar Distribusi ke Puskesmas
4. Spesifikasi Barang
5. Surat Penawaran Harga

I Krioterapi (Alat Tindak Lanjut Dini Kanker Serviks)

Data Dukunq vanq harus di penu hi

'1. Telaah Kadinkes Kabupaten/Kota tentang
kebutuhan alat tindak kanjut dini
kenker serviks
2. Pernyataan Kadinkes untuk mendukung tercapainya Renstra Kemenkes 2015 -
2019 yaitu pelaksanaan deteksi dan tindak lanJut dini kanker serviks
3. Surat Pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang kesanggupan memenuhi biaya
pemeliharaan dan operasional bersumber ApBD
4. Pernyataan Kadinkes tentang ketersediaan SDM (dokter dan bidan) yang sudah
dilatih Deteksi Dini Kanker Payudara (SADAN|S) dan Kanker Serviks'(tVA)
5. Surat Usulan Permintaan Alkes dari Dinkes Kab/kota
6. Data pemeriksaan IVA dan SADANIS di pkm
7. Spesifikasi alat
8. Rekapitulasi distribusi Puskesmas berikut data tenaga Dokter terlatjhnya.
9. Surat Penawaran Harga
10 Peralatan dan Bahan Penunjang Pemeriksaan HIV

Data Dukunq van q Harus dipenuhi :

1. TOR termasuk analisis kebutuhan peralatan dan bahan penunjang
pemeriksaan seperti perkembangan HIV AIDS dan IMS di Kab/Kota
2, RAB
3. Laporan ibu hamil, pasien TB, pasien hepatitis yang dilakukan pemeriksaan HIV
tahun 2017 per puskesmas
4. Target pemeriksaan ibu hamil, pasien TB, pasien hepatitjs yang dilakukan
pemeriksaan HIV tahun 2019 per puskesmas
5. Spesifikasi peralatan dan bahan penunjang pemeriksaan HIV
6. Referensi harga
 e?
5
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
lalan H.R. Rasuna Said B ok X-5 Kavlrng 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon r (021) 5201590 Pesawat 2029,8011
Faksimile | (021) 52964838 Kotak Pos I 203
g
GERMAS

Nomor Ip . o( 01 11 l1o1i ltafi lZ November 2018

Lampiran Satu berkas
Hal Penggunaan apl;kasi E-Desk DAK Sub
Bidang Pelayanan Kefarmasian TA 2019

Yang terhormat,
'1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupalen/Kota
di
Tempat

Dalam rangka penguatan perencanaan dan penganggaran DAK Sub Bidang pelayanan
Kefarmasian dalam penyelenggaraan Rakontek RKA DAK Bidang Kesehatan TA 2019,
bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut

Proses penyusunan RKA DAK Sub Bidang Pelayanan Kefarmasian akan menggunakan
apl;kasi E-Desk. Aplikasi ini telah d isosla lisasikan secara berlenjang kepada petugas
kefarmasian di Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota sejak akhir Oktober 2018.
Aplikasi dapat diakses melalur link: www edesk farmalkes.kemkes go ld
2 Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dapat melakukan input pada aplikasi E-Desk
mulai tanggal '19 November 2018 sampai dengan H-2 dimulainya Rakontek bagi
Provinsi/Kabupaten/Kota dimaksud. Pelaksanaan Rakontek akan diinformasikan oleh Biro
Perencanaan dan Anggaran Kementerian Kesehatan.
3 Sebagai bahan dalam pengisian aplikasi E-Desk kami sampaikan dokumen yang
diperlukan sebagai berikutl
a Data Pendukung Usulan DAK
b. Petunjuk Penggunaan Aplikasi E-Desk
c Frequently Asked Questlons (FAQ, Aptikasi E-Desk.
lnfo lebih ranjut dapat diperoreh dengan menghubungi subbag program (ext. 1171)
/ Roy Himawan (081382124323) / Reza (081908860977).

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/rbu
kami ucapkan terima kasih

---€ek
'p
drg. Arianti Anaya, MKM
NIP 1 96409241 994032001

Tembusan:
Dirjen Kefarmasian dan Alat Kesehatan

Sekelarial Diekroral Jenderat Xelarmasan dan Atkes I 5214826 5214071 .

or.ekloral Tala Kerda obar Pubuk dan perb€kalan KeseMtan 5211872
52 1l 869 Dteklo.al Produksrdan D6lribust K€tamasian :521$73
Dr.elbrrl Penitaran lJkes dan pertekatan Kesehatan Rlmah
langga
Dtrekloral Pelayanar Kefamasiai : 5203878 SZtCSti
orreklolal Peogewasan Atkes dan pe,tekatan K6selElan RLjrnaf,
iingga : Sif:60i
 (KOP SURAT)

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Golongan :

Jabatan :KepalaDinasKesehatanProvinsi/Kabupaten/Kota..

Memberikan kuasa kepada :

Nama :

NIP ,

Jabatan :

Nomor HP :

Sebagai pengelola aplikasi E-Desk dalam rangka penyusunan RKA DAK Subbidang
Pelayanan Kefarmasian TA. 2019.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

2018

Pemberi Kuasa

)
LAMPIRAN DATA DUKUNG OAK FISIK

NOMENKLATUR DATA DUKUNG YANG

NO MEN U KETERANGAN
APtIKASI EDESK DIPERLUKAN
1 Penyed iaa n Obat dan Ba han Obat 1. TOR
Medis Habis Pakai (BMHP) di 2. RAB
Tingkat Kabupaten/Kota 3. RKO dan/atau RKBMHP
(form 1)
4. Surat Pernyataa n
Sanggup Menyediakan
Obat 18 Bu lan (form
2a)

tl
2 Pem banguna n Baru/ Bangunan
5.

1.
Surat Pernyataa n
Sa nggup Mela ksa nakan
Pekerjaa n (form 3)

TOR
Rehabilitasi/ Penyediaa n Sarana 2. RAB
Pend ukung lnstalasi Farmasi 3. Surat Pernyataan
Kabupaten/ Kota (lFK) Sanggup Melaksa na ka n
Pekerjaa n {form 3)
4. Surat Pernyataan
Pem bangu na n/Re habili
tasi lF (form 4)
5. Dokumen Teknis
Pembangunan
(termasuk Refere nsi
Dinas PU)
I

Sarana 1. TOR Su rat Pernyataan cukup 1

Pe nyim pa na n 2. RAB saja untuk selu ruh sarana
Sa ra na 3. Surat Pernyataan
Pen manan Sanggu p Melaksa na kan
Sarana Penun an8 Pekerjaa n (form 3)
Sarana Distribusi 4. Surat Pernyataan
Sa rana Penyed iaa n Sarana
Administrasi (form 5)
5. Referensi Harga setiap
Sarana

3 Pem ba ngunan Ba ngu na n 1.. TOR

Ba rulRehabilitasi/Penyed iaa n 2. RAB
Sarana Pendukung lnstalasi 3. Surat Pernyataan
Fa rmasi Provinsi (lFP) Sanggup
Melaksa nakan
Pekerjaan (form 3)
4. Surat Pernyataan
Pem ba ngunan/Rehabili
tasi lF (form 4)
5. Dokumen Teknis
Pem ba ngu na n
(termasuk Referensi
Dinas PU)
 Sarana 1. TOR Su rat Pernyataan cukup 1
Penyimpa na n 2. RAB saja untuk selu ruh sarana
I sarana I 3. Surat Pe rnyataan
I P"ng..n.n.n I 5a nggu p
Melaksa na kan
Pekerjaan (form 3)
sarana Distribusi 4. Surat Pernyataan
I I
Pe nyed iaa n Sarana
Sarana
(form s)
Ad m inistrasi
5. Refe re nsi Harga setiap

tl sarana
LAMPIRAN DATA DUKUNG DAK NON FISIK

NO MEN U NOMENKTATUR DATA DUKUNG YANG

KETERANGAN
APLIKASI EDESK DIPERLUKAN
1 Biaya Distribusi Obat, Vaksin dan Biaya Distribusi 1. TOR lnformasi yang harus ada
BMHP dari lnstalasi Fa rmasi Obat, Va ksin dan 2. RAB dalam SK Kadinkes
Kabupaten/Kota (lFK) ke BM HP ke 3. Surat Pernyataan tentang penugasan

tl Puskesm as Puske sm as Sa nggu p

Melaksa na ka n
Pekerjaa n {form 6)
pengelola sistem
informasi atau a plikasi
logistik obat dan BMHP
4. SOP pelaksanaa n secara elektronik:
distribusi obat ke L. Nama lengka p
puskesmas petugas
5. Standar biaya 2. iabata n petugas
distribusi sesuai 3. Status kepegawaia n
Perda/Peratura n petugas (ASN atau
Kepa la Daerah honorer)
setem pat 4. No. HP petugas
2 Pema nfaata n Sistem Info rmasi Pema nfaatan 1. TOR 5. Alamat e-mail a ktif
atau Aplikasi Logistik Obat dan Sistem elektronik 2. RAB petugas
BMHP secara ele ktronik di Logistik Obat di IFK 3. SK Kadinkes tentang
lnstalasi Farmasi Ka bupaten/Kota penugasan pengelola
sistem informasi atau
aplikasi logistik obat
dan BMHP secara
elektronik
4. Surat Pernyataan
Komitmen
Penggu naan Aplikasi
Logistik tahun 2019
Standar (Form 7)
5. Biaya
penyelengga raa n
kegiatan sesuai
Perda/Peraturan
Kepala Daerah
sete m t
 RENCANA KEEUTUHAN 08AT & EAHAN t{Eots HAE|S pAKAt (BitHp)TAHU 2013
KAB/XOTA:

PE II4AXAIAI,I PREDIKSISISA RENCANA TOTAT RENCANA

I{AMA OBAT/ SISA STOK PER PENERIIMAAN TAHUN RENCANA HARGA SATUAN
NO SATUAN RATA2/BULAN STOI( 31 DESEi'BER PENGADAAN PENGADAAI,I TAHUI.I 2OI9
BAHAII MEDIS HAEIS PAKAI(BMHP) 3I DESEMEER 2017 2018 KEBUTUHAN 2019 (Rp)
TAHUN 2017 2018 1AHUr,l20't9 (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7):(4+6)-(sx12) (8)= (5x1810) (s) (10) (11)

Kepala Dinas Kesehatan Xepala lnstalasi Farmasi

) (
)

KET.
(3) SATUAN SATUAN TERXECIL
(4) SISA STOK 31 DESEIV]BER 20,I7 SISA STOI( OBAT PER TANGGAL 31 DESEMAER 2017
(5) PEMAKAIAN RATA2/BIJLAN PEMAKAIAN RATA2 PER EULAN SELAITA TAHUN 2017
(6) PENERIMAAN TAHUN 2018 PENERIMAAII OARIPENGAOAAI{ TAHUN 2018
(7) PREDIKSI SISA STOK 31 DES 20I8 PERHITUI{GAi{ (XOLOI 4 + KoLolr 6) . (12 BLN x KoLOtil5)
(8) RENCAI{A KEBUTUHAN TAHUN 2019 PERHITUNGAT{ (KoLoM 5 r 18 BLN). KOLOM 7
(s) RENCAI{A PENGADAAN TAHUN 2019 ESTIIIASIPENGADAAN OAAT OEI,IGAN IlIEII4PERTII,IBANGKAN RETICANA KEEIJTIJHAN TAHUN 2019 & I,lASA KADALUARSA OBAT
(10) HARGA SATUAI{ HARGA SATUAN E.KATALOG/XONTRAK IAHUN 2018 ATAU HARGA SATUAI,I HASIL SURVEY
(11) TOTAL RENCANA PEI{GADAAN TAHIJN 2019 PERHITUNCAiI (KoLOM I x XoLOM 10)
 KOP INSTANS]

SURAT PERNYATAAN
MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT DAN BMHP DI KAB/KOTA

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama
NIP
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
SatuanKerja

Menyatakan bahwa penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK)

Subbidang Pelayanan Kefarmasian TA 2019, Kabupaten/ Kota..... sebesar
Rp. ..................dengan rincian sebagai berikut:

No Uraian Alokasi (Rpl

DAK Fisik Reguler
I Pemenuhan obat dan BMHP
2 Pembangunan Baru/ Rehabilitasi IFK
3 Pengadaan sarana pendukung IFK
DAK Non Fisik
1 Biaya Distribusi Obat dan BMHP dari IPK ke
Puskesmas
2 Pemanfaatan sistem inlormasi atau aplikasi
logistik obat dan BMHP secara elektronik di
Instalasi Farmasi Kabupaten/ Kota

Dengan pemanfaatan ini, kami menyatakan bertanggung jawab

untuk menjamin ketersediaan obat dan BMHP di pelayanan kesehatan
dasar kab/ kota............., untuk kebutuhan minimal selama 1B bulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Bupati/ Walikota, Kepala Dinas Kesehatan,

Nama. Nama
NIP.
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT DAN BMHP DI KAB/KOTA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
SatuanKerja

Menyatakan bahwa penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik

Penugasan Stunting, Kabupaten/ Kota..... sebesar Rp. ..................dengan
rincian sebagai berikut:

No Uraian Alokasi (Rpf

DAK Fisik Penugasan Stunting
1 Penyediaan Obat Gizi

Dengan pemanfaatan ini, kami menyatakan bertanggung jawab

untuk menjamin ketersediaan obat gizi di pelayanan kesehatan dasar
kab/kota............., untuk kebutuhan minimal selama 18 bulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Bupati/Walikota, Kepala Dinas Kesehatan,

Nama. Nama
NIP.
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Kadinkes Provin si/ Kab/ Kota

Dengan ini menyatakan :

Sanggup dan bersedia untuk melaksanakan pekerjaan DAK Subbidang

Kefarmasian TA 2Ol9 sesuai dengan Petunjuk Teknis dan Petunjuk
Operasional DAK Bidang Kesehatan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk

mendukung pelaksanaan DAK Bidang Kesehatan TA 20lg.

Mengetahui,
O r-rbcnr L.ir/ Bupati/ Walikota, Kepala Dinas Kesehatan,

TTD dan Stempel Instansi TTD dan Stempel Instansi

Nama Nama/NIP
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda talgan dibawah ini :

Nama :

NIP ,.

Jabatan : Kadinkes Provinsi/ Kab / Kota.

menyatakan bahwa :

Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2019 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan

digunakan untuk :
1. Pembangunan Baru/ Rehabilitasi/Perluasan Instalasi Farmasi
Provinsi/ Kab/ Kota (lFP/lFK) *)
2. Lokasi : .....................
3. Kriteria DTPK: Yal Tidak Pemekaran :Ya/Tidak *.)
4. Surat keterangan dari Dinas PU untuk rusak berat/total. Ada/Tidak ada..)
5. Ketersediaan sumber daya manusia yang akan ditempatkan pada IFP/IFK yalg
dibangun/ direhabilitasi yaitu
o Jumlah Apoteker orang
. Jumlah Asisten Apoteker :............ orang
o Tenaga Kesehatal Lainnya : .............or€rng
o Tenaga Administrasi : ............ orang
6. Luas tanah: .................. m2 Rencana luas bangunan : ..... m2
7. Kebutuhan biaya : Luas bangunan x unit cost per m2 (standar Pemda setempat)
jadi: ....................x ............. Rp. ................
8. Total bangunan (poin 7) = Rp............... ...... yang akan dibiayai
dari DAK Kesehatan 2019 dan pendampingnya.
9. Lahan/Bangunan IFK/IFP merupakan aset milik Pemerintah
Provinsi/ Kab/ Kota.
10. Pemda Provinsi/Kab lKota akan menjamin biaya operasional Instalasi Farmasi
Provinsi/Kab/Kota yang akan dibangun/ direhabilitasi tersebut di luar DAK.
11. Pemda Provinsi lKab /Kota tidak akan mengalihfungsikan bangunan Instalasi
Farmasi Provinsi/ Kab/ Kota yang akan dibangun / direhabilitasi tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung

pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2019.

. ..... . ,November 20 18
TTD dan Stempel Instansi

Nama/NIP
*) Pilih sesuai usulan dalam Rakontek DAK 2018
-.) pilih salah satu
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Kadinkes Kab/Kota/ Provinsi

menyatakan bahwa :

Kegiatarr DAK Bidang Kesehatan 2019 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan

digunakan untuk :
1. Sarana Penyimpanan / Sarana Distribusi / Sarana Telekomunikasi / Satana
Pengamanar / Sarana Pengolah Data / Sarana Penunjang di Instalasi Farmasi
Provinsi / Kab/Kota*)
2. Lokasi :.........
3. Krrteria DTPK : Ya/ Tidak-.) Pemekaran : Ya/Tidak *.)
4. Ketersediaan sumber daya manusia untuk operasional sarana: Ada/tidak.-)
Terdiri dari:....
5. Sarana yang akarl disediakan terdiri dari
Jenis Sarana Jenis Volume Unit Cost Total (Vol X
Unit Cost)
Sarana Penyimpanan
a
b.....dst
Sarana Distribusi
4........
b.....dst
Sarana dst
Total

6 Total penyediaan pada poin 5 adalah = Rp............... yang

akan dibiayai dari DAK Kesehatan 2019 dan pendampingnya.
7 Spesifrkasi sarana tersebut sesuai denga,, kebutuhan operasional darr kondisi
geogralis wilayah.
8 Pemda Kab / Kota/ Provinsi akan menjamin biaya operasional sarana yang
disediakan tersebut dengan menggunakan alokasi non DAK.
9 Pemda Kab/ Kota/ Provinsi tidak akan mengalihfungsikan sarana tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung

pelaksanaal DAK Kesehatan TA 201,9
.......,November 2018
TTD dan Stempel Instansi

Nama/ NIP
*) Pilih sesuai usulan dalam
Rakontek DAK 2018
**) pilih salah satu
 KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Kadinkes Kab/ Kota

Dengan ini menyatakan

Sanggup dan bersedia untuk melaksanakan pekerjaan DAK Non Fisik
Subbidang Kefarmasian TA 2019 sesuai dengan Petunjuk Teknis DAK Non
Fisik Bidang Kesehatan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk

mendukung pelaksanaan DAK Bidang Kesehatan TA2019.

Mengetahui,
(i ubern ur/ Bupati / Walikota, Kepala Dinas Kesehatan,

TTD dan Stempel Instansi TTD dan Stempel Instansi

Nama Nama/NIP
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dr bawah ini

NIP :

Jabatan :

menyatakan bahwa dalam pelaksanaan kegiatan DAK Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun
Anggaran 2019 yaitu Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) berupa distribusi obat, vaksin dan
bahan medis habis pakai (BMHP) serta pemanfaatan sistem informasi logistik obat dan BMHP
di instalasi farmasi kabupaten/kota, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
berkomitmen untuk.
1) menggunakan aplikasi logistik obat dan BMHP dalam pencatatan dan pelaporan
manajemen logistik obat dan BIIHP
2) melaporkan data ketersediaan obat, vaksin dan BIVIHP melalui integrasi data paling
lambat tanggal 5 setiap bulan berikutnya (kabupaten/kota yang menggunakan aplikasi
sistem logistik obat & BIIHP versi Kementerian Kesehatan/sistem e-logistik)
3) melaporkan data ketersediaan 150 item obat dan vaksin paling lambat tanggal 5 setiap
bulan berikutnya disertai surat pernyataan penggunaan aplikasi logistik obat & BN/HP
yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan kepada Direktorat Tata Kelola Obat
Publik dan Perbekalan Kesehatan melalui bank data pusat pada sistem e-logistik
dengan alamat web bankdataelog. kemkes.go. id/apps (kabupaten/kota yang
menggunakan aplikasi sistem logistik obat & BlvlHp selain versi Kementerran
Kesehatan/sistem e-logistik)

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

2018
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota .. . ... .. . ..

NIP
 Dalam rangka persiapan pelaksanaan Rakontek DAK 2019 yang akan
diselenggarakan langgal 27 - 30 November 2018 di Hotel Harris Vertu Jakarta,
bersama ini kami sampaikan usulan Persyaratan Teknis dan Data Dukung yang
diperlukan oleh Ditjen Kesehatan lVlasyarakat dalam Rakontek DAK 2019, antara lain :
1 .
RKA DAK Nonfisik (BOK dan Jampersal) TA 2019 (hardcopy dan softcopy);
2. Laporan realisasi keuangan berdasarkan format dari Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 1 12 f ahun 2017 (hardcopy dan softcopy);
3. Surat pernyataan dari Bupati / Walikota yang menyatakan henti salur untuk
menerima DAK Nonfisik (BOK dan/atau Jampersal) TA 2018
4. Surat pernyataan dari Bupati / Walikota yang menyatakan tidak bersedia
untuk menerima DAK Nonfisik (BOK dan/atau Jampersal) TA 2019
5. Usulan DAK Fisik TA 2019 (hardcopy dan softcopy) yang dituangkan dalam
bentuk RKA untuk menu penugasan stunting di 160 kab/kota lokus prioritas
stunting dan beberapa dokumen pendukung, antara lain:

No Jenis barang Data dukung yang diperlukan

1 Penyediaan PMT Harga penawaran pihak ketiga (minimal 3

2 Obat Gizi
3 Kesling Kit
4 Alat Antropometri
5 Penyediaan Cetakan Jamban
b Sanitarian Kit
penyedia) dan surat Kepala dinas provinsi
tentang penetapan kebutuhan serta daftar
distribusi sampai level Kabupaten/Kota
Rencana Kebutuhan Obat (RKO) dan
harga obat di e-katalog untuk kab/kota di
luar lokus prioritas stunting
Harga penawaran pihak ketiga (minimal 3
penyedia) surat Kepala dinas kab/kota
tentang penetapan kebutuhan.
Harga penawaran pihak ketiga (minimal 3
penyedia) dan surat Kepala dinas kab/kota
tentang penetapan kebutuhan serta daftar
distribusi sampai level puskesmas
 II.PENGADAAN PERANGKAT KOMPUTER DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
UNTUK SIK DAERAH DAN PIS.PK

ldentitas Daerah
Provins i

Kabupaten/Kota
Telp/Fax
Email
Alamat

ldentitas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Nama :

NIP :

No. Handphone :

Email :

ldentitas Pengelola SlKData

Nama :

NIP :

Jabatan :

No. Handphone :

Kelersediaan Sumber Listrik 24 jam I <24 jam lTidak ada ')

lmplementasi/Perangkat Sl K Ada, berfungsi / Ada, tidak berfungsi / Tidak ada )
Kelersediaan tenaga pengelola SIK Ada / Tidak ada t)

KeteGngan :')coret yang tidak perlu

Mengetahui, Pengelola SlKData

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

( (
) )
NIP NIP

Lengkapi dengan printout e-katalog setiap jenis perangkat SIK yang diajukan
 DAFTAR USULAN RENCANA KEGIATAN
YANG BERSUMBER DAR| DANA ALOKAST KHUSUS (DAK) FtStK & NON FtStK
TAHUN ANGGARAN 2019

I. PENGADAAN PERANGKAT KOMPUTER DI PUSKESMAS UNTUK SIK DAERAH DAN

PIS -PK

ldentitas Daerah
Provinsi :

Telp/Fax :

Email :

Alamat :

ldentitas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Nama :

NIP :

No. Handphone :

Email :

ldentitas Pengelola Sll(Data

Nama :

NIP :

.jabatan :

No. Handphone :

Email :

ldentitas Puskesmas
Nama Puskesmas :

Alamat Puskesmas l

Ketersediaan Sumber Listrik 24 jam I <24 jam / Tidak ada -)

lmplementasi SIK :Ada, berfungsi / Ada, tidak berfungsi / Tidak ada .)
Ketersediaan tenaga pengelola SIK Ada / Tidak ada ")

Kelerangan :')coret yang tidak perlu

Mengetahui, Pengelola SlKData

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

( ( )
N IP, NIP

Lengkapi dengan printout e-katalog setiap jenis perangkat SIK yang diajukan
 III.PENGADAAN PERANGKAT PENDATAAN KELUARGA DI PUSKESMAS UNTUK SIK
DAERAH DAN PIS-PK

ldentitas Daerah
Provinsi
Kabupaten/Kota
Telp/Fax
Email
Alamat

ldentitas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Nama :

No. Handphone :

Email :

ldentitas Pengelola Sll(Data

Nama :

NIP :

Jabatan .

No. Handphone :

Email .

ldentitas Puskesmas
Nama Puskesmas :

Alamat Puskesmas :

Ketersediaan Sumber Listrik 24 jam I <24 jam I Tidak ada .)

: Ada, berfungsi / Ada, tidak berfungsi / Tidak ada .)
lmplementasi SIK
ada .)
Ketersediaan tenaga pengelola SIK Ada / Tidak

Keterangan : ') coret yang tidak perlu

Mengetahui, Pengelola SIK/Data

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

( )
NIP NIP

Lengkapi dengan printout e-katalog setiap jenis perangkat SIK yang diajukan