BAB 4 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

KEBIJAKAN/ PEDOMAN / SPO / IK LAIN LAIN

STANDAR ELEMEN PENILAIAN REGULASI PANDUAN

v KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Peraturan perundang udangan yang

berlaku di Indonesia dan diberlakukan di
RS

Standar MFK 1 Ø Elemen penilaian MFK 1

Rumah sakit mematuhi peraturan perundang- 1. Pimpinan rumah sakit mengetahui

undangan yang berlaku dan ketentuan tentang adanya peraturan perundang-undangan ADA ADA
UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang
pemeriksaan fasilitas dan ketentuan lainnya yang berlaku Rumah Sakit
terhadap fasilitas rumah sakit. Sudah ada

Keputusan Menteri Kesehatan RI

ADA
No.1087/MENKES/SK/ VIII/2010 Standar
Sudah ada
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
ADA
Rumah Sakit

Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

ADA ADA
1204/MENKES/SK/X/2004 Persyaratan Sudah ada
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit

Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Sudah ada

Transmigrasi No. PER.01/MEN/1980
Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Pada ADA ADA
Konstruksi bangunan Sudah ada

Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No.

ADA
24/PRT/M/2008 Pedoman Pemeliharaan Sudah ada
dan Perawatan Bangunan Gedung

Peraturan Pemerintah No 74 Tahun 2001 ADA

Pengelolaan Bahan Berbahaya dan
Beracun Sudah ada

UU RI No. 18 Tahun 2008 Pengelolaan ADA

Sampah
Sudah ada

Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

ADA
145/MENKES/SK/I/2007 Pedoman
Penanggulangan Bencana Bidang
Sudah ada
Kesehatan

Peraturan Pemerintah Republik ADA

Indonesia No. 19 TAHUN 2003 Sudah ada
pengamanan Rokok Bagi Kesehatan
 Peraturan Bersama Menteri Kesehatan
dan Menteri dalam Negeri No. 188/
Menkes/Pb/I/2011 dan No. 7 tahun 2011
Pedoman pelaksanaan Kawasan Tanpa
Rokok ADA Sudah ada

Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. ADA

PER.02/MEN/1983 Instalasi Alarm
Kebakaran Automatik Sudah ada

Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan

Transmigrasi No. Per.04/Men/1980, Sudah ada
Syarat syarat Pemasangan dan ADA
pemeliharaan APAR

Keputusan Menteri Negara Pekerjaan

Umum. No. 10/KPTS/2000, Ketentuan Sudah ada
Teknis pengamanan Terhadap Bahaya ADA
Kebakaran pada Bangunan gedung dan
Lingkungan Sudah ada

PUIL tahun 2011 tentang standar ADA

kelistrikan Sudah ada

Peraturan Menteri Kesehatan ADA

No.363/MENKES/PER/IV/1998, Sudah ada
Pengujian dan kalibrasi kesehatan

Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

907/ MENKES/SK/VII/2002, Syarat dan ADA
pengawasan kualitas air minum Sudah ada

Peraturan Pemerintah Republik

Indonesia No. 16 Tahun 2005, ADA
pengembangan Sistem penyediaan Air
Minum
2. Pimpinan menerapkan ketentuan
yang berlaku atau ketentuan alternatif
yang disetujui
Bukti dari implementasi
Regulasi ijin ijin :
Operasional RS, IMB,
Genset, Boiler, Lift
,pengangkal petir, dll
disesuaikan RS
Sudah ada
- Ijin operasional Ada dan
Masa Pemanfaatanya sd
berakhir
- IMB : Sementara di proses
- Petir :,Sementara di
proses
- Study kelayakan
sementara diproses
- Master Plan: ( ada)
- Status Kepemilikan:
Sementara di Proses
- Rekomendasi Isin
Medirikan : sementara dip
roses
- Idsin UU Gangguan ( HO)
- Persyaratan Pengolahan
Limbah ( Ada)
- Luas Tana dan Sertifikat (
ada)
- Penamaaan (Sementara di
Proses)
- IPB (Idsin Penggunaan
Bangunan) Semntara dip
 roses

3. Pimpinan memastikan rumah sakit Tersedia : Laporan

memenuhi hasil laporan atau catatan pelaksanaan / bukti hasil
pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas pemeriksaan sesuai
regulasi RS contoh
Laporan pemeriksaan dari
pihak berwenang dan
laporan tindak lanjut.
Standar MFK 2 Ø Elemen Penilaian MFK 2

Rumah sakit menyusun dan menjaga 1. Ada rencana tertulis yang mencakup Pedoman / Panduan tentang Program kerja : MFKdan
kelangsungan rencana tertulis yang a) sampai f) di atas pengelolaan resiko program K3 (?)
menggambarkan proses untuk mengelola risiko lingkungan yang meliputi : a -
terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf f, pedoman K3 RS dan
pemeliharaan fasilitas

2. Rencana tersebut terkini atau telah Apabila ada perubahan

di update program pada kurun waktu
berjalan perlu dilakukan
pemutahiran dokumen dan
pemberlakuan kembali,
dievaluasi 3 tahun sekali
3. Rencana tersebut telah Bukti bukti pelaksanaan
dilaksanakan sepenuhnya kegiatan meliputi : jadwal
kegiatan, bukti pemantauan,
laporan kegiatan dan evaluasi
4. Rumah sakit memiliki proses Hasil evaluasi di tindak lanjuti
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan melalui pertemuan (undangan,
secara berkala daft hadir, notulen)
Ø Standar MFK 3 Ø Elemen Penilaian MFK 3

Seorang atau lebih individu yang berkualifikasi 1. Menugaskan seseorang atau Menunjuk penanggung jawab (
mengawasi perencanaan dan pelaksanaan beberapa petugas untuk melaksanakan individu atau tim) untuk
program untuk mengelola risiko di lingkungan Program Pengawasan dan Pengarahan mengelola managemen resiko /
pelayanan lingkungan,

2. Kualifikasi petugas tersebut Sertifikat kompetensi : K3 RS,

berdasarkan pengalaman atau pelatihan Pengelolaan B3 dan limbah B3,
pemeliharaan alat medis,
sistem utilitas dll

3. Petugas tersebut merencanakan Ada laporan kerja dari

dan melaksanakan program pelaksaan program kerja
pengawasan meliputi elemen a) sampai manajemen resiko fasilitas /
g) di atas. lingkungan RS (cek list
pemantauan dan laporan)

Ø Standar MFK 3.1 Ø Elemen Penilaian MFK 3.1.

Program monitoring yang menyediakan data
insiden, cidera dan kejadian lainnya yang
mendukung perencanaan pengurangan risiko lebih
lanjut.
v KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Ø Standar MFK 4
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan
program yang menjamin keselamatan dan
keamanan lingkungan fisik
Ø Standar MFK 4.1.
1. Ada program monitoring manajemen
risiko fasilitas/lingkungan
2. Data monitoring digunakan untuk
mengembangkan program
Ø Elemen Penilaian MFK 4
1. Rumah sakit memiliki program yang
menjamin keselamatan dan keamanan
fasilitas fisik, termasuk monitoring dan
pengamanan area yang diidentifikasikan
sebagai area berisiko.
2. Program yang memastikan bahwa
semua staf, pengunjung dan vendor
dapat diidentifikasi dan semua area
berisiko termonitor dan terjaga
3. Program, efektif untuk mencegah
cidera dan mempertahankan kondisi
aman bagi pasien, keluarga, staf dan
pengunjung .
4. Program meliputi keselamatan dan
keamanan selama pembangunan dan
renovasi
5. Pimpinanan memanfaatkan sumber
daya yang ada sesuai rencana yang
disetujui
6. Bila unit independen ada dalam
lingkungan fasilitas pelayanan pasien
yang disurvei, rumah sakit harus
memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi program keselamatan.
Ø Elemen Penilaian MFK 4.1.
Panduan Keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik :
Monitoring dan pengamanan
area beresiko, identifikasi
semua staf, pasien ,
pengunjung dan vendor,
pencegahan cedera dan
mempertahankan kondisi
Keputusan Menteri Negara Pekerjaan aman bagi pasien, keluarga
Umum. No. 10/KPTS/2000 staf dan pengunjung,
keselamatan dan keamanan
selama pembangunan dan
renovasi (ICRA), pemeriksaan
fasilitas fisik, unit independen
mematuhi program
keselamatan tersebut
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No.
24/PRT/M/2008
Pemeliharaan fasilitas fisik,
Keselamatan fasilitatas
fisik, SPO monitoring dan
pengamanan area beresiko
SPO Identifikasi staf,
pengunjung dan vendor
SPO Penanganan Cidera di
RS
Program monitoring
manajemen resiko : Fasility tur
meliputi 6 aspek MFK ( a-f ).
Cek lis pmonitoring resiko
lingkungan / fasilitas
Rekomendasi dan bukti tindak
lanjut dari hasil monitoring
Tersedia Program
Keselamatan dan Keamanan
Lingkungan fisik : monitoring
area beresiko Monitoring dan
pengamanan area beresiko,
identifikasi semua staf, pasien ,
pengunjung dan vendor,
pencegahan cedera dan
mempertahankan kondisi aman
bagi pasien, keluarga staf dan
pengunjung, keselamatan dan
keamanan selama ,
pembangunan dan renovasi
(ICRA), unit independen
mematuhi program
keselamatan tersebut. cek list
monitoring area beresiko.
Bukti identitas staff, pasien,
pengunjung dan keluarga
Laporan kejadian cidera dan
tindak lanjut
laporan pelaksanaan ICRA dan
Tindak Lanjut
tersedia bukti pelaksanaan
program
Unit independen melaksanakan
semua yang ditentukan dalam
program
Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh 1. Rumah sakit memiliki dokumen
gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana terkini dan akurat tentang hasil
untuk mengurangi risiko dan menjamin fasilitas fisik pemeriksaan fasilitas fisik
yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan
penunjung
2. Rumah sakit memiliki rencana
mengurangi risiko berdasarkan hasil
pemeriksaan
3. Rumah sakit membuat kemajuan
dalam melaksanakan rencana yang
telah dibuat.
Ø Standar MFK 4.2. Ø Elemen Penilaian MFK 4.2.
Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan 1. Rumah sakit mempunyai rencana
untuk meningkatkan atau mengganti sistem, dan anggaran agar dapat memenuhi
bangunan atau komponen lainnya berdasarkan peraturan perundangan dan ketentuan
hasil inspeksi dan tetap mematuhi peraturan lain yang berlaku
perundangan yang berlaku
2. Rumah sakit mempunyai rencana
dan anggaran untuk memperbaiki atau
mengganti sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi aman dan efektif.
v BAHAN BERBAHAYA
Ø Standar MFK 5 Ø Elemen Penilaian MFK 5
Rumah sakit memiliki rencana dan pengendalian 1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan
tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan berbahaya dan limbahnya dan membuat
penggunaan peralatan berbahaya serta rencana daftar terbaru bahan berbahaya yang
dan pengendalian pembuangan limbah peralatan ada di rumah sakit.
berbahaya
2. Rencana meliputi penanganan,
penyimpanan dan penggunaan yang
aman
3. Rencana meliputi pelaporan dan
investigasi dari tumpahan (spill),
paparan (exposure) dan insiden lainnya.
Panduan Pengeloaan B3 dan
Limbah: daftar B3 terkini dan
lokasi di RS termasuk unit
independen, penanganan,
penyimpanan dan
penggunaan, pelaporan dan
investigasi dari tumpahan
(spill), paparan ( expose) dan
insiden lainnya, penanganan
limbah dan pembuangan
limbah B3, dan ijin yang
diperlukan, Pelabelan dan
simbol B3 maupun limbah B3
termasuk unit independen
SPO Pelaksanaan Program Pemeriksaan fisik,
pemeriksaan fisik Cek lis pemeriksaan fisik
Bukti monitoring , data hasil
monitoring, rencana
permeliharaan dan perbaikan
Bukti perbaikan fisik
Rencana Kerja Anggaran RS/
Rencana Bisnis Anggaran
Rencana Kerja Anggaran RS/
Rencana Bisnis Anggaran
untuk perbaikan yang
direncanakan
MSDS utk tiap bahan (MSDS :
Material Safety Data Sheet,
Lembar Keamanan
penggunaan B3)
SPO Penyimpanan B3,( Tersedia Program pengelolaan
ada) SPO penggunaan B3, B3 : meliputi penanganan,
SPO Penanganan penyimpanan dan
Tumpahan / paparan B3,( penggunaan, pelaporan dan
ada) investigasi dari tumpahan
SPO pelaporan dan (spill), paparan ( expose) dan
investigasi Tumpahan, insiden lainnya, penanganan
paparan dan insiden. limbah dan pembuangan
limbah B3, dan ijin yang
diperlukan, Pelabelan dan
 4. Rencana meliputi penanganan SPO Pengelolaan Limbah simbol B3 maupun limbah B3
limbah yang sesuai di dalam rumah B3 ( Infeksi, infeksius, termasuk unit independen
sakit dan pembuangan limbah bahan sampah patologi, sampah
berbahaya yang aman dan sesuai benda tajam, sampah
ketentuan yang berlaku farmasi, sampah sitotoksis,
sampah kimiawi, sampah
radioaktif, sampah
kontainer bertekanan, dan
sampah dengan kandungan
logam berat yang tinggi )

5. Rencana meliputi alat dan prosedur Tersedia : Spill kit sesuai jenis (
perlindungan yang sesuai selama Infeksius, Sitostoksik, Mercury,
menggunakan, tumpahan (spill) dan B3 umum), Tersedia APD yang
paparan (exposure) sesuai jumlah dan Hazard di
unit kerja
6. Rencana mengidentifikasi dokumen
yang diperlukan, meliputi setiap izin dan
ketentuan lainnya berlaku.

7. Rencana meliputi pemasangan label

bahan berbahaya dan limbahnya

8. Bila terdapat unit independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit
tersebut mematuhi rencana penanganan
bahan berbahaya.
v KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA

Ø Standar MFK 6 Ø Elemen Penilaian MFK 6

1. Rumah sakit harus mengidenfikasi Identifikasi bencana internal

kemungkinan terjadinya bencana dan external ( HVA)
internal dan eksternal, seperti keadaan
darurat dalam masyarakat, wabah dan
bencana alam atau bencana lainnya,
serta terjadinya kejadian wabah yang
menimbulkan terjadinya risiko yang
signifikan.
2. Rumah sakit merencanakan untuk Program penanganan bencana
menangani kemungkinan bencana, berdasarkan grading HVA
meliputi item a) sampai g) di atas meliputi a-g dengan melibatkan
unit independen

Ø Standar MFK 6.1. Ø Elemen Penilaian MFK 6.1.

Rumah sakit melakukan uji coba (simulasi) 1. Seluruh rencana diujicoba (ditest) Kebijakan pelaksanaan uji Bukti pelaksanaan : Daftar
penanganan kedaruratan, wabah dan bencana. secara berkala atau setidaknya meliputi coba / simulasi penanganan hadir, laporan pelaksanaan,
elemen kritis dari c) sampai g) di atas bencana meliputi a-g dokumentasi, sertifikat

PENGAMANAN KEBAKARAN
Ø Standar MFK 7
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan
program untuk memastikan bahwa seluruh
penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap
atau kedaruratan lainnya dalam rumah sakit
Ø Standar MFK 7.1.
Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini,
penekanan (suppression), pengurangan dan jalur
evakuasi dalam merespon terjadinya kebakaran
atau kedaruratan lain selain kebakaran
Ø Standar MFK 7.2.
2. Pada akhir setiap test atau uji
coba, dilakukan penilaian (debriefing)
dari test atau ujicoba tersebut.
3. Bila terdapat unit independen
dalam fasilitas pelayanan pasien yang
disurvei, rumah sakit harus memastikan
bahwa unit tersebut mematuhi rencana
kesiapan menghadapi bencana.
Ø Elemen Penilaian MFK 7
1. Rumah sakit memiliki rencana untuk
memastikan seluruh penghuni rumah
sakit aman dari kebakaran , asap atau
kedaruratan lain.
2. Program dilaksanakan secara terus-
menerus dan komprehensif untuk
memastikan bahwa seluruh ruang rawat
pasien dan tempat kerja staf termasuk
dalam program.
3. Bila terdapat unit independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah sakit harus memastikan
bahwa unit tersebut mematuhi rencana
pencegahan dan penanggulangan
kebakaran.
Ø Elemen Penilaian MFK 7.1.
1. Program meliputi pengurangan risiko
kebakaran;
2. Program meliputi penilaian risiko
kebakaran saat proses pembangunan
atau fasilitas lain yang berdekatan;
3. Program meliputi deteksi dini
kebakaran dan asap;
4. Program meliputi pemadaman
kebakaran dan penahanan
(containment) asap.
5. Program meliputi evakuasi yang
aman bila terjadi kebakaran dan
kedaruratan lainnya.
Ø Elemen Penilaian MFK 7.2.
Post tes / evaluasi pada setiap
akhir pelaksanaan kegiatan
simulasi berupa daftar nilai /
rekapan kesimpulan hasil
evaluasi
Melibatkan unit independen
dalam simulasi
Tersedia Program
Penanggulangan kebakaran
Lihat regulasi MFK 1 meliputi : Pengurangan risiko
kebakaran, assesmen risiko
kebakaran, saat ada
pembangunan / renovasi,
deteksi dini kebakaran dan
asap, meredakan kebakaran
dan pengendalian asap,
evakuasi / jalan keluar bila
terjadi kedaruratan, Inspeksi,
uji coba dan pemeliharaan
sistem deteksi kebakaran.
Program Pelatihan Staf, lihat
MFK 11
SPO :
Penggunaan APAR, Hidran
dan sistem deteksi.
Pemeliharaan APAR,
Hidran dan sistem deteksi
Uji Fungsi APAR , Hidran
dan sistem deteksi.
Evakuasi Kebakaran dan
Kedaruratan
Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba
rencana pengamanan kebakaran, meliputi setiap
peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan
penekanan (suppression) dan didokumentasikan
hasilnya.
Ø Standar MFK 7.3.
Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan
rencana untuk membatasi merokok bagi staf dan
pasien dengan merancang fasilitas area merokok di
luar area perawatan pasien.
v PERALATAN MEDIS
Ø Standar MFK 8
Rumah sakit merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan
medis dan mendokumentasikan hasilnya.
1. Frekuensi pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharan ditetapkan oleh rumah sakit
2. Uji coba rencana evakuasi
kebakaran dilakukan setidak-tidaknya
dua kali setahun
3. Pendidikan dan pelatihan staf agar
bisa berpartisipasi dalam rencana
pengamanan kebakaran dan asap.
(Lihat juga MFK 11.1).
4. Staf ikut serta dalam uji coba
(simulasi) kebakaran sekurang-
kurangnya setahun sekali.
5. Pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan dan sistem
didokumentasi dengan baik.
Ø Elemen Penilaian MFK 7.3.
1. Rumah sakit membuat dan
mengembangkan kebijakan dan atau
prosedur untuk melarang atau
membatasi merokok.
2. Kebijakan dan atau prosedur
tersebut berlaku bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.
3. Kebijakan dan atau prosedur
tersebut dimplementasikan
4. Ada proses untuk memberikan
pengecualian terhadap kebijakan dan
atau prosedur tersebut bagi pasien yang
membutuhkan
Ø Elemen Penilaian MFK 8
1. Manajemen peralatan medis
dilaksanakan sesuai rencana.
2. Ada daftar inventaris untuk seluruh
peralatan medis.
3. Peralatan medis secara berkala
diinspeksi
4. Peralatan medis diuji coba saat baru
dan seterusnya sesuai ketentuan
5. Ada program pemeliharaan preventif
6. Tenaga yang berkualifikasi (qualified
individuals) yang melaksanakan
kegiatan ini.
Daftar sistem deteksi
kebakaran dan alat pemadam.
Bukti Uji coba dan
pemeliharaan sistem deteksi
dan alat pemadam. Sertifikat
pelatihan APAR staf di
MFK.11
Kartu pemeliharaan APAR dan
sistem deteksi.
Cek List monitoring
pemeliharaan APAR.
Bukti Simulasi : daftar hadir,
laporan / dokumentasi, hasil
post tes dan sertifikat.
Kebijakan Larangan merokok Tersedia penandaan Larangan
berlaku bagi Pasien, Merokok di semua area RS
Lihat MFK 1 dan Perda Pengunjung dan staf
Bila RS melakukan
pengecualian utk pasien
khusus, maka dimasukkan
dalam kebijakan RS
Program Pengadaan peralatan
medis , Program pemeliharaan
peralatan medis
Tersedia Daftar Inventaris Alat
medis, terkini
Bukti pemeliharaan ( Cek lis
pemeliharaan dan label /
sertifikat kalibrasi )
Bukti / Berita Acara uji fungsi
alat baru.
Petugas pemeliharaan alat
medis memiliki kualifikasi yang
sesuai
Ø Standar MFK 8.1.
Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring
program manajemen peralatan medis. Data
tersebut dalam jangka panjang digunakan oleh
rumah sakit untuk merencanakan peningkatan dan
penggantian peralatan medis.
Ø Standar MFK 8.2
Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali
produk/peralatan
v SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG)
Ø Standar MFK 9
Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh
hari seminggu, melalui sumber regular atau
alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama
asuhan pasien.
Ø Standar MFK 9.1.
Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk
melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian
terganggunya sistem pengadaan air minum dan
listrik, kontaminasi atau kegagalan
Ø Elemen Penilaian MFK 8.1.
1. Data monitoring dikumpulkan dan
didokumentasi untuk program
manajemen peralatan medis .
2. Data monitoring akan digunakan
untuk maksud perencanaan dan
perbaikan
Ø Elemen Penilaian MFK 8.2.
1. Ada sistem penarikan
produk/peralatan
2. Kebijakan dan prosedur yang
membahas tentang penggunaan produk
dan peralatan yang dalam proses
penarikan.
3. Kebijakan dan prosedur tersebut
diimplementasikan.
Ø Elemen Penilaian MFK 9
1. Air minum tersedia 24 jam sehari,
tujuh hari seminggu
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh
hari seminggu
Ø Elemen Penilaian MFK 9.1.
1. Rumah sakit mengidentifikasi area
dan pelayanan yang berisiko tinggi bila
terjadi kegagalan sistem listrik dan
pengadaan air minum atau air minum
terkontaminasi atau terputus.
2. Rumah sakit berusaha untuk
mengurangi risiko bila hal itu terjadi.
3. Rumah sakit merencanakan
alternatif sumber listrik dan air minum
dalam keadaan emergensi.
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
1204/MENKES/SK/X/2004 Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit ,
KEP MENKES no
407/MENKES/SK/VII/2002 Tentang
syarat dan pengawasan kualitas air
minum
PUIL tahun 2000
Kebijakan penarikan kembali
produk / peralatan yang
digunakan di RS
Kebijakan RS tentang
ketersediaan air minum 24
jam. Panduan tentang
Kebijakan RS tentang
ketersediaan listrik 24 jam
Kebijakan tentang penyediaan
sumber listrik dan air alternatif
Data/rekapan hasil monitoring
sebagai bahan tindak lanjut
perencanaan dan perbaikan
SPO penarikan kembali Bukti pelaksanaan penarikan
produk / peralatan yang kembali
digunakan di RS
Bukti perhitungan kebutuhan
air seluruh RS, data
ketersediaan air, maping area
kebutuhan air di RS
SPO : Penanggulangan Bukti perhitungan kebutuhan
Ketika Listrik Padam, SPO listrik seluruh RS, data
Penganggulangan Air Mati / ketersediaan air, maping area
terkontaminasi kebutuhan listrik di RS
Mapping / daftar area
pelayanan berisiko tinnggi bila
terjadi kegagalan listrik dan air
minum
Tersedia Genset yang sesuai
kebutuhan
Kerjasama dengan PDAM atau
Penyedia lain, PLN, Pertamina
atau penyedia lain.
Ø Standar MFK 9.2.
Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi
pengadaan air minum dan listrik secara teratur dan
didokumentasikan hasilnya.
Standar MFK 10
Adanya pemeriksaan, pemeliharaan dan
pengembangan sistem listrik, pengadaan air
minum, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem
kunci lainnya secara berkala.
Ø Elemen Penilaian MFK 9.2.
1. Rumah sakit secara teratur
melakukan uji coba sumber air minum
alternative setidaknya setahun sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundangan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil
uji coba tersebut
3. Rumah sakit secara teratur
melakukan uji coba sumber listrik
alternative setidaknya setahun sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundangan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber listrik.
4. Rumah sakit mendokumentasi hasil
uji coba tersebut
Elemen Penilaian MFK 10
1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem
pendukung, gas medis, ventilisasi dan
sistem kunci lainnya.
2. Pemeriksaan sistem kunci secara
berkala
3. Uji coba sistem kunci secara berkala
Panduan pengelolaan sistem SPO Uji coba Air Daftar sumber alternatif air,
Utilitas Bukti pelaksanaan Uji coba
sumber air minum alternatif
SPO Uji coba Listrik Daftar sumber alternatif listrik,
Bukti pelaksanaan Uji coba
listrik dengan beban ( Berita
Acara Uji Coba )
Dokumen penetapan ( daftar
inventaris ) pada sistem
pendukung meliputi sistem gas
medis, Ventilasi dan sistem
kunci lainnya seperti Biler,
genset dll
Kebijakan RS tentang SPO pemeriksaan sistem Jadual Preventive maintenance
Pemeliharaan Fasilitas RS kunci diatas secara berkala / Pemeriksaan berkala untuk
sistem kunci , gas medis,
ventilasi dll Bukti hasil
pemeriksaan berkala , bukti
pemeliharaan dan bukti uji
coba dan uji Fungsi
Bukti bukti berupa Check list
uji coba secara berkala untuk
pemeriksaan Lift, gas medis
berupa pengecheckan
pelabelan gas medis kapan
dipakai, kapan habis dan
sistem pengaturan pemakaian
berupa jalur gas medis baik
O2,N2 dll, serta pengecheckan
ventilasi perhatikan untuk
sistem pengaturan udara
bertekanan negativ , positiv dll,
ujiboiler dll

Ø Standar MFK 10.1.
Monitoring kualitas air minum secara berkala oleh
yang berwenang.
Ø Standar MFK 10.2.
Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring
program manajemen sistem pendukung. Data
tersebut digunakan untuk perencanaan jangka
panjang program peningkatan dan penggantian
sistem pendukung.
v PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka
dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang
aman dan efektif.
4. Pemeliharaan berkala sistem kunci
5. Peningkatan sistem kunci yang
sesuai
Ø Elemen Penilaian MFK 10.1
1. Monitoring kualitas air minum secara
berkala
2. Uji coba (test) secara berkala air
yang digunakan untuk hemodialisis .
Ø Elemen Penilaian MFK 10.2.
1. Data monitoring dikumpulkan dan
didokumentasi untuk program
manajemen pendukung medis.
2. Data monitoring digunakan untuk
tujuan perencanaan dan peningkatan.
Elemen Penilaian MFK 11
1. Adanya program pendidikan dan
pelatihan yang memastikan bahwa staf
dapat secara efektif melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya untuk
setiap komponen dari manajemen
fasilitas rumah sakit dan program
keselamatannya.
Bukti bukti berupa check list
Pemeliharaan berkala secara
berkala untuk pemeriksaan Lift,
gas medis berupa
pengecheckan pelabelan gas
medis kapan dipakai, kapan
habis dan sistem pengaturan
pemakaian berupa jalur gas
medis baik O2,N2 dll, serta
pengecheckan ventilasi
perhatikan untuk sistem
pengaturan udara bertekanan
negativ , positiv dll, ujiboiler dll
Bukti Tindak lanjut
SPO monitoring kualitas air Bukti monitoring kualitas air
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. minum oleh instansi yang
1204/MENKES/SK/X/2004 Persyaratan berwenang sesuai kebijakan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit , Pemerintah dan RS,
KEP MENKES no bukti bukti hasil pemeriksaan
407/MENKES/SK/VII/2002 Tentang kualitas air ,
syarat dan pengawasan kualitas air Bukti kerjasama dengan PDAM
minum atau perusahaan lain
Bukti bukti hasil Uji kultur air
yang akan digunakan untuk
pelayanan pasien
Haemodyalisa dilakukan
setiap 6 ( enam ) bulan sekali
Check List monitoring dan
evaluasi alat pendukung
fasilitas medisdata monitoring
hasil dan didokumentasikan
Bukti tindak lanjut
Kebijakan Rumah Sakit
tentang standart pelatihan Tersedianya Program Rumah
bagi karyawan . Kebijakan RS Sakit untuk Pendidikan dan
tentang Pelatihan dasar bagi pelatihan Staff yang terkait
RS yang mengacu pada keamanan manajemen fasilitas
Manajemen bencana dan RS , tersedia Rencana kerja
Risiko di RS dan anggaran

Ø Standar MFK 11.1
Staf rumah sakit terlatih dan memahami tentang
peran mereka dalam rencana penanganan
kebakaran, keamanan, peralatan berbahaya dan
kedaruratan.
Ø Standar MFK 11.2.
Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan
memelihara peralatan medis dan sistem utiliti
Ø Standar MFK 11.3
2. Program Pendidikan meliputi
pengunjung, vendor, pekerja kontrak
dan lainnya sesuai jenis rumah sakit dan
keragaman stafnya.
Ø Elemen Penilaian MFK 11.1.
1. Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan perannya dalam
penanganan kebakaran.
2. Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan aksinya dalam
menghilangkan, mengurangi atau
melaporkan yang berkaitan dengan
keselamatan dan keamanan dan risiko
lainnya.
3. Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan tindakan pencegahan,
prosedur dan berperan dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah gas medis, bahan
berbahaya dan limbahnya dan lainnya
yang berkaitan dengan kedaruratan.
4. Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan prosedur dan peran
mereka dalam penanganan kedaruratan
dan bencana internal atau ekternal
(community).
Ø Elemen Penilaian MFK 11.2.
1. Staf dilatih untuk mengoperasikan
peralatan medis sesuai ketentuan
pekerjaannya.
2. Staf dilatih untuk memilihara
peralatan medis sesuai ketentuan
pekerjaannya.
Ø Elemen Penilaian MFK 11.3.
Kebijakan Rumah Sakit
tentang pelatihan wajib bagi
pengunjung, Vendor , pekerja
kontrak dan peserta didik (
jika ada )
Kebijakan manajemen
bencana / Hospital Disaster
Plan RS mencakup masalah
kebakaran ( lihat MFK 6 )
Kebijakan RS tentang
pengelolaan Manajemen
Risiko
Kebijakan RS tentang
pengelolaan Manajemen
Risiko
SPO penggunaan APAR,
hidran, Evakuasi pasien,
penggunaan alat deteksi
kebakaran dll
SPO penyimpanan ,
penanganan dan
pembuangan limbah dan
lain seperti limbah radiasi ,
SPO penggunaan Spill kit ,
SPO penggunaan APD dll
SPO Pengoperasian Alat
Medik
SPO pemeliharaan Alat
Medis
tersedia Program pelatihan
bagi pengunjung, Vendor ,
pekerja kontrak dan peserta
didik ( jika ada )yang dibuktikan
dengan daftar hadir, pre dan
post test dan sertifikat
Bukti bukti pelatihan
penggunaan Hidran, APAR dll.
Test terhadap karyawan untuk
kemampuan dalam
penggunaan Apar, hidran dll,
serta ada bukti
notulen,presensi, undangan dll
Tersedianya Regulasi RS
tentang pengamanan
kebakaran, bencana, bahan
berbahaya dan kedaruratan.
Bukti bukti telah dilaksanakan
simulasi
Bukti telusur lapangan
Bukti telusur lapangan, bukti
bukti pelatihan dan simulasi
dilengkapi dengan undangan ,
daftar hadir dan sertifikat
Bukti telusur lapangan, bukti
bukti pelatihan pengoperasian
alat Medik dilengkapi dengan
undangan , daftar hadir dan
sertifikat
Bukti Checklist Pemeliharaan
Alat Medis ( Lihat MFK 8 )
Secara berkala rumah sakit melakukan test
pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan
metode lainnya. Testing ini didokumentasikan
dengan baik.
1. Pengetahuan staf ditest berdasarkan
perannya dalam mempertahankan
fasilitas rumah sakit agar tetap efektif
dan aman.
2. Pelatihan dan Testing staf
didokumentasikan dengan baik,
mencatat siapa yang dilatih dan ditest,
serta hasilnya.
Program Pemeliharaan
Fasilitas Rumah Sakit meliputi
Alat medis, fasilitas pendukung
lain mis. Genset, boiler, gas
medis dll, telusur lapangan
Bukti bukti rekapitulasi
pelatihan pelatihan sesuai
standart kompetensi minimal
RS dan tersimpan dalam file
staff ( check KPS 5 )