No. ID dan Nama Peserta : dr.

Muhammad David Perdana Putra

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Surakarta
Topik : Kasus Bedah
Tanggal (kasus) : 22 Juli 2015 Presenter : dr. Muhammad David Perdana Putra
Nama Pasien : Tn. SP No. RM : 013911
Tanggal Presentasi : 12 Agustus 2015 Pendamping : dr. Indah, dr. Fikri
Tempat Presentasi : RSUD Kota Surakarta
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka 

 Diagnostik  Manajemen  Masalah   Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa   Lansia  Bumil

 Deskripsi : Laki-laki, 66 tahun dengan keluhan luka kaki kiri dan riwayat diabetes
 Tujuan :- Untuk mengetahui definisi dan klasifikasi ulkus diabetikum
- Untuk mengetahui penanganan ulkus diabetikum
Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus   Audit
:
Cara membahas  Diskusi   Presentasi dan  E-mail  Pos
: diskusi
Data pasien : Nama : Tn. SP No CM :
013911
Nama klinik : UGD RSUD Kota Surakarta Telp : Terdaftar sejak
:
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien datang diantar keluarga ke UGD dengan keluhan luka di kaki kiri sejak 10 hari
sebelum masuk rumah sakit. Luka disertai pembengkakan di sekitarnya. Luka dirasakan
berawal dari luka kecil akibat tergores kayu saat membersihkan kebun di belakang
rumahnya. Semakin hari luka tidak sembuh. Dirasakan nyeri di daerah betis sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Oleh keluarga pasien sempat diberikan obat betadin untuk
luka tetapi tidak ada perubahan. Pasien mengatakan telah memiliki riwayat sakit gula
sejak 11 tahun yang lalu tetapi jarang periksa, saat di periksa di UGD, gula darah pasien
mencapai 383 mg/dl. Pasien sering mengeluh kesemutan pada kedua tangan dan kaki,
sering terbagun malam untuk BAK kurang lebih 3-4x, BAB normal, demam (-)

2. Riwayat Pengobatan :
Pengobatan terhadap hipertensi sejak 15 tahun, jarang kontrol
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
- Riwayat penyakit jantung (-), asam urat (-), asma (-), alergi (-), sakit maag (-) disangkal
- Riwayat tensi tinggi (+) sejak 15 tahun yang lalu, jarang kontrol
- Riwayat sakit gula (+) sejak 11 tahun yang lalu, tidak terkontrol
4. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa (-), alergi (-), DM (-), HT (-), Jantung (-) disangkal
5. Riwayat pekerjaan :
Petani, sekarang sudah tidak bekerja
6. Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK :
 KU : Sedang, Compos mentis E4V5M6
 Berat Badan: 75 kg
 Tinggi Badan: 170 kg
 Vital signs
SpO2: 98%
TD: 140/83
N : 92 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
S : 36,6 ° aksilla

 Mata: CA (-/-), SI (-/-) pupil isokor (3mm/3mm)

 Leher : limfonodi tidak teraba membesar, JVP R+2cm tidak meningkat

 Thoraks :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, suara tambahan (-/-)
C/ S1-2 int (n) reguler, bising jantung (-)
 Abdomen
Inspeksi : Dinding perut datar
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, NT (-), Lien tak teraba membesar, BU(+) normal
Hepar tidak teraba.
 Ekstremitas
Atas : pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), Clubbing finger (-/-), Spoon nail
(-/-)

Bawah: Oedem (-/+), ADP (+/+pulsasi tidak adekuat), tampak luka dengan jaringan
granulasi di dorsal pedis sinistra dengan diameter 2 cm dan di r.cruris posterior sinistra
dengan diameter 3 cm, kedalaman 0,3 mm, bau busuk (-) dikelilingi peradangan
disekitarnya, nyeri tekan luka (-/-), nyeri saat dorsofleksi (-/+), akral dingin (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Darah Rutin Nilai Normal
Leukosit 24,99 5-10
Eritrosit 4,54 3.6-5.8
Hemoglobin 12,8 12.0-16.0
Hematokrit 38 % 35-47
Trombosit 237 150-440
Golongan darah O
 Kimia Darah
Ureum 40 mg/dL 13 – 43 mg/dL
Creatinin 1,4 mg/dL 0,8-1,3 mg/dL
DIAGNOSIS
- Ulkus Diabetikum Regio Dorsum Pedis Sinistra Wagner II

TERAPI
- Edukasi pasien dan Informed consent
- Medikasi ulkus dan nekrotomi
- IVFD Normal Saline 20 tpm makro
- Pro konsul dr. Restu Farida, Sp.PD
 IVFD Normal Saline 20 tpm makro
 Inj. Cefoperazone 1gr/8jam  Skin test dulu
 Infus Metronidazol 500mg/8jam
 Inj. Ranitidin 50mg/12jam
 Inj. Ketorolac 30mg/8jam (k/p)
 Clindamisin 2x300mg (PO)
 Aspilet 1x80mg (PO)
 Rapid Insulin 6 - 6 – 6 IU
 Medikasi ulkus tiap hari
 Cek GDS per 24jam

Daftar Pustaka :
Terlampir

Hasil pembelajaran :
1. Untuk mengetahui definisi dan klasifikasi ulkus diabetikum.
2. Untuk mengetahui penanganan ulkus diabetikum.
SOAP

SUBJEKTIF :

Pasien datang diantar keluarga ke UGD dengan keluhan luka di kaki kiri sejak 10 hari
sebelum masuk rumah sakit. Luka disertai pembengkakan di sekitarnya. Luka dirasakan
berawal dari luka kecil akibat tergores kayu saat membersihkan kebun di belakang rumahnya.
Semakin hari luka tidak sembuh. Dirasakan nyeri di daerah betis sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Oleh keluarga pasien sempat diberikan obat betadin untuk luka tetapi tidak ada
perubahan. Pasien mengatakan telah memiliki riwayat sakit gula sejak 11 tahun yang lalu
tetapi jarang periksa, saat di periksa di UGD, gula darah pasien mencapai 383 mg/dl. Pasien
sering mengeluh kesemutan pada kedua tangan dan kaki, sering terbagun malam untuk BAK
kurang lebih 3-4x, BAB normal, demam (-)

OBJEKTIF:

Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan:

 Gejala klinis: luka kaki kiri dikelilingi pembengkakan sejak 10 hari SMRS. Nyeri daerah
betis 3 hari SMRS. Riwayat sait gula (+) 11 tahun yang lalu tidak terkontrol, saat di cek di
UGD GDS mencapai 383, sering kesemutan. Sering terbangun saat tidur malam karena
BAK
 Hasil pemeriksaan fisik
PEMERIKSAAN FISIK :
 KU : Sedang, Compos mentis E4V5M6
 Berat Badan: 75 kg
 Tinggi Badan: 170 kg
 Vital signs
SpO2: 98%
TD: 140/83
N : 92 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
S : 36,6 ° aksilla

 Mata: CA (-/-), SI (-/-) pupil isokor (3mm/3mm)

 Leher : limfonodi tidak teraba membesar, JVP R+2cm tidak meningkat

 Thoraks :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, suara tambahan (-/-)
C/ S1-2 int (n) reguler, bising jantung (-)
 Abdomen
Inspeksi : Dinding perut datar
Auskultasi : peristaltik (+) normal
 Perkusi : timpani
Palpasi : supel, NT (-), Lien tak teraba membesar, BU(+) normal
Hepar tidak teraba.
 Ekstremitas
Atas : pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), Clubbing finger (-/-), Spoon
nail (-/-)

Bawah: Oedem (-/+), ADP (+/+pulsasi tidak adekuat), tampak luka dengan jaringan
granulasi di dorsal pedis sinistra dengan diameter 2 cm dan di r.cruris posterior
sinistra dengan diameter 3 cm, kedalaman 0,3 mm, bau busuk (-) dikelilingi
peradangan disekitarnya, nyeri tekan luka (-/-), nyeri saat dorsofleksi (-/+), akral
dingin (-/-)

 Hasil pemeriksaan penunjang tampak leukositosis (24,99)

ASSESSMENT :

- Ulkus Diabetikum Regio Dorsum Pedis Sinistra Wagner II

PLAN:

Terapi
- Edukasi pasien dan Informed consent
- Medikasi ulkus dan nekrotomi
- IVFD Normal Saline 20 tpm makro
- Pro konsul dr. Restu Farida, Sp.PD
 IVFD Normal Saline 20 tpm makro
 Inj. Cefoperazone 1gr/8jam  Skin test dulu
 Infus Metronidazol 500mg/8jam
 Inj. Ranitidin 50mg/12jam
 Inj. Ketorolac 30mg/8jam (k/p)
 Clindamisin 2x300mg (PO)
 Aspilet 1x80mg (PO)
 Rapid Insulin 6 - 6 – 6 IU
 Medikasi ulkus tiap hari
 Cek GDS per 24jam

- Edukasi
Perlu diberikan edukasi penanganan untuk mencegah dan pengelolaan ulkus
diabetikum untuk mencegah komplikasi lebih lanjut sementara agar dirawat di
bangsal untuk mengatasi infeksi, pemberian obat yang tepat, olahraga teratur setelah
luka sembuh, menghentikan kebiasaan merokok dan merawat kaki teratur setiap hari,
menggunakan alas kaki yang tepat, meghindari factor traumatic, menghindari
penggunaan obat yang bersifat vasokonstriktor, dan memeriksakan diri secara rutin ke
dokter.
FOLLOWUP SELAMA DI UGD:

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Mengobservasi tanda Selama pasien di Tanda vital baik,
vital, dan kondisi luka IGD Mengetahui etiologi dan
pada kaki kiri pasien klasifikasi luka ulkus pada pasien
Melakukan medikasi dan Selama pasien di Luka kaki bersih dan tertutup
nekrotomi pada luka IGD kasa steril dengan pemberian
ulkus di kaki topical antibiotic untuk mencegah
infeksi
Edukasi kepada keluarga Selama pasien di Keluarga pasien mengerti tentang
pasien IGD apa yang harus dilakukan untuk
mencegah dan merawat luka
selama masa penyembuhan