MANAJEMEN CEDERA VASKULAR

Pendahuluan

Laporan dari ahli bedah di Vietnam
telah mengkonfirmasi pengetahuan
Dalam15 tahun terakhir beberapa ahli
bahwa amputasi mungkin diperlukan,
bedah telah mengadopsi praktik repair
terutama di ekstremitas bawah, setelah
cedera arteri dan vena dengan ligasi
gangguan pengembalian vena besar
ketika arteri terkait tetap paten
Dari 4.500 pasien yang terdaftar dalam
Vascular Registry Vietnam, lebih dari
1.000 mengalami cedera vena. Kami
memilih dan mengarbitrasi kasus yang
representative untuk peninjauan awal
ini.

Dale, W. A. and Scott, H. W., Jr.: Grafts of the Venous System. Surgery, 53:52, 1963.
Hughes, C. W. and Jahnke, E. J., Jr.: The Surgery of Traumatic Arteriovenous Fistulas
Metode dan material

Tingkat amputasi
karena luka arteri
popliteal tertinggi
Laporan sementara pembuluh arteri
dari Registry dianalisis perifer, tetapi seiring
1.000 cedera arteri cedera vena
utama termasuk bersamaan terjadi
sebagian besar dari pada58.7% dari
mereka dalam semua cedera
64 atau 32.9% vena
laporan awal, ada popliteal arteri.
atau pembuluh darah
terluka telah 124 perbaikan dari
diperbaiki dan ligasi pembuluh darah di
trauma vena 377 cedera vena
dilakukan di sisa 130 bersamaan.
Persentase dari
500 pasien perbaikan vena
dengan cedera tetap 32.9%.
vaskular termasuk
194 cedera vena,
28 yang cedera
terisolasi vena
utama Dale, W. A. and Scott, H. W., Jr.: Grafts of the Venous System. Surgery, 53:52, 1963.
Hughes, C. W. and Jahnke, E. J., Jr.: The Surgery of Traumatic Arteriovenous Fistulas
 Registry Injuries Repairs %
Initial 194 64 32.9
report
Interim 377 124 32.9
report
TABLE 1. Vietnam Vascular Registry venous Injuries

Dale, W. A. and Scott, H. W., Jr.: Grafts of the Venous System. Surgery, 53:52, 1963.
Hughes, C. W. and Jahnke, E. J., Jr.: The Surgery of Traumatic Arteriovenous Fistulas
 Kasus 1
Seorang pasien merasa sebuah sensasi di paha
kanannya sekitar 2 minggu yang lalu. Diagnosis
fistula arterivenosa dari pembuluh darah
femoralis superfisial telah dibuat di Walter Reed.
Sekitar 3 bulan setelah cedera, perbaikan dari A-
V fistula pembuluh darah femoralis superfisial
kanan telah terjadi. Pembuluh vena telah
diperbaiki dengan jahitan lateral kontinu dengan
jahitan vaskuler sintetis. Venogran femoralis satu
bulan setelah diperbaiki memperlihatkan patensi
dari vena femoralis superfisial.
Komentar :
Perbaikan vena dalam tatalaksana fisula
arterivenous dianjurkan setalah pengalaman konflik
Korea. Kami terus berusaha untuk memperbaiki
fistula pembuluh darah arterivena.

Rich, N. M., Baugh, J. H. and Hughes, C. W.: Popliteal Artery Injuries in Vietnam. Amer. J. Surg., 118:531, 1969.
Rich, N. M., Baugh, J. H. and Hughes, C. W.: Acute Arterial Injuries in Vietnam: 1,000 Cases. Presented to The American Association for the Surgery of Trauma, October 3, 1969,
in Portland, Oregon. J. of Trauma (In Press).
 Kasus 2 ...

Tentara umur 24 tahun mendapat luka Komentar :

multipel fragmen pada tubuh nya akibat
ledakan pada Juli 1968 di Vietnam. Pengecualian bahwa pada pasien
Hanya vena femoralis kiri mengalami ini tidak mengalami cereda arteri
cedera vaskular signifikan yang telah penyerta. Kasus ini pemperlihatkan
diperbaiki dengan jahitan lateral. Dia tidak
mengalami udema pada extremitas dan pengalaman di Vietnam pada
tidak mengalami insufisiensi pembuluh tatalaksana cedera pembuluh
darah vena ketika diperiksa di Walter darah vena
Reed. Sebuah perekaman suara Ultrasonik
(Dopler) memperlihatkan aliran normal
yang melalui vena femoralis kiri.
Pada venogram femoralis 4 bulan setelah
perbaikan memperlihatkan vena femoralis
sudah paten.
Kasus 2
 Kasus 3
Seorang laki-laki 20 tahun terkena beberapa
fragmen rudal pada bulan Oktober 1969.
Sebagai tambahan melalui dan melaui luka
robek pada arter femoralis kanan pada pada
vena nya juga. Kedua luka robek ersebut sudah
diperbaiki dengan jahitan running 00000
Dacron.
Satu bulan kemudian di Walter Reed dia dapat
berjalan dan tidak mengalami udema.
Pada pencatatan Dopler Ultrasonik dan latihan
fisik bahwan aliran vena femoralis sudah
adekuat.
Pada venogram 6 minggu setelah cedera
menunjukan penyempitan vena femoralis kanan
pada bagian yang di perbaiki adekuat.
Komentar :
Memperbaiki pembuluh vena
besar dengan penjahitan anterior
dan posterior mugkin terjadi tetapi
penjagaan harus hati-hati
terhadap kontriksi vena yang bisa
terjadi trombosis.
Meskipun venogram
memperlihatkan kontriksi pada
bagian yang diperbaiki. Tidak ada
kolateral yang kadang dihasilkan
dari obtruksi vena mayor.
Kasus 4

Tentara berusia 20 tahun menerima

menembak pistol luka ekstremitas
kiri bawah di Vietnam pada Agustus
1967.
Arteri femoralis superficial diperbaiki
dengan graft vena safena. Laserasi
pada vena femoralis juga diperbaiki
dengan graft dari vena safena.
Komentar:
Di Walter Reed 2 bulan kemudian,
Auskultasi dengan Doppler dan Dalam memperbaiki laserasi luas
venogram menunjukkan vena pada vena untuk mencegah
femoralis dalam kondisi paten penyempitan dimungkinkan
paten. Tidak ada edema. dengan memanfaatkan graft
autogenous vena.
 Kasus 5

Tepat arteri dan vena popliteal, keduanya robek Komentar:

ketika seorang pria berusia 22 tahun ditembak di
lutut kanan dengan kecepatan peluru rendah Ini adalah contoh dari vena
pada November 1968. kolateral. Pada pemeriksaan
lanjutan sebagian udem
Setelah debridemen dapat dilakukan anastomosis menghilang.
end-to-end arteri popliteal dan vena popliteal
dengan jahitan vaskular sintetis. Vena kolateral menjadi lebih
efektif atau ada rekanalisasi vena
Dua bulan kemudian di Walter Reed ada pitting
popliteal.
edema pada betis kanan dan pergelangan kaki
meskipun menggunakan kaus kaki elastis.
Sistem vena saphenous yang lebih besar juga
melebar di bawah lutut. Venogram menunjukkan
trombosis di tempat yang diperbaiki dengan
banyak vena kolateral
Kasus 4 dan 5....

Gambar 5 (kiri). Vena femoralis

superfisial distal pada pasien ini
diperbaiki dengan graft autogenv.
safena. Venogram ini menunjukkan
perbaikan yang sukses dan
patensipada vena
Gambar 6 (kanan). Trombosis pada
perbaikan end-to-end vena
popliteal ditunjukkan dalam
venogram ini. Meskipun
tampaknya terdapat aliran
adekuat pada vena kolateral,
pasien ini awalnyamemiliki edema
kaki yang signifikan (Kasus 5).
 Kasus 6

Seorang laki- laki 20 tahun tertembak di paha Komentar:

kanan di Vietnam pada Juli 1969
Trombosis graft vena safena pada
Graft vena safena kontralateral digunakan
untuk memperbaiki defek vena femoralis vena femoralis superfisial
superfisial kiri, hanya cedera vaskular. ditunjukkan dengan venography
tiga dan satu setengah bulan
Ketika dilihat dengan venogram Walter Reed
terdapat edema kaki minimal pada setelah repair.
ekstremitas bawah kiri yang berkurang dalam Sirkulasi kolateral tidak
satu bulan.
berkembang pada kasus 5;
Aliran dalam vena femoralis kiri direkam Namun demikian, aliran balik
menggunakan USG, tapi terdapat sedikit vena cukup adekuat.
aliran di sebelah kiri dibandingkan dengan sisi
kanan yang tampak normal.
Venogram menunjukkan bahwa graft vena
telah tersumbat, tetapi vena kolateral telah
tumbuh berkembang
 Kasus 7
Diantara beberapa fragmen luka pada
pasien berusia 21 tahun ini vena femoralis
hancur dan diligasi dengan silk.
Pada venogramWalter Reed sebulan
kemudian pasien mengeluh mengalami
pembengkakan pada pergelangan kaki kiri
setelah berjalan jauh atau berdiri.
Ia mengalami pembengkakan sedang pada
betis kiri dan pergelangan kaki.
Suara aliran berkurang di sebelah
kiri dibandingkan dengan kanan,
diyakini sebagai bukti bahwa
hanya terdapat aliran pada
system kolateral saja.
Venogram femoralis kiri
menunjukkan selain terjadioklusi
rekanalisasi vena femoralis kiri
pada trombus juga terjadi
segmen lain sistem vena
femoralis.
 Gambar 7 (kiri). Graft autogenous v.
safena ke vena superfisial yang femoralis
tersumbat 3/2 bulan setelah dilakukan
repair. Vena kolateral profundadan
sistem vena superfisial yang adekuat
serta pasien tidak menderita edema
yang signifikan (kasus 6).
Gambar 8 (kanan). Setelah sebuah
fragmen luka padavena femoralis kiri,
ligasi pada vena yang robek dilakukan.
Selain oklusi vena femoralis kiri, tidak ada
aliran vena kolateral yang signifikan juga
recanalization trombus dapat dilihat
dalam segmen thrombus sistem vena
femoralis (kasus 7).
 Kasus 8

Seorang laki-laki 34 tahun mengalami injuri

karena terkena tembakan pada Januari
1967.
Repair end-to-end pada arteri femoralis Komentar:
suerfisial kanan dilakukan. Karena sebuah Membutuhkan waktu untuk
segmen pada femoral superficial sirkulasi kolateral pada pasien ini
mengalami robekan kecil dekat dengan
safeno femoral junction, dokter bedah berkembang, dan saat ini pasien
melakukan anastomosis end-to-end vena tidak menderita edema.
safenapada vena femoralis superfisial.
Anastomosis akhir pada vena
Pasien menghabiskan beberapa bulan safena pada transeksi vena
bedrets karena komplikasi osteomyelitis femoralis superfisial telah
karena fraktur femur kanan. Ketika pasien
mulai ambulasi, bagaimanapun, terapat dilakukan pada setidaknya tiga
edema minimal pada pergelangan kaki pasien.
kanan. Edema berkurang segera.
Satu tahun kemudian pada venogram
Walter Reed menunjukkan oklusi pada
anastomosis dan beberapa vena kolateral
 Kasus 9

Seorang laki-laki berusia 21 tahun Komentar:

mendapatkan luka akibat granat
padafossa popliteal kanan di Vietnam pasien ini menunjukkan insufisiensi
bulan Januari 1969 dan graft autogen vena moderat vena karenaaliran
safena digunakan untuk mengembalikan minimal vena kolateral.
aliran arteri popliteal kanan.
Vena popliteal telah diligasi. Pada Walter Komplikasi lebih lanjut telah
Reed awalnya memiliki edema moderat diantisipasi.
pada pergelangan kaki dan paha.
Enam bulan kemudian meskipun dengan
penggunaan kaus kaki elastis namun pasien
ini tetap mengalami pembengkakan
pergelangan kaki kanan.
Venogram menunjukkan hanyamemiliki
aliran minimal vena kolateral
Kasus 8-9

Gambar 9 (kiri). Dengan menggunakan

pengurangan teknik substraksi sirkulasi
vena kolateral yang baik terlihat satu
tahun setelah upaya untuk merestorasi
aliran balik venadengan end-to-end
anastomosis vena safena padavena
femoralis superfisial (kasus 8).
Gambar 10 (kanan). Setelah ligasi vena
popliteal kanan, venogram ini
menunjukkan aliran vena kolateral yang
tidak adekuat. Pasien mengalami
edema kaki persisten dan akan memiliki
kesulitan tambahan di masa
mendatangkarena insufisiensi vena
(kasus 9).
 Kasus 10
Seorang pria berusia 33 tahun mengalami
luka tembakan pistol kecepatan tinggi pada
paha kiri bulan Desember 1966.
Graft vena safena ipsilateral digunakan Komentar:
untuk memperbaiki arteri femoralis Meskipun vena kolateral, Pasien ini
superfisial. Semua vena yang robek telah memiliki insufisiensi vena pada
diligasi setinggi paha bagian distal. oklusi vena mayor.
Pemeriksaan ultrasound menunjukkan
berkurangnyaaliran aliran balik pada vena
femoralis kiri, dengan ketiadaan aliran arus
suara dan perubahan aliran minimal bila
pasien melakukan manuver valsava.
Venogram dapat dikonfirmasi bahwa semua
saluran vena normal telah tersumbat dan
beberapa venakolateral telah terbentuk.
Kasus 10

Gambar 11. Perangkat USG suara

(Doppler) mencatat depresi
normal dengan elevasi cepat(A)
vena femoralis kanan setelah
melakukan manuver valsava.
Sebaliknya tidak ada pola
karakteristik aliran ini (B) ketika
Doppler ditempatkan di atas
vena femoralis kiri (kasus 10).
Kasus 10

Gambar 12A (Kiri). Oklusi safena

lebih besar dan vena femoralis
ditampilkan. Beberapa saluran
vena kecil telah muncul (kasus
10).
Gambar 12B (Kanan). Vena
kolateral membawa vena
mengalir dari ekstremitas bawah
kiri dan membangun kembali
mengisi kiri umum femoralis dan
vena iliaka (kasus 10).
 Kasus 11
Anak berusia 7 tahun pada Walter Reed
pada 1963 karena peningkatan panjang dan
ketebalan dari ujung kanan bawah bila
dibandingkan dengan yang kiri.
Dia memiliki sebuah transfusi tukar melalui
pembuluh femoralis kanan selama beberapa
hari pertama kehidupan untuk
erythroblastosis fetalis. Sebelum usia satu
tahun, ekstremitas bawah kanan bawah lebih
besar dari kiri, terdapat varicosities di ujung
kanan bawah dan di seluruh dinding perut
anterior.
Venogram menunjukkan obstruksi
vena femoralis kanan. Pada
bulan Agustus 1963 rekonstruksi
vena femoralis kanan dilakukan
dengan graft autogeninter posisi
vena jugularis.
Venogram 5 bulan kemudian
menunjukkan patensi graft. Enam
tahun kemudian pasien masih
aktif dan sehat.
 Diskusi

Cedera arteri yang diperbaiki dalam jumlah besar di Korea, meskipun perbaikan vena terbatas. Sekitar 50%
dari perbaikan tersebut menjadi dihapuskan oleh trombosis.

Telah ada kecenderungan menuju autogenous vein grafts untuk memperbaiki cedera vena di
ekstremitas bawah.

Keprihatinan atas kemungkinan tromboflebitis dan embolisasi paru terkait dengan Trombosis perbaikan
vena belum terwujud. Kejadian-kejadian ini biasanya telah mengikuti ligasi vena.

Ada berbagai macam faktor yang terlibat ketika mempertimbangkan penyebab kegagalan perbaikan
pembuluh darah yang mengakibatkan amputasi. Termasuk jaringan lunak yang besar dan kerusakan
osea, masalah teknis dan pilihan pasien tidak tepat.

Rich, N. M. and Hughes, C. W.: Vietnam Vascular Registry: A Preliminary Report. Surgery, 65:218, 1969.
Sullivan, W. G.: Personal communication.
Ringkasan

Meskipun manajemen cedera akut arteri telah didirikan, ada sedikit

antusiasme untuk memperbaiki cedera akut vena.

Follow-up awal menunjukkan rendahnya insiden dari komplikasi yang

berkaitan dengan perbaikan vena dan menekankan manfaatnya,
khususnya di ekstremitas bawah. Kesan awal adalah bahwa mayoritas
perbaikan vena lateral tetap paten

Autogenous vein graft dalam sistem vena menyediakan waktu untuk

collateral circulation bahkan jika graft thromboses early. Rekanalisasi
trombosis ini mungkin.
Suwun