Bojonegoro,

Hal : Permohonan Praktek Ke Luar Kota Kepada

Yth. Ketua IDI Cabang Bojonegoro

Di-

BOJONEGORO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr.

NPA IDI :

Tempat dan tgl lahir :

Jenis Kelamin :

Lulusan :

Tahun Lulus :

No. STR :

Tempat bekerja :

Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Ijin Praktek yang ke
..... pada alamat praktek :

............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Alamat tempat praktek sebelumnya :

............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terim kasih.

Hormat saya

Pemohon,

Dr. .....................................