FRAKTUR EPIFISIS

PENDAHULUAN
Fraktur adalah hilangnya kontinuitas dari tulang ,tulang rawan sendi,tulang rawan epifisisbaik yang
bersifat total ataupun bersifat parsial. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan
terutama tekanan membengkok ,memutar dan tarikan. Fraktur epifisismerupakan suatu fraktur tersendiri dan
di bagi dalam : (1) Fraktur Avulsi akibat tarikan ligamen,(2) fraktur kompressi yang bersifat komunitif, (3)
Fraktur osteokondral (bergeser). Fraktur padaanak-anak berbeda dengan orang dewasa ,karena adanya
perbedaan anatomi, biomekanik, danfisiologi tulang
(1)
.Tulang adalah jaringan yang terstrukutr dengan baik dan mempunyai lima fungsi utama,yaitu :1
1. Membentuk rangka badan
2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot
3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alatdalam,seperti otak, sumsum
tulang belakang, jantung ,dan paru-paru
4. Sebagai deposit kalsium,fosfor,magnesium,dan garam
5. Sebagai organ yang befungsi sebagai jaringan hemopeotik untuk memproduksi sel-sel darah merah,
sel-sel darah putih, dan trombosit
Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak diantara epifisis dan metafisis.
Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak. Tulangrawan lempeng
epifisis lebih lemah daripada tulang lain. Daerah yang paling lemah dari lempengepifisis adalah zona
transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadigaris fraktur disebabkan oleh
meningkatnya aktfifitas metabolik dan berkurangannya suplai darah.1,4
Periosteum pada anak-anak lebih tebal daripada orang dewasa, yang memungkinkan penyembuhan
tulang pada anak - anak lebih cepat dibandingkan pada orang dewasa.
Pada pasien fraktur epifisis digunakan klasifikasi salter-Harris untuk membantu dalammenegakan
diagnosa, penatalaksanaan dan prognosis pada pasien fraktur.1.2

INSIDEN
Insiden fraktur pada anak-anak didasarakan atas :4
a.Berdasarakan kelompok usia antara usia 12 tahun sampai 16 tahun
b.Berdasarkan jenis kelamin lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki 42% dibanding anak perempuan 27
%
c.Berdasarkan lokasi fraktur
-Fraktur humerus supracondiler : lebih sering pada usia 7 tahun
-Fraktur femur : sering terjadi pada usia diatas 3 tahun
-Fraktur epifisis : terjadi pada fase immatur pertumbuhan tulang
-Fraktur tulang panjang : tulang radius 45,1 %, tulang humerus 18,4 %,tulang tibia 15,1 %, tulang klavikula
13,8 %, tulang femur 7,6 %

ANATOMI
Struktur tulang pada anak-anak mengandung banyak air dan sedikit mineral dibanding orang dewasa
muda. Oleh karena itu ,tulang pada anak-anak elastisitasnya kurang (sedikitrapuh). Tulang epifisis
mempunyai sturktur kartilago yang unik dan ketebalan yang bervariasi,tergantung dari umur penderita dan
lokal epifisis. Perisosteum pada anak-anak mempunyaistruktur fibrosa yang tebal ( sampai beberapa
millimeter).2
Pada umumnya, ligamentum pada anak-anak mempunyai fungsi yang sangat kuat daripada tulang.
Suplai darah untuk pertumbuhan tulang dimulai dari sirkulasi metafisis dan berakhirpada diafisis (pada
neonatus, pembuluh darah kecil berjalan dari fisis dan berakhir padaepifisis).

Tulang terbagi atas tiga garis besar, yaitu :1,3

1.Tulang panjang atau tulang tubuler ( seperti femur,tibia,fibula,ulna, danhumerus)
2.Tulang pendek atau tulang kuboid (seperti tulang vertebra, tulang karpal
3.Tulang pipih (seperti tulang scapula,tulang iga dan tulang pelvis)
Selanjutnya ,tulang terdiri atas kompak pada bagian luar yang disebut dengan korteks danbagian
dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan luarnya dilapisi periosteum.
Tulang rawan (kartilago) lempeng epifisis tidak sama dengan tulang rawan hialin dan tulang rawan
artikuler oleh karena tulang rawan lempeng epifisis mempunyai struktur pembuluhdarah , zona-zona
susunan biokimia sehingga memberikan gambaran matriks yang unik.
 Dikutip dari kepustakaan no.7

EMBRIOLOGI
Tulang rawan (kartilago) lempeng epifisis tidak sama dengan tulang rawan hialin dan tulang rawan
artikuler oleh karena tulang rawan lempeng epifisis mempunyai strukturpembuluh darah, zona-zona dan
susunan biokimia sehingga memberikan gambaran matriks unik.Pada fase awal perkembangan tulang embrio
(pada minggu ke-3 dan ke-4), terbentuk tiga lapisangerminal yaitu ektoderm, mesoderm dan endoderm.
Jaringan ini merupakan jaringan yangbersifat multipotensial serta akan membentuk mesenkim yang
kemudian berdiferensiasimembentuk jaringan tulang rawan. Pada minggu kelima perkembangan embrio,
terbentuk

tonjolan anggota gerak yang di dalamnya terdapat juga sel mesoderm yang kemudian akan berubah menjadi
mesenkim yang merupakan bakal terbentuknya tulang dan tulang rawanPerkembangan tulang terjadi melalui
dua tahap, yaitu :1. Pada minggu kelima perkembangan embrio, tulang rawan terbentuk dari prakartilago,
yang terdiri atas tiga jenis tulang rawan, yaitu:
-Tulang rawan hialin
-Tulang rawan fibrin
-Tulang rawan elastik
2. Setelah minggu ketujuh perkembangan embrio, tulang akan terbentuk melalui dua cara,yaitu:
• Secara langsung. Pada proses ini tulang akan terbentuk secara langsung dari membrane
dalam tulang dalam bentuk lembaran-lembaran, misalnya pada tulang muka, pelvis, scapula dan
tulangtengkorak. Pada penulangan jenis ini dapat ditemukan satu atau lebih pusat-pusat
penulanganmembrane. Proses penulangan ini ditandai dengan terbentuknya osteoblas yang merupakanrangka
dari trabekula yang penyebarannya secara radier
• Secara tidak langsung. Pada proses ini tulang terbentuk dari tulang rawan dimana pro
sespenulangan dari tulang rawan terjadi melalui dua cara yaitu :
- Osifikasi sentral. Osifikasi dari tulang terjadi melalui osifikasi endokondal
- Osifikasi perifer. Osifikasi terjadi di bawah perikondrium/perikondrial atau osifikasiperiosteum/periosteal.

Pertumbuhan dan Remodeling Tulang

Pertumbuhan intertisial tidak dapat terjadi di dalam tulang, oleh karena itu pertumbuhanintertisial terjadi
melalui proses osifikasi endokondral pada tulang rawan. Ada dua lokasipetumbuhan tulang rawan pada tulang
panjang, yaitu :
 1. Tulang rawan artikuler terjadi pada daerah tulang rawan artikuler dan merupakantempat satu-
satunya bagi tulang untuk bertumbuh pada daerah epifisis. Pada tulang pendek,pertumbuhan tulang dapat
terjadi pada seluruh daerah tulang
2. Tulang rawan lempeng epifisis memberikan kemungkinan metafisis dan diafisis untuk bertumbuh
memanjang. Pada daerah pertumbuhan ini, terjadi keseimbangan antara dua proses,yaitu :
• Proses pertumbuhan. Adanya pertumbuhan intertisial tulang rawan dari lempeng ep
ifisismemungkinkan terjadinya penebalan tulang
• Proses kalsifikasi. Kematian dan penggantian tulang rawan pada daerah permukaan
metafisis terjadi melalui proses osifikasi endokondral.

Remodeling Tulang
Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami
remodeling(pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara
progresif.Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resoprsi osteoblastik
secarabersamaan.
Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana anak-anak dalam masapertumbuhan
terjadi keseimbangan yang positif sedangkan pada orang dewasa terjadikeseimbangan yang negative.
Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. Padafase awal perkembangan tulang embrio
( pada mingguke-3 dan ke-4), terbentuk tiga lapisangerminal yaitu ektoderm, mesoderm, dan endoderm.
Lapisan ini merupakan jaringan yangbersifat multipotensial serta akan membentuk mesenkim yang kemudian
berdiferensiasimembentuk jaringan tulang rawan. Pada minggu kelima perkembangan embrio
terbnetuk tonjolang anggota gerak (limb bud) yang didalamnya terdapat juga sel mesoderm yang
kemudianakan berubah menjadi masenkim yang merupakan bakal terbentuknya tulang dan tulang
rawan.Pada minggu keenam perkembangan embrio mesenkim yang kemudian berdiferensiasi
untuk membentuk kartilago pada bakal tulang. Kartilago terbentuk dari sebagian pertumbuhan intersisial dan
sebagian dari pembentukan sel-sel baru permukaan (pertumbuhan tambahan) darilapisan
dalam perikondrium. Setelah minggu ketujuh perkembangan embrio, sel kartilagoterdapat dalam model
hipertrofi dengan bentuk longitudinal. Proses penggantian kartilagomenjadi tulang disebut sebagai
endokhondral ossifikasi dan ini hanya terjadi pada bentuk kapiler.2

Tulang rawan lempeng epifisis memberikan kemungkinan metafisis dan diafisis untuk bertumbuh
memanjang. Pada daerah pertumbuhan ini terjadi keseimbangan antara dua prosesyaitu (1) proses
pertumbuhan dan (2) proses kalsifikasi.1,2,3
Dikenal tiga zona lempeng epifisis, yaitu :1,3,5,6
 a.Zona pertumbuhanPada zona ini terdapat lapisan germinal yang merupakan daerah intersisial,
yang melekatpada epifisis dengan sel-sel kondrosit muda serta pembuluh darah halus. Juga terdapat
lapisanproliferasi yang merupakan daerah intersisial yang paling aktif dalam zona ini dan lapisanpalisade
disebelah dalam dari lapisan proliferasi.
b.Zona tranformasi tulang rawanPada zona ini terdapat lapisan hipertrofi, kalsifikasi dan degenerasi
yang merupakandaerah tulang rawan yang mengalami maturasi. Zona ini diperkuat dengan proses
mineralisasitetapi zona ini lebih rapuh atau lemah dibanding dengan zona pertumbuhan. Pada zona inilahlebih
sering terjadi fraktur epifisis.
c.Zona osifikasiZona osifikasi daerah yang tipis dengan sel-sel kondrosit yang telah mati
akibatkalsifikasi matriks.
Berdasarkan sturktur histologi tulang dikenal ada dua, yaitu :1,3
1.Tulang immatur (Nonlamellar bone, woven bone, fiber bone)
Tulang ini terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan embrional dankemudian secara
perlahan-lahan menjadi tulang yang matur dan pada umur satu tahun tulangimatur tidak terlihat lagi. Tulang
imatur ini mengandung jaringan kolagen dengan substansisemen dan mineral yang lebih sedikit dibanding
dengan tulang matur.
2.Tulang matur ( Lamellar bone), terdiri atas tulang kortikal (compacta) dan tulangtrabekuler
(spongiosa).
Tulang kortikal (compacta) mempunyai perbendaan dengan tulang imatur pada
lapisanmikroskopik atau lamelar dan tulang matur ditandai dengan sistem Harvesian atau osteons, yang
memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurangmengandung sel dan
lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang imatur.

KLASIFIKASI
Banyak klasifikasi fraktur lempeng epifisis antara lain menurut Salter-Harris,Polland, Aitken,
Weber, Rang, Ogend.Tapi klasifikasi menurut Salter-Harris yang paling mudahdan praktis serta
memenuhi syarat untuk terapi dan prognosis.1,2,3,9,12,13
Klasifikasi menurut Salter-Harris merupakan klasifikasi yang dianut dan dibagidalam lima tipe :
1.Tipe ITerjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, sel-selpertumbuhan
lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini meliputi zona hipertrofidan zona kalsifikasi. Fraktur
ini terjadi oleh karena adanya shearing force dan sering terjadi padabayi baru lahir dan pada anak-anak
yang lebih muda.1,2,3,9,12,13
Dikutip dari kepustakaan no.5 dan 13

2.Tipe II
Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempengepifisis dan
membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis yangberbentuk segitiga
yang disebut dengan tanda Thurston-Holland.Sel-sel pertumbuhan padalempeng epifisis juga masih
melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanyaterjadi karena trauma shearing force dan
membengkok dan umumnya terjadi pada anak-anak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada
daerah konveks tetapi begitu sulit kecualibila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi. 1,2,3,9,12,13
Fraktur salter haris tipe II Fraktur salter haris tipe II pada distal tibia
3. Tipe IIIFraktur lempeng epifisis tipe III merupakan fraktur intra-artikuler. Garis fraktur mulaipermukaan sendi
melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis inibersifat intra-artikuler dan
biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal.1,2,3,9,12,13

4. Tipe IVFraktur tipe IV juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui sendi memotongepifisis serta
seluruh lapisan lempeng epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis. Jenis frakturini misalnya fraktur kondilus
lateralis humeri pada anak-anak.1,2,3,9,12,13
5. Tipe VFraktur tipe V merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan. Padalempeng epifisis.
Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangankaki dan sendi lutut. Diagnosis sulit
karena secara radiologik tidak dapat dilihat.

DIAGNOSIS
Untuk mendiagnosis fraktur, dibutuhkan beberapa informasi antara lain :

 Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan pasien yang datang dengan keluhan nyeri dan sendiyang terlokalisir, yang
didahului oleh trauma (seperti jatuh, benturan). Luka padaekstremitas bawah timbul karena
ketidakmampuan tubuh untuk menahan berat badanpada bagian yang luka. Luka pada ekstremitas atas
timbul karena terjadi kelemahanfungsi dan keterbatasan untuk bergerak pada sendi yang luka.12

 Pemeriksaan Fisik
Yang sangat penting dalam menilai pasien dengan fraktur adalah memperhatikanluka pada
muskuloskeletal dan ABC (airway, breathing, circulation) juga harus diperhatikan. Gejala-gejala yang
sering pada tubuh adalah nyeri , deformitas, bengkak,dan kelainan lainnya.1,8,11
Pada pemeriksaan fisis tulang, tidak hanya palpasi tulang yang terjadi deformitasatau krepitasi tetapi
yang sangat penting juga untuk dinilai adalah pergerakan sendi. Padaawalnya penilaian neurovaskularisasi.
Pengukuran nadi merupakan sesuatu yang penting,tetapi yang lebih penting menilai ekstremitas, hangat atau
dingin. Apabila terjadi iskemik pada tungkai, dingin, dan nadi tidak terba, ini adalah sesuatu kegawatan.
Pertolonganpertama dilakukan hingga tangan menjadi hangat dengan kapiler darah terisi kembalimerupakan
sesuatu yang harus dilakukan.2
Pada saat menilai fraktur, yang harus diperhatikan jaringan lunak karena padafraktur akut biasanya
disertai trauma jaringan lunak. Pada inspeksi didapatkan abrasikulit, memar dan bengkak.1,8,11

 Pemeriksaan penunjang
Dalam pemeriksaan foto X-Ray dapat dilakukan untuk menentukan tipe frakturberdasarkan klasifikasi
Salter-Harris dengan posisi Comparison views yaitu untuk mengetahui pertumbuhan kedua lempeng
yang diambil pada posisi yang sama padakedua sendi untuk menilai sendi yang sakit. Pada gambar lain, semua
ekstremitastermasuk sendi yang sakit pada tulang panjang. Lapisan lemak anterior dan posteriormerupakan
tanda yang dapat membantu untuk mengetahui fraktur yang tidak diketahui.6,8,11,12

Foto X-Ray Salter Harris tipe III Fraktur Tibia distal Anteroposterior(AP) padalutut anak
Pemeriksaan CT-Scan tulang dengan posisi lateral dan anteroposterior (AP) sangat penting dilakukan
untuk menilai fraktur fragmen epifisis, dan pada pasien dengan rencanatindakan operatif.4
Pemeriksaan MRI digunakan untuk persiapan tindakan operatif dan menilai fraktur berdasarkan
klasifikasiSalter-Harris. Tetapi, pemeriksaan ini sangat jarang dilakukan dan bukanmerupakan pemeriksaan
yang sangat penting.4

PENATALAKSANAAN

Perbedaan antara penanganan fraktur pada anak-anak dengan orang dewasa adalahdidasari dari adanya
ketebalan periosteum pada kasus fraktur diafisis atau fraktur metafisis.
Walaupun prinsip pengobatan fraktur secara umum dapat digunakan pada anak-anak, tetapi prinsip
utama pengobatan pada anak-anak adalah secara konservatif baik dengan cara manipulasi tertutup atau traksi
kontinu.1,5,6
Tindakan yang dapat dilakukan menurut Salter-Harris antara lain :1,2

-Salter-Harris I, tindakan konservatif dengan reduksi tertutup mudahdilakukan oleh karena masih ada
perlekatan periostum yang utuh dan baik.
-Salter-Harris II, tindakan konservatif dan dilakukan reposisi tetapi apabilaterlambat maka harus dilakukan
tindakan operasi.
-Salter-Harris III, dilakukan tindakan operasi terbuka dan fiksasi internadengan menggunakan pin yang halus.
-Salter-HarrisIV, dilakukan tindakan operasi terbuka dan fiksasi internakarena fraktur tidak stabil akibat tarikan
otot.
-Salter-Harris V, sulit untuk dilakukan tindakan operasi karena secararadiologik kelainan tidak dapat dinilai.
2,3,7,11,12,13

Metode pengobatan fraktur pada umumnya dibagi dalam :1,10,12

1.Konservatif
 Proteksi (tanpa reduksi atau imobilisasi), untuk mencegah traumalebih lanjut misalnya dengan
memberikan sling (mitela) pada anggota gerak bawah.
 Imobilisasi dengan bidai eksterna (tanpa reduksi), imobilisasi padafraktur dengan bidai eksterna hanya
memberikan sedikit imobilisasi, biasanyamempergunakan plester of Paris (gips) atau dengan
bermacam-macam bidaidari plastic atau metal. Diindikasikan pada fraktur yang perlu di
pertahankanposisinya dalam proses penyembuhan.

 Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi eksterna,mempergunakan gips. Reposisi yang
dilakukan melawan kekuatan terjadinyafraktur. Penggunaan gips untuk imobilisasi merupakan alat
utama pada tehnik imobilisasi untuk mencegah fraktur patologis.

 Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan imobilisasi,dapat dilakukan berupa traksi kulit
dan traksi tulang.

2.Operatif 1,10,12
Sebelum dilakukan tindakan operasi, terlebih dahulu dilakukan perbaikansemua luka. Apabila pasien
mempunyai penyakit penyerta, sebaiknya dilakukankonsultasi dengan bagian yang terkait untuk persiapan
operatif.
Indikasi operasi adalah :2
-Fraktur terbuka
-Fraktur intra-artikuler (Salter-Hariss III dan IV)
-Fraktur dengan luka pada vaskuler
-Fraktur dengan compertment syndrome
-Fraktur dengan posisi abnormal untuk indikasi reduksi tertutup.

Setelah dilakukan operasi, dilakukan perawatan luka dan follow up pasien sampai1-2 minggu
setelah operasi.

KOMPLIKASI
 Beberapa komplikasi fraktur pada anak-anak mempunyai ciri yang khusus sepertifraktur
epifisis dan lempeng epifisis antara lain :1,2
a.Gangguan pertumbuhan tulang
b.Terjadi ketidakseimbangan bentuk tungkai bawah, dengan fraktur biasa terjaditulang yang terlalu
panjang atau terlalu pendek.
c. Terjadi deformitas bentuk siku
d.Osteomielitis yang terjadi secara sekunder pada fraktur terbuka atau reduksiterbuka pada suatu fraktur
tertutup biasanya lebih hebat dan dapat menyebab kankerusakan pada epifisis.

PROGNOSIS
Delapan puluh lima persen trauma lempeng epifisis tidak mengalami gangguan dalampertumbuhan.
Sisanya 15% akan memberikan gangguan dalam pertumbuhan. Ada beberapafraktor yang penting dalam
prognosis pada fraktur epifisis yaitu :1
1.Jenis fraktur berdasarkan Salter-Harris
 Salter-Harris I : prognosisnya baik bila direposisi dengan cepat
 Salter-Harris II : prognosisnya biasa baik, tergantung kerusakanpembuluh darah
 Salter-Harris III : prognosisnya baik bila direduksi dengan baik
 Salter_harris IV : prognosis jelek bila reduksi tidak dilakukandengan baik
 Salter-Harris V : prognosisnya jelek karena dapat terjadi kerusakansebagian atau seluruh lempeng
epifisis.
2. Umur waktu terjadinya trauma, apabila trauma terjadi pada umur yang lebih mudamaka prognosisnya lebih
jelek disbanding bila terjadi pada umur yang lebih tua.
3.Vaskularisasi pada epifisis, apabila terjadi kerusakan vaskularisasi epifisis,prognosisnya lebih jelek.
4.Metode reduksi, reduksi yang dilakukan dengan tidak hati-hati akan menimbulkan kerusakan yang lebih hebat
pada lempeng epifisis.12,13
 Daftar Pustaka

1.Rasjad C,prof.MD.PhD.Fraktur Epifisis dalam Pengantar Ilmu Bedah. EdisiKetiga.Cetakan Kelima.Yarsif

Watampone,Jakarta.2007.Hal: 6-13,374
2. Spivak JM,MD,Cesare PE,Md dkk.Upper Extremity in Orthopaedics A study Guide.International Edition.
McGraw Hill. New York.1999 Page :435-447
3. Salter RB.Epiphyseal growth in Textbook of disorders and injury of themusculoskeletal system.Third Edition .
Lippincott Williams & wilkins.Philadelphia 2003.Page 7-14
4. Tornetta III,MD,Einhorn,MD.The Physis in orthopaedics Surgery EssentialPediatrics.Lippncott Williams &
wilkins.USA.2004.page:327-32
5. Brinker Mark,MD. General Principles of paediatrics trauma in ortopaedic trauma.WBsaunders
Company.USA.2001 Page:393-40
6. Aitken A.P, Magill K.Fracturs involving The distal Femoral epiphyseal Cartilage,TheJournal of bone&Joint
surgery.2007.page 96-100
7.Delahay JN.Ephiphyseal Growth in children’s Ortopaedics.Lippincott
Williams&Wilkins Philadelphia 2003.page 150-54
8. Breinstein J.MD,MS.Bone&Fracture in Musculoskeletal Medicine.American Academyof ortopaedics
surgeons .colorado.Page 5-9,161-69
9. Robert.R,Simon.Pediatric orthopaedics in Emergency orthopaedics theextremities.Fourth edition .Mc Graw
Hill Companies.2001.Page 77-81
10. Buckley,Richard MD.General Principles of Fracture care .{[online][citied on
jul19,2007].URL:http//www.emedicine.com
11. Brashers,Jr.Epiphyseal Fracture in the journal of bone & join surgery.2007 page1055-63
12. Mehlman,DO.Growth Plate( physeal) fractures.[online][cited on
ma20,2004]URL:http//www.emedicine.com
13. William Moore, MD; Chief Editor: Felix S Chew, MD, MBA, EdM.[online][cited onmarch 20,2012]
URL:http//www.emedicine.com