SUCCESS OF ENDOVASCULAR TREATMENT FOR CENTRAL VEIN

STENOSIS
Amik Indrayani, Ni Nyoman1, Budiarta, I.B2

1
Resident at Department of General Surgery, Prof IGNG Ngoerah General Hospital, Denpasar, 2Staff at
Department of General Surgery, Prof IGNG Ngoerah General Hospital, Denpasar
*Correspondence author: Ni Nyoman Amik Indrayani; Prof IGNG Ngoerah General Hospital, Denpasar, Bali;
e-mail: indrayani.amik@gmail.com

ABSTRAK

Pendahuluan : Stenosis vena sentral adalah masalah yang sering terjadi terutama pada pasien
yang menjadi hemodialisa dalam jangka waktu yang lama. Insiden terjadinya stenosis vena
sentral adalah 25 – 40 %. Hampir 80% pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir di
Amerika Serikat memulai hemodialisa menggunakan kateter sehingga berakibat cedera vena
sentral sangat umum terjadi.
Kasus : Seorang laki-laki usia 59 tahun datang dengan keluhan bengkak pada tangan kanan
dan wajah bagian kanan. Keluhan disertai adanya nyeri dan yang terus menerus. Pasien telah
menjalani cuci darah selama 5 tahun dengan riwayat penggunaan akses vaskuler berupa
keteterisasi vena sentral dan fistula arteriovenosa. Untuk saat ini pasien menjalani
hemodialisa dengan menggunakan akses fistula arteriovenosa pada tangan kanan. Terapi
endonvaskular berupa venoplasty dilakukan pada pasien ini. Tiga bulan setelah venoplasty,
sudah tidak didapatkan bengkak pada wajah dan bengkak pada tangan kanan sudah
berkurang. Akses hemodialisa dapat digunakan dengan lancar.
Diskusi : Panyebab utama terjadinya stenosis vena sentral adalah pada pasien hemodialisa
adalah penggunaan kateterisasi vena sentral dan dan status aliran tinggi pada fistula
arteriovenosa (AVF) atau graft, yang selanjutnya menyebabkan hiperplasia dan stenosis
intima vena. Terapi pembedahan terbuka atau terapi endovaskular dapat dilakukan pada
pasien dengan stenosis vena sentral. Pengobatan stenosis vena sentral dikatakan berhasil jika
sisa dari stenosis mencapai 30% atau kurang, gejala yang muncul akibat stenosis membaik,
serta perbaikan dalam peningkatan tekanan vena selama hemodialisa.

Kata Kunci : Stenosis vena sentral, hemodialisa, terapi endovaskular

 ABSTRACT
Introduction : Central venous stenosis is a problem that often occurs, especially in patients
who have been on hemodialysis for a long time. The incidence of central venous stenosis is
25-40%. Nearly 80% of patients with end-stage renal disease in the United States initiate
hemodialysis using a catheter, making central venous injury very common.
Case: A 59 year old man came with complaints of swelling in his right hand and right face.
Complaints are accompanied by pain and are continuous. The patient has undergone dialysis
for 5 years with a history of using vascular access in the form of central venous
catheterization and arteriovenous fistula. Currently, the patient is undergoing hemodialysis
using arteriovenous fistula access on the right hand. Endonvascular therapy in the form of
venoplasty was performed in this patient. Three months after the venoplasty, there was no
swelling on the face and the swelling on the right hand had decreased. Hemodialysis access
can be used smoothly.
Discussion: The main causes of central venous stenosis in hemodialysis patients are the use
of central venous catheterization and high flow status in arteriovenous fistulas (AVF) or
grafts, which in turn cause hyperplasia and venous intima stenosis. Open surgical therapy or
endovascular therapy may be performed in patients with central venous stenosis. Treatment
of central venous stenosis is said to be successful if the residual stenosis reaches 30% or less,
symptoms that arise due to stenosis improve, and improvement in the increase in venous
pressure during hemodialysis.

Keywords: Central venous stenosis, hemodialysis, endovascular therapy

Pendahuluan Bengkak dirasakan sejak 1 bulan yang
Stenosis vena sentral adalah lalu. Awalnya bengkak hanya pada tangan
komplikasi yang sering terjadi pada pasien kanan lalu semakin lama semakin
gagal ginjal kronik yang menjalani bertambah besar dan bertambah luas
hemodialisa. Pasien yang menjalani hingga wajah bagian kanan. Bengkak
hemodialisa memerlukan akses vaskuler disertai dengan nyeri yang terus-menurus.
jangka panjang. Kanulasi dari vena sentral Tidak didapatkan riwayat perubahan warna
dapat menyebabkan terjadinya stenosis kulit pada tangan dan pasien. Warna kulit
vena stenosis vena sentral. Angka kejadian sama dengan kulit sekitarnya. Tidak
dari stenosis vena sentral saat ini masih didapatkan luka pada tangan ataupun
belum dapat diketahui dengan pasti. kanan. Bengkak terasa keras. Pasien sudah
Insiden terjadinya stenosis vena sentral menjalani cuci darah 5 tahun.
adalah 25 – 40 %. Hampir 80% pasien Untuk saat ini pasien cuci darah
dengan penyakit ginjal stadium akhir di dengan menggunakan akses arteriovenosa
Amerika Serikat memulai hemodialisa fistula pada tangan kanan. Akses tersebut
menggunakan kateter sehingga berakibat saat ini masih dapat digunakan namun
cedera vena sentral sangat umum terjadi. sering macet sejak 2 minggu terakhir.
Insiden stenosis vena sentral yang Keluhan lain pasien saat ini adalah nyeri
signifikan (>50%) terjadi pada pada punggung dan kepala. Buang air kecil
penempatan kateter pada arteri subklavia masih ada kurang lebih 250cc/hari. Tidak
yang mencapai 42 – 50 % dimana 10 % didapatkan bengkak pada tangan kiri, kaki
merupakan pasien dengan kateter jugularis kanan, kiki kiri ataupun wajah kiri. Pasien
interna. Peran dari katerisasi vena sentral memiliki riwayat diabetes mellitus tipe 2
terhadap terjadinya stenosis vena sentral sejak 7 tahun rutin pengobatan dengan
masih belum diketahui secara menyeluruh, suntik insulin.
namun trauma vascular, inflamasi, Pada pemeriksaan fisik tidak
koagulasi, dan remodelling dianggap didapatkan kelainan pada tanda-tanda vital
menjadi bagian dari terjadinya stenosis pasien. Pada regio fasialis dextra tampak
vena sentral.1 edema dengan batas yang tidak jelas, tidak
didapatkan perubahan warna ataupun luka
Kasus pada region mandibula dan maksila dextra.
Seorang laki-laki usia 59 tahun Edema teraba keras dan berbatas tidak
datang dengan keluhan bengkak pada jelas serta didapatkan adanya nyeri tekan.
tangan kanan dan wajah bagian kanan.
 Pada regio ekstremitas superior
dextra tampak edema dengan batas yang
tidak jelas, tidak didapatkan perubahan
warna ataupun luka terbuka. Tampak luka
bekas operasi pada regio cubiti dextra.
Luka tampak telah kering. Selain itu,
didapatkan adanya nyeri tekan disekitar
edema, tangan teraba keras, suhu teraba
sama dengan disekitarnya. ROM pada
ekstremitas superior dextra terbatas karena
nyeri. Saturasi pada ekstremitas superior
dextra masih baik. Pulsasi arteri radialis
dan arteri ulnaris masih normal.

Setelah dilakukan anamnesa dan

pemeriksaan fisik, pasien di diagnosa
dengan stenosis vena sentral. Kemudian
direncanakan untuk dilakukan venografi
dan venoplasti. Pada venografi didapatkan
total oklusi pada vena inominata dextra.
Setelah itu, dilakukan venoplasty yang
kemudian berhasil mengatasi oklusi pada
vena tersebut.
 Tiga bulan setelah dilakukan
venografi dan venoplasty didapatkan
bengkak yang membaik pada tangan kanan
serta wajah bagian kanan. Selain itu, av
shunt yang terdapat pada lengan kanan
pasien sudah dapat digunakan untuk
hemodialisa.
Diskusi
Stenosis vena sentral adalah kondisi di
mana terjadi penyempitan atau
penyumbatan pada vena-vena besar di
dalam sistem vena central tubuh manusia,
seperti vena cava superior atau inferior.
Beberapa faktor risiko yang dapat
menyebabkan stenosis vena central
termasuk trombosis vena dalam, penyakit
vaskular, atau komplikasi dari kateterisasi pemasangan stent untuk memperluas dan
vena sentral.4 memulihkan aliran darah yang normal.7
Pada diagnosis stenosis vena sentral,
metode diagnostik yang umum digunakan Selain itu, teknik kateterisasi re-entri juga
meliputi ultrasonografi, venografi, dan digunakan untuk mengatasi oklusi vena
tomografi. Setelah diagnosis, pengobatan sentral yang dapat menyebabkan stenosis.
yang direkomendasikan meliputi beberapa Metode ini melibatkan pembuatan akses
opsi seperti angioplasti balon, pemasangan baru melalui oklusi vena dan penggunaan
stent, atau bahkan atherectomy dalam alat khusus untuk memulihkan aliran darah
kasus yang lebih kompleks.5 yang normal.2,3
Venoplasty, yang juga dikenal sebagai Beberapa faktor yang mempengaruhi
angioplasty vena, merupakan prosedur keberhasilan pengobatan stenosis vena
yang digunakan untuk memperluas vena central termasuk tingkat keparahan
yang mengalami stenosis. Tujuan dari penyempitan, lokasi stenosis, dan adanya
venoplasty adalah untuk mengembalikan komplikasi lain. Oleh karena itu,
aliran darah yang normal melalui vena pengobatan yang tepat harus dipilih
yang menyempit. Prosedur ini dapat berdasarkan evaluasi individu pasien.
dilakukan melalui dua metode utama: Penelitian dan tinjauan pustaka
bedah atau endovaskular.5,6 menunjukkan bahwa venoplasty memiliki
Prosedur angioplasti balon melibatkan tingkat keberhasilan yang baik dalam
penggunaan kateter yang memiliki balon mengatasi stenosis vena central. Berikut
kecil di ujungnya. Balon ditempatkan di adalah ringkasan tentang keberhasilan
area stenosis dan ditiup untuk memperluas venoplasty pada kondisi ini:
vena yang menyempit, sehingga Tinjauan pustaka yang dilakukan oleh
meningkatkan aliran darah. Pemasangan Nugroho et al. (2019) menyelidiki
stent juga dapat dilakukan untuk menjaga keberhasilan venoplasty pada pasien
patensi vena yang telah diperluas.4,6 hemodialisis dengan stenosis vena central.
Venoplasty adalah prosedur medis yang Studi ini menemukan bahwa tingkat
digunakan untuk mengatasi stenosis vena keberhasilan utama (primary patency rate)
sentral, yaitu penyempitan atau venoplasty dengan menggunakan balon
penyumbatan pada vena-vena besar di atau stent berkisar antara 70-90%, dengan
dalam sistem vena central tubuh manusia. keberhasilan jangka panjang yang
Proses venoplasty melibatkan penggunaan signifikan.3
teknik seperti angioplasti balon atau
Penelitian lain yang dilakukan oleh
Kianoush et al. (2017) melaporkan
keberhasilan venoplasty pada stenosis vena
central dengan menggunakan teknik
angioplasti balon. Hasil penelitian ini
menunjukkan tingkat keberhasilan teknik
angioplasti balon sekitar 80%, dengan
peningkatan aliran darah yang signifikan
dan penurunan gejala klinis pada pasien.8
Sebuah studi prospektif oleh Haskal et al.
(2018) melibatkan penggunaan stent dalam
venoplasty untuk mengatasi stenosis vena
central. Hasil penelitian ini menunjukkan
bahwa penggunaan stent pada venoplasty
menghasilkan tingkat keberhasilan yang
tinggi dalam mempertahankan patensi
vena jangka panjang, dengan tingkat
primary patency rate yang mencapai lebih
dari 80%.9
Meskipun venoplasty umumnya dianggap
sebagai prosedur yang relatif aman dan
berhasil dalam mengatasi stenosis vena
central, penting untuk dicatat bahwa
keberhasilan tergantung pada faktor-faktor
seperti tingkat keparahan stenosis, lokasi
stenosis, dan karakteristik individu pasien.
Evaluasi yang tepat dan konsultasi dengan
tim medis yang berpengalaman diperlukan
untuk memilih strategi pengobatan yang
paling sesuai bagi setiap pasien.10
Dalam keseluruhan, venoplasty telah
terbukti menjadi prosedur yang efektif
dalam mengatasi stenosis vena central,
dengan tingkat keberhasilan yang baik
dalam memperbaiki aliran darah dan
mengurangi gejala klinis yang terkait
dengan kondisi ini.11
Pengobatan stenosis vena sentral dikatakan
berhasil jika sisa dari stenosis mencapai
30% atau kurang, gejala yang muncul
akibat stenosis membaik, serta perbaikan
dalam peningkatan tekanan vena selama
hemodialisa. Perbaikan gejala biasanya
terjadi setelah 3 hari dilakukan
pengobatan. Penempatan stent dapat
mengatasi stenosis residual yang signifikan
dan terjadi rekurensi lebih awal (< 3
bulan).1
Daftar Pustaka
1. Rutherford, RB. Rutherford’s vascular
injury. Cronenwett JL, Johnston KW,
Cambria R, editors. Philadelphia:
Elsevier: 2010. P 1147-9
2. Malgor RD, Oderich GS, Ricotta JJ
2nd. Treatment of central venous
occlusions with re-entry catheterization
techniques. Semin Vasc Surg.
2010;23(1):22-29.
doi:10.1053/j.semvascsurg.2009.12.005
3. Nugroho JA, Matano F, Tantri AR, et al.
Primary patency rates of balloon
venoplasty and stenting in hemodialysis
patients with central venous stenosis. J
Vasc Access. 2019;20(4):413-418.
doi:10.1177/1129729818802665
4. Zangan SM, Stanley JC. Central venous
obstruction. Surg Clin North Am.
2018;98(2):405-426.
doi:10.1016/j.suc.2017.11.009
5. Ratnam LA, Ruzsa Z, Tamas-Szora A,
et al. Diagnosis and treatment of central
venous stenosis: what vascular access
teams should know. J Vasc Access.
 2019;20(5):459-467.
doi:10.1177/1129729818813102
6. Malgor RD, Oderich GS, Ricotta JJ
2nd. Treatment of central venous
occlusions with re-entry catheterization
techniques. Semin Vasc Surg.
2010;23(1):22-29.
doi:10.1053/j.semvascsurg.2009.12.005
7. Surowiec SM, Ghanami RJ,
Stavropoulos SW, Shlansky-Goldberg
RD, Mondschein JI, Solomon JA.
Percutaneous treatment of complete
occlusions of the superior vena cava. J
Vasc Surg. 2010;51(6):1405-1412.
doi:10.1016/j.jvs.2010.01.074
8. Kianoush S, Higgins CB, McLaren T, et
al. Outcomes of angioplasty for
treatment of central venous stenosis in
symptomatic hemodialysis patients. J
Vasc Interv Radiol. 2017;28(2):206-
215. doi:10.1016/j.jvir.2016.09.003
9. Haskal ZJ, Trerotola SO, Dolmatch BL,
et al. Stent graft versus balloon
angioplasty for failing dialysis-access
grafts. N Engl J Med. 2010;362(6):494-
503. doi:10.1056/NEJMoa0902391
10. Lookstein RA, Funaki B, Rimon U, et
al. Venous stent placement in patients
with central venous stenosis or
occlusion: a multi-institutional study of
the VENOUS registry. J Vasc Interv
Radiol. 2012;23(7):960-967.
doi:10.1016/j.jvir.2012.03.008
11. Lee JH, Kim SY, Won JH, et al. Long-
term outcomes of angioplasty with
stenting for central venous obstruction
in hemodialysis patients. Korean J
Radiol. 2019;20(2):300-307.
doi:10.3348/kjr.2018.0175