USULAN PENELITIAN

PENGARUH IRIGASI REKTAL DENGAN

MENGGUNAKAN KOMBINASI METRONIDAZOLE
DAN SALIN NORMAL TERHADAP PERUBAHAN
DERAJAT HISTOPATOLOGI HIRSCHSPRUNG
ASSOCIATED ENTEROCOLITIS

NI NYOMAN AMIK INDRAYANI

PROGRAM STUDI SPESIALIS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR

i
 2023

USULAN PENELITIAN

PENGARUH IRIGASI REKTAL DENGAN

MENGGUNAKAN KOMBINASI METRONIDAZOLE
DAN SALIN NORMAL TERHADAP PERUBAHAN
DERAJAT HISTOPATOLOGI HIRSCHSPRUNG
ASSOCIATED ENTEROCOLITIS

NI NYOMAN AMIK INDRAYANI

NIM: 2171022001

PROGRAM STUDI SPESIALIS ILMU BEDAH

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2023
PENGARUH IRIGASI REKTAL DENGAN
MENGGUNAKAN KOMBINASI METRONIDAZOLE
DAN SALIN NORMAL TERHADAP PERUBAHAN
DERAJAT HISTOPATOLOGI HIRSCHSPRUNG
ASSOCIATED ENTEROCOLITIS

Usulan Penelitian sebagai Syarat untuk Memperoleh Gelar Spesialis

pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1, Program Studi Ilmu Bedah,

Universitas Udayana

NI NYOMAN AMIK INDRAYANI

NIM: 2171022001
 PROGRAM STUDI SPESIALIS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2023
LEMBAR PENGESAHAN

USULAN PENELITIAN TESIS INI TELAH DISETUJUI

PADA TANGGAL ………………………

Pembimbing I, Pembimbing II,

dr. I Made Darmajaya, Sp.B., Sp.BA, Dr. dr. I Ketut Sudartana, Sp.B-KBD

Subsp. D.A., MARS NIP: 196005151988021001

NIP:

Mengetahui,

Koordinator Program Studi Ilmu Bedah

Program Pendidikan Dokter Spesialis-1

Universitas Udayana

Dr. dr. I Made Mulyawan, Sp.B-KBD

NIP: 197111112000121003
 KATA PENGANTAR

Puji syukur Penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena

berkat dan rahmat-Nya, usulan penelitian ini dapat diselesaikan. Penulis

menyadari bahwa tanpa pengarahan, bimbingan, sumbangan, pikiran dan bantuan

lainnya dari semua pihak, usulan penelitian ini tidak akan dapat diselesaikan

dengan baik. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasih yang

setulus-tulusnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:

1. Pembimbing pertama dr. I Made Darmajaya, Sp.B, SpBA., Subsp. D. A.,

MARS yang dengan penuh perhatian telah memberikan bimbingan mulai dari

penyusunan sampai terselesaikannya usulan penelitian ini.

2. Pembimbing kedua Dr. dr. I Ketut Sudartana, Sp.B-KBD yang dengan penuh

perhatian telah memberikan bimbingan kepada penulis

3. Direktur Utama RSUP Sanglah, dr. I Wayan Sudana, M.Kes beserta staf dan

jajarannya atas kesempatan dan fasilitas dalam menimba ilmu di RSUP

Sanglah.

4. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Dr. dr. Komang Januartha

Putra Pinatih, M.Kes atas kesempatan dan fasilitas dalam mengikuti Program

Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah.

5. Kepala Departemen Ilmu Bedah, dr. I Made Darmajaya, Sp.B,

Sp.BA,Subsp.D.A., MARS dan Ketua Program Studi Dr. dr. I Made

Mulyawan Sp.B-KBD atas kesempatan dan fasilitas mengikuti Program

Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah Universitas Udayana

6. Seluruh Staf Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/RSUP Sanglah, atas bimbingan dalam usulan penelitian ini.

7. Khususnya kepada orang tua yang selalu mendukung penulis dalam setiap

aspek kehidupan, sehingga menjadikan penulis menjadi seperti sekarang.

Penulis sangat terbuka terhadap berbagai kritik dan saran demi kesempurnaan

penelitian ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-Nya

kepada semua yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian usulan

penelitian ini.

Denpasar, Agustus 2023

Penulis

DAFTAR ISI
 Halaman
LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................iv
KATA PENGANTAR.............................................................................................v
DAFTAR ISI..........................................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR............................................................................................viii
DAFTAR TABEL...................................................................................................ix
DAFTAR ISTILAH................................................................................................xi
BAB I.......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.............................................................................4
1.3 Tujuan................................................................................................4
1.4 Manfaat Penelitian.............................................................................5
BAB II......................................................................................................................6
TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................................6
2.1 Penyakit Hirschsprung.......................................................................6
2.2 Hirschsprung associated enterocolitis (HAEC)...............................12
2.3 Irigasi Rektal pada Penyakit Hirschsprung.....................................21
2.5 Metronidazole..................................................................................23
BAB III..................................................................................................................27
KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN.............27
3.1 Kerangka Teori................................................................................27
3.2 Kerangka Konsep............................................................................30
3.3 Hipotesis..........................................................................................30
BAB IV..................................................................................................................31
METODE PENELITIAN.......................................................................................31
4.1 Rancangan Penelitian......................................................................31
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian...........................................................32
4.3 Populasi Penelitian..........................................................................32
4.4 Sampel Penelitian............................................................................32
4.5 Variabel Penelitian..........................................................................34
4.6 Bahan dan Alat Penelitian...............................................................36
4.7 Alur Penelitian.................................................................................40
4.8 Analisis Data...................................................................................41
4.9 Etika Penelitian................................................................................41
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................42
 DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 2.1 (A) Prosedur Soave, (B) Prosedur Swenson, (C) Prosedur
Duhamel.......................................................................................10
Gambar 2.2 Gambaran fotomikrograf bagian dari kolon sigmoid diwarnai oleh
H&E..............................................................................................15
Gambar 2.3 (a) Distensi gas pada kolon (b) X-Ray abdomen..........................19
Gambar 2.4 Mekanisme kerja metronidazole...................................................25
Gambar 3.1 Kerangka Teori.............................................................................29
Gambar 3.2 Kerangka Konsep.........................................................................30
Gambar 4.1 Rancangan Penelitian...................................................................31
Gambar 4.2 Alur Penelitian..............................................................................40
 DAFTAR TABEL

Halaman
Tabel 2.1 Kriteria diagnostik pada penyakit Hirschsprung..................................14
Tabel 2.2 Deskripsi derajat histopatologi menurut Tietelbaum...........................15
Tabel 4.1 Deskripsi derajat histopatologi menurut Tietelbaum...........................35
 DAFTAR ISTILAH

AChE : Acetylcholinesterase
α7nAchR : α7 nicotinic acetylcholine receptor
BMP-2 : Bone morphogenetic protein 2
β2AR : Beta-2 adrenergic receptor
BAC : Benzalkonium chlorida
CSF-1 : Colony stimulating factor-1
EGC : Enteric glial cells
GDNF : Glial cell line-derived neurotrophic factor
HAEC : Hirschsprung Associated Enterocolitis
IL-1β : Interleukin 1 Beta
NTFs : Neurotrophic factors
RSB : Rectal Suction Biopsy
TNF-α : Tumor Necrosis Factor Alpha
Treg : Regulatory T
Th17 : T helper 17
 1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit Hirschsprung adalah suatu kelainan perkembangan dari komponen

intrinsik dari sistem saraf usus yang memiliki karakteristik tidak adanya sel

ganglion dari pleksus myenterikus dan pleksus submukosa dari saluran

pencernaan distal. Salah satu fungsi dari sel-sel saraf yang tidak adalah

bertanggung jawab untuk sistem peristaltik dari usus. Ketidakhadiran dari sel-sel

saraf tersebut mengganggu sistem peristaltik sehingga dapat menimbulkan gejala

konstipasi hingga obstruksi dari saluran cerna (Coran, 2012).

Penelitian mengenai penyakit Hirschsprung sudah banyak dilakukan. Dalam

penelitian itu dilaporkan insidensi terjadinya Hirschsprung yang diperkirakan 1

dari 5.000 kelahiran hidup (Puri, 2019). Andersen, et al melaporkan 2.464 kasus

penyakit Hirschsprung di antara 9.3 juta kelahiran hidup di California. Angka

tersebut didapatkan dari data populasi di California dari tahun 1995 – 2013

(Andersen, 2018). Sebagian besar pasien dengan penyakit Hirschsprung adalah

laki-laki, dengan rasio laki - perempuan 4:1 (Puri, 2019).

Insiden penyakit hirschsprung di Indonesia belum begitu jelas. Menurut data

Kemenkes pada tahun 2017, jika diperkirakan angka insiden 1 diantara 5000

kelahiran hidup, maka dapat diprediksi dengan jumlah penduduk 220 juta dan

tingkat kelahiran 35 per juta kelahiran, akan lahir 1400 bayi setiap tahunnya
 2

dengan penyakit hirschsprung. Di RSUPN Cipto Mangunkusomo Jakarta, ada 20

sampai 40 penderita penyakit hirschsprung yang dirujuk setiap tahunnya.

Dalam menegakkan diagnosa penyakit hirschsprung, diperlukan tahapan-

tahapan pemeriksaan, mulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. Gambaran klinis yang dapat muncul pada penyakit hirschsprung

adalah adalah adanya obstruksi pada usus besar yang dapat muncul setiap saat dari

periode postnatal hingga dewasa. Tetapi gambaran klinis tersebut sudah khas sejak

masa bayi/anak di usia usia dini. Kegagalan mengeluarkan mekonium dalam 24-

48 jam setelah kelahiran adalah gambaran klinis yang khas pada 80-90% bayi

dengan penyakit hirschsprung tetapi bisa juga muncul pada 30-40% anak tanpa

Hirschprung Disease dan pada 30-35% bayi prematur yang sehat. (Das, 2017).

Meskipun kemajuan signifikan telah dicapai dalam pemahaman kita tentang

etiologi dan patofisiologi penyakit Hirschsprung, diagnosis dini dan akurat serta

pengelolaan operatif masih menjadi tantangan. Kemampuan dalam diagnosis dini

serta memperkirakan komplikasi yang akan terjadi sangat diperlukan dalam

penanganan penyakit Hirschprung. Diagnosis dini dapat menentukan morbiditas

dan mortalitas dari penyakit Hirschsprung.

HAEC atau Hirschsprung associated enterocolitis adalah salah satu dari

komplikasi pada penyakit Hischsprung. HAEC merupakan kondisi klinis yang

ditandai dengan diare eksplosif, perut kembung, sakit perut kolik, lesu, dan

demam. Kondisi HAEC dapat terjadi sebelum maupun setelah operasi. Insiden

terjadinya HAEC diperkirakan sekitar 6-60 % dan insiden pada post operatif
 3

diperkirakan antara 25 – 42 %. Angka mortalitas terkait dengan HAEC berkisar 5

- 50 % dengan prevalensi yang lebih tinggi pada periode neonatal sebelum koreksi

bedah definitive dilakukan. Tingginya angka mortalitas pada HAEC menyebabkan

perlunya diagnosis dini dalam menangani penyakit Hirschsprung sehingga dapat

menurunkan angka mortalitasnya (Gershon, 2023).

Irigasi rektal (rectal irrigation) atau rectal washout adalah salah satu

pencegahan dan terapi pada HAEC. Pada pasien HAEC, Tindakan irigasi rektal

harus segera dilakukan sebagai tindakan dekompresi. Dalam suatu penelitian yang

dilakukan oleh Marty et al, 1995, dikatakan bahwa rektal irigasi yang dilakukan

secari rutin setelah operasi dapat menurunkan insiden dan keparahan enterokolitis

pada anak-anak setelah operasi Hirschsprung. Sebuah studi yang dilakukan oleh

Sunggiardi et al, 2020 didapatkan korelasi positif yang sangat kuat antara tingkat

keparahan derajat histopatologi dan keparahan dari enterokolitis yang dilihat dari

tingginya skor HAEC (Sunggiardi, 2020).

Penelitian lain yang dilakukan oleh Dastamuar dkk, menyimpulkan bahwa

pasien HAEC yang mendapat perlakuan irigasi 1 kali, jumlah koloni bakteri tidak

berubah, pada pasien dengan perlakuan irigasi 2 kali jumlah koloni menurun

sebesar 171.428,57 ± 138.013,11 koloni/ml, sedangkan pada pasien dengan

perlakuan irigasi 3 kali jumlah koloni semakin berkurang (Dastamuar, 2022).

Selain irigasi rektal, penggunaan antibiotik sistemik juga direkomendasikan

pada penanganan HAEC. Metronidazole secara empiris digunakan untuk

 4

penanganan HAEC karena aktivitas melawan organisme anaerob dan Clostridium

difficile, organisme yang dianggap terkait dengan HAEC (Demehri, 2013).

Pengguanaan cairan salin normal telah dikenal luas untuk irigasi rektal pada

pasien dengan HAEC. Namun penggunaan salin normal yang dikombinasikan

dengan metronidazole hingga saat ini belum pernah dilakukan. Penggunaan

metronidazole pada pasien dengan penyakit hirschsprung saat ini masih sebatas

sebagai antibiotik sistemik. Oleh karena itu, pada penelitian ini dilakukan

perbandingan antara cairan normal salin dan kombinasi normal salin dengan

metronidazole sebagai cairan yang dapat digunakan untuk irigasi rektal pada

pasien HAEC.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang yang telah dijabarkan diatas,

dapat dirumuskan pertanyaan penelitian yaitu:

1. Apakah irigasi rektal dengan kombinasi kombinasi metronidazole dan salin

normal berpengaruh terhadap perubahan derajat histopatologis HAEC ?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui pengaruh irigasi rektal dengan salin normal dan

metronidazole terhadap perubahan derajat histopatologis HAEC.

1.3.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:

1. Untuk mengetahui pengaruh irigasi rektal dengan salin normal terhadap

perubahan derajat histopatologis HAEC.

 5

2. Untuk mengetahui pengaruh irigasi rektal dengan salin normal dan

metronidazole terhadap perubahan derajat histopatologis HAEC.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademis

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah keilmuan serta

kepustakaan mengenai efektivitas irigasi rektal dengan salin normal dan

metronidazole terhadap perubahan derajat histopatologis HAEC pada tikus Wistar.

1.4.2 Manfaat Pengembangan Penelitian

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan bacaan dan sumber

informasi terbaru bagi para peneliti untuk melakukan penelitian - penelitian

selanjutnya
 6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penyakit Hirschsprung

Penyakit hirschsprung (megakolon kongenital) adalah suatu kelainan

bawaan dimana terjadi gangguan perkembangan komponen intrinsic

sistem saraf enterik yang ditandai dengan tidak adanya ganglion di

jaringan mienterik dan pleksus submucosa pada usus besar, mulai dari

sfingter ani interna kearah proksimal, termasuk rektum, dengan gejala

klinis berupa gangguan pasase usus (Coran, 2012). Dr. Harald

Hirschsprung (1830-1916), seorang dokter anak Denmark, pertama kali

menjelaskan penyakit Hirschsprung atau megakolon kongenital sekitar

satu setengah abad yang lalu. Dia terkenal sebagai penulis pertama yang

mendeskripsikan dari dua anak yang meninggal karena obstruksi usus

yang disebut "megakolon kongenital", yang sekarang dikenal sebagai

penyakit hirschsprung (Sergi, 2015).

Kebanyakan penyakit hirschsprung ditemukan pada periode

neonatal. Bayi dengan penyakit hirschsprung lahir cukup bulan dengan

kegagalan untuk mengeluarkan mekonium. Mekonium pada bayi cukup

bulan biasanya dikeluarkan dalam waktu 24-48 jam setelah lahir. Pada

penyakit hirschsprung, mekonium biasanya terlambat dikeluarkan lebih

dari 48 jam. Gambaran klinis lainnya dari penyakit hirschsprung adalah

adanya distensi abdomen, muntah bilious (jarang ditemukan), dan

 7

intoleransi makanan yang mengarah pada obstruksi distal dari

gastrointestinal, anemia, distrofi, Konstipasi kronis dapat ditemukan ketika

terjadi keterlambatan diagnosa pada penyakit hirschsprung. Penggunaan

laksatif dan enema dapat mengurangi keluhan dalam jangka waktu lama.

Ketika didapatkan gejala yang mengarah pada penyakit Hirschprung,

maka perlu dilakukan penegakan diagnosis termasuk didalamnya

pemeriksaan radiologis (plain x-ray, barium enema), anorectal

manometry, rectal full-thickness biopsy atau, dan/atau rectal biopsi dengan

suction (rectal suction biopsy – RSB). Dalam tiga dekade terakhir, RSB,

dengan adanya aktivitas yang tinggi dari acetylcholinesterase (AChE),

telah menjadi baku emas dalam penegakan diagnosa pada penyakit

Hirschsprung (Lima, 2012).

Salah satu komplikasi yang ditakutkan terjadi pada penyakit

Hirschsprung adalah terjadinya enterokolitis atau yang lebih dikenal

dengan Hirschsprung-associated enterocolitis (HAEC). HAEC dikaitkan

dengan adanya feses yang yang menetap dan terjadi pertumbuhan bakteri

yang menyebabkan terjadinya nekrotik pada mukosa usus dan terjadinya

sekunder infeksi. HAEC dapat terjadi pada satu-tiga penyakit hirschprung

dan dapat muncul pada saat pasien menunggu operasi ataupun setelah

dilakukan operasi. Resiko terjadinya HAEC menyebabkan pentingnya

penegakan diagnosa dengan cepat pada penyakit Hirschsprung. Gambaran

klinis pada pasien dengan HAEC yaitu dapat ditemukannya diare berbaau,

demam, distensi abdomen yang semakin memburuk. Jika HAEC tidak

 8

ditangani maka dapat terjadi syok sepsis yang dikenal sebagai toxic

megacolon (Lima, 2017).

Penyakit Hirschprung terjadi karena adanya gangguan pada proses

migrasi dari sel ganglion. Pada kondisi normal, tabung neural terbentuk

dan bermigrasi ke arah craniocaudal dan mencapai rektum pada minggu

ke-12. Plexus mientericus aurbach terbentuk lebih dahulu diikuti dengan

terbentuknya plexus submukosa meissner’s. Pada penyakit Hirschprung

beberapa kondisi abnormal pada proses penurunan neural tube menuju

distal rektum diantaranya terjadi perubahan matrix protein ekstraseluler,

interaksi intra sel yang abnormal (tidak adanya molekul adhesi sel neural)

dan tidak adanya faktor neurotropik menyebabkan terjadinya kondisi

aganglionik kolon (Kemenkes, 2017).

Tidak adanya ganglion meliputi pleksus auerbach yang terletak pada

lapisan otot dan pleksus meissner pada submukosa, mengakibatkan

hipertrofi pada serabut saraf dan terjadinya kenaikan kadar

asetilkolinesterase. Enzim ini merupakan produksi serabut saraf secara

spontan dari saraf parasimpatik ganglia otonom dalam mencegah

akumulasi neurotransmiter asetilkolin pada neuromuskular junction.

Ganguan inervasi parasimpatis ini akan menyebabkan incoordinate

peristalsis, sehingga mengganggu propulsi isi usus. Obstruksi yang terjadi

secara kronik akan menyebabkan distensi abdomen yang dapat beresiko

terjadinya enterokolitis (Kemenkes, 2017).

 9

Ketika pasien dicurigai dengan penyakit Hirschsprung, terapi

pertama yang dilakukan adalah melakukan stimulasi pada rektum atau

melakukan irigasi supaya kolon tetap bersih dan dekompresi serta

mencegah terjadinya HAEC. Irigasi pada rektum dilakukan dengan

menggunakan cairan fisiologis (10-20ml/kg BB) dan diulang dua sampai

tiga kali dalam satu hari. Setelah diagnosis ditegakkan, maka waktu untuk

dilakukan pembedahan tergantung pada usia pasien. Sebagian besar

diagnosis dilakukan pada bayi baru lahir, dan operasi direncanakan antara

usia 2 sampai 4 bulan.

Pada pasien yang lebih tua, pembedahan dilakukan setelah diagnosis

ditegakkan. Koreksi "satu tahap" telah muncul sebagai prosedur pilihan,

berkat efektivitas yang terbukti dari "konservatif" manajemen usus" dan

manfaat intervensi neonatal yang terbukti, mengurangi peran kolostomi

yang saat ini tetap diindikasikan untuk aganglia kolon total (ileostomi) dan

HAEC berulang.

Ada berbagai teknik pembedahan sebagai terapi pada penyakit

Hirschsprung. Tujuan utama dari pembedahan ini adalah untuk

menghilangkan bagian aganglionik dari usus dan menurunkan (pull-

through) bagian usus yang normal sampai ke anus, dengan menjaga fungsi

sfingter agar tetap baik. Teknik operasi yang paling sering dilakukan

adalah prosedur Swenson, Duhamel dan Soave (Coran, 2012).

Prosedur Swenson, adalah teknik operasi pertama pada penyakit

Hirschsprung yang pertama kali diperkenalkan pada akhir 1940. Tujuan

 10

Swenson adalah pengangkatan seluruh kolon aganglionik, dengan

anastomosis ujung ke ujung di atas sfingter anus. Operasi ini awalnya

dilakukan melalui laparotomi, dengan anastomosis dilakukan dari

pendekatan perineum setelah eversi rektum ganglionik. Terlepas dari risiko

teoretis yang melekat pada diseksi panggul yang dalam, studi hasil jangka

panjang dari prosedur Swenson melaporkan hasil fungsional yang sangat

baik sehubungan dengan fungsi kontinensia, kencing, dan seksual

(Coran,2012).

Prosedur soave (endorectal pull-through) disarankan untuk pasien

dengan penyakit Hirschprung berdasarkan teknik yang dijelaskan oleh

Franco Soave di Institute G. Gaslini pada tahun 1964. Prosedur Soave

dirancang untuk menghindari risiko cedera pada struktur panggul yang

sering terjadi pada prosedur Swenson dengan melakukan diseksi

submukosa endorektaldan dan menempatkan usus yang ditarik ke dalam

"cuff" yang terdiri dari otot aganglionik. Prosedur Duhamel merupakan

salah satu teknik operasi dari penyakit Hirschsprung yaitu dengan

menurunkan usus besar ganglionik melalui daerah avaskular antara rektum

dan sakrum dan menggabungkan dua dinding usus untuk membuat lumen

baru, yang aganglionik anterior dan biasanya dipersarafi pada bagian

posterior. (Coran, 2012).

Gambar 2.1 (A) Prosedur Soave, (B) Prosedur Swenson, (C) Prosedur Duhamel
 11

Dalam panduan yang diterbitkan oleh Kemenkes, 2017, perawatan

pasca operasi yang perlu dilakukan adalah pemasangan dari nasogastrik

tube selama 12 jam sampai dengan 24 jam. Antibiotik spektrum luas tetap

dilanjutkan selama 5-7 hari. Pasien bisa diberikan makanan ketika sudah

didapatkan adanya tanda pergerakan usus dan pasien bisa dipulangkan

ketika pasien sudah bisa mentoleransi makanan dengan baik. Dua minggu

setelah operasi, dilakukan anal dilatasi untuk menghindari terjadinya

striktur. Anal dilatasi dilanjutkan sampai dengan satu tahun pasca operasi.

Gejala obstruktif, inkontinensia feses, dan enterokolitis adalah

komplikasi yang sering terjadi pasca operasi koreksi pada penyakit

Hirschprung. Bila tidak didapatkan sumber obstruksi berkelanjutan,

gangguan tersebut biasanya akan sembuh dalam waktu 5 tahun pertama

kehidupan (Coran, 2014).

Gejala obstruktif dapat meliputi perut distensi, kembung, muntah,

borborygmi, dan tidak bisa buang air besar. Insidens terjadinya gejala

obstruksif pasca operasi adalah 8% - 30%. Penyebab munculnya gejala

 12

obstruksi pada pasien pasca operasi koreksi yaitu obstruksi mekanik,

aganglionosis, hypoganglionosis, bukti adanya zona transisi persisten atau

didapat, akalasia sfingter interna, gangguan motilitas pada usus proksimal,

dan megakolon fungsional karena sering menahan buang air besar (Langer,

2017).

Inkontinensia feses merupakan komplikasi pasca operasi koreksi

penyakit Hirschsprung. Menurut pedoman manajamen inkotinensia feses

pasca operasi pada pasien dengan penyakit Hirschprung didapatkan

beberapa penyebab terjadinya inkontinensia. Penyebab tersebut antara lain

sensasi abnormal, kontrol sfingter yang inadekuat, pseudoinkontinesia.

Sensasi abnormal dapat berasal dari dua komponen yaitu ketidakmampuan

untuk merasakan sensasi penuh pada neo-rektum. Komponen kedua adalah

ketidakmampuan untuk membedakan antara gas dan feses karena

hilangnya garis transisional atau linea dentata. Kontrol sfingter yang tidak

adekuat dapat disebabkan oleh cedera sfingter selama penarikan, paling

sering karena peregangan otot sfingter yang berlebihan. Selain itu juga

dapat disebabkan oleh myektomi atau sfiterotomi. Pseudo-inkontinensia

dapat disebabkan oleh obstruksi feses dan hipermotilitas (Sadai, 2019).

Komplikasi yang sering terjadi adalah Hirschsprung associated

enterocolitis (HAEC). Insiden terjadinya HAEC pasca operasi definitive

diperkirakan antara 25 – 42 % (Gershon, 2023).

2.2 Hirschsprung associated enterocolitis (HAEC)

 13

Hirschsprung associated enterocolitis adalah penyebab yang paling

sering menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada penyakit

Hirschsprung (Knaus, 2023). HAEC dapat memiliki presentasi klinis yang

bervariasi tetapi secara klasik bermanifestasi sebagai demam, lesu, perut

kembung, feses berbau busuk, dan diare yang bersifat eksplosif. Kondisi

HAEC dapat terjadi sebelum maupun setelah operasi. Insiden terjadinya

HAEC diperkirakan sekitar 6-60 % dan insiden pada post operatif

diperkirakan antara 25 – 42 %. Angka mortalitas terkait dengan HAEC

berkisar 5 - 50 % dengan prevalensi yang lebih tinggi pada periode

neonatal sebelum koreksi bedah definitive dilakukan (Gershon, 2023).

Namun demikian, angka kematian terus menurun hingga kurang dari 1%

karena kemajuan dalam teknik bedah dan perawatan medis (Suita, 2005).

HAEC juga telah dilaporkan sebagai gejala penyakit Hirschsprung pada

hingga 25% bayi (Gosain, 2016). HAEC juga dapat muncul dengan

perforasi usus pada periode neonatal yang didokumentasikan terjadi pada

3% - 6% pasien dengang penyakit Hirschsprung (Singh, 2012).

Berbagai gejala yang muncul dari HAEC menyebabkan

kesulitan dalam membuat diagnosis dan tidak ada definisi standar dari

HAEC. Namun, penelitian telah mencoba membuat sistem skoring untuk

membakukan diagnosis. Khususnya pada tahun 2009, beberapa ahli

menggunakan metode Delphi untuk mencapai konsensus dari 18 item yang

ada dalam riwayat pasien, pemeriksaan fisik, temuan laboratorium dan

pencitraan untuk membantu diagnosis HAEC. Skor 10 atau lebih

 14

menunjukkan diagnosis HAEC, dengan bobot yang sama diberikan untuk

semua faktor selain diare dengan feses eksplosif, diare dengan feses

berbau busuk, eksplosif feses pada pemeriksaan dubur, dan perut buncit

yang lebih berat pada penunjang diagnosa. Kriteria ini, meski luas,

memiliki validasi terbatas dan lebih banyak digunakan dalam studi

penelitian daripada dalam praktik klinis (Pastor, 2009).

 15

Tabel 2.1 Kriteria diagnostik pada penyakit Hirschsprung

Pada tahun 1989, Teitelbaum et al, menggambarkan sistem penilaian

berdasarkan perubahan histologis mukosa usus yang ditemukan di HAEC.

Perubahan yang terjadi seperti seperti pelebaran kripta usus, kriptitis,

retensi musin, abses kripta, ulserasi mukosa, dan nekrosis. Teitelbaum

mengusulkan sistem klasifikasi 5 derajat dengan peningkatan keparahan

penyakit dengan derajat 0 menjadi mukosa normal dan derajat 5 menjadi

yang paling parah. Mereka melaporkan korelasi yang signifikan antara

HAEC yang terlihat secara klinis dan skor histopatologis tingkat 3 ke atas.
 16

Sistem penilaian ini telah bertahan dan masih digunakan untuk tujuan

klinis dan penelitian.

Deskripsi derajat histopatologi menurut Tietelbaum (Murphy, 2005)

Tabel 2.2 Deskripsi derajat histopatologi menurut Tietelbaum

Deraja Histopatologi
t
0 Tidak terjadi kelainan
I Dilatasi kripta dan retensi musin
II Kriptitis atau dua abses kripta
III Multiple abses kripta
IV Debris Fibrinopurulen dan ulserasi mukosa
V Tranluminal nekrosis atau perforasi

Penelitian yang dilakukan oleh Budianto, et al memperlihatkan perubahan

histopatologis HAEC pada tikus yang dikondisikan HAEC dengan larutan BAC

0.1%. Derajat 1 HAEC ditandai dengan adanya dilatasi kelenjar Lieberkühn yang

muncul pada hari ke-7 sampai hari ke-12. Derajat 2 HAEC ditunjukkan oleh

Gambar 2.2 Gambaran fotomikrograf bagian dari kolon sigmoid diwarnai oleh H&E yang
menunjukkan derajat HAEC (pembesaran 200x). (a) Derajat 0 HAEC pada kelompok kontrol
menunjukkan (1) vili mukosa, (2) kelenjar Lieberkühn, (3) tunika muskularis, (4) sel goblet, (5)
sel Paneth, (6) ganglion, (7) pembuluh darah; (b) HAEC derajat 1 pada hari ke-7 sampai hari
ke-12 menunjukkan dilatasi kelenjar Lieberkühn (panah); (c) derajat 2 HAEC pada hari ke-14
sampai hari ke-17 menunjukkan infiltrasi mononuklear dan neutrofil (panah); (d) derajat 3
HAEC pada hari ke-19 sampai hari ke-21 menunjukkan PMN di kripta (panah); (e) derajat 4
HAEC pada hari ke-23 menunjukkan fibrinogen di dalam kelenjar Lieberkühn (*) dan nekrosis
serta deskuamasi sel epitel vili mukosa (**); (f) derajat 5 HAEC pada hari ke-25 dan -28
menunjukkan nekrosis kelenjar Lieberkühn (panah) (Budianto,2021).
 17

infiltrasi sel-sel inflamasi pada kriptus kolon sigmoid yang terisolasi.

HAEC derajat 2 terjadi pada hari ke-14 sampai hari ke-17. Pada hari ke-19

sampai hari ke-21 mengalami HAEC derajat 3 yang ditunjukkan dengan

adanya infiltrasi polimorfonuklear pada kripta kolon sigmoid. Sementara

itu, derajat HAEC derajat 4 sampai derajat 5 terlihat pada hari ke-23

hingga hari ke-28, ditandai dengan adanya fibrinogen pada kelenjar

Lieberkühn, nekrosis dan deskuamasi sel epitel vili mukosa, dan nekrosis

kelenjar Lieberkühn (Budianto, 2021).

Meskipun etiologi HAEC tidak sepenuhnya diketahui, disbiosis usus

dapat menjadi faktor penting. Komposisi mikrobiota usus pasien dengan

penyakit Hirschsprung dapat diubah secara signifikan dibandingkan

dengan kontrol yang sehat. Disbiosis pada penyakit Hischsprung ditandai

dengan kurangnya kekayaan mikroba, dan ekspansi patologis taksa

tertentu, terutama Enterobacteria dan Bacilli, dan komunitas Candida yang

berubah (Kyrklund,2020).

Beberapa teori yang diduga menjadi penyebab patofisiologi dari

HAEC adalah disebabkan oleh (1) obstruksi parsial yang mengakibatkan

iskemia mukosa dan invasi bakteri pada segmen yang terdilatasi, (2)

hipersensitivitas terhadap antigen bakteri, (3) infeksi kuman khusus

Clostridium difficile, (4) hilangnya pertahanan imunitas mukosa termasuk

diantaranya gangguan transfer immunoglobulin sekretori A pada mukosa

sel. Penurunan produksi musin dari mukosa hingga produksi epitel

terganggu (Pratignyo, 2014).

 18

Pada tahun 2023, Ji, et al menjelaskan mengenai regulasi neuroimun

pada HAEC. Dijelaskan bahwa makrofag adalah sumber utama protein

morfogenetik tulang 2 atau Bone morphogenetic protein 2 (BMP-2), yang

merangsang neuron usus untuk mengatur motilitas gastrointestinal. Pada

gilirannya, perkembangan dan reproduksi makrofag dikendalikan oleh

faktor perangsang koloni (CSF1) yang diekspresikan oleh neuron usus.

Serabut saraf adrenergik mengatur makrofag otot untuk berpartisipasi

dalam perlindungan neuron dengan bekerja pada β2AR. Serabut saraf

kolinergik mengatur konversi makrofag dari M1 ke M2 untuk

menghambat perkembangan peradangan dengan bekerja pada α7nAchR,

yang meningkatkan rasio Treg/Th17 di mukosa usus. Makrofag M1

melepaskan TNF-α yang membuat sel Cajal kehilangan fenotipe c-kit dan

menyebabkan gangguan motilitas usus. Di segmen aganglionik kolon pada

pasien dengan pasien dengan penyakit Hirschsprung, sel mast melepaskan

faktor neurotropik (NTFs) untuk mendorong proliferasi dan hipertrofi

serabut saraf. Neurokinin P atau yang dikenal sebagai substansi P dari

neuron peptidergic mempromosikan degranulasi sel mast, menghasilkan

pelepasan mediator pro-inflamasi seperti TNF-α, IL-1β dan tripsin,

menginduksi cedera neuron. GDNF dari EGC secara signifikan dapat

menghambat degranulasi sel mast dan mengurangi peradangan.

Beberapa faktor resiko yang menyebabkan timbulnya HAEC adalah

keterlambatan diagnosa. Dalam suatu studi yang dilakukan oleh Roorda,

 19

2021 dikatakan usia yang lebih tua pada saat dilakukan operasi terkait

dengan interval bebas dari HAEC yang lebih pendek setelah operasi

definitif, dan dengan demikian risiko yang lebih tinggi untuk

berkembangnya HAEC pasca operasi. Selain itu, HAEC juga berhubungan

dengan panjang segmen aganglionik pada usus. HAEC lebih sering terjadi

pada penyakit Hirschsprung dengan sengmen yang lebih panjang karena

kemungkinan tersisanya segmen yang memiliki gangguan motilitas usus

dan kemudian menyebabkan stasis aliran feses (Lewit, 2021). Trisomi 21

juga dikatakan sebagai faktor resiko terjadinya HAEC pada bayi dengan

penyakitt Hirschsprung. Resiko HAEC juga meningkat pada pasien

dengan riwayat HAEC. Resiko HAEC juga meningkat pada pasien yang

memiliki riwayat keluarga yang menderita HAEC (Yulianda, 2019).

Untuk pemeriksaan radiologis HAEC, pemeriksaan mencakup foto

polos abdomen. Beberapa temuan yang berhubungan dengan HAEC

menurut Analisa Delphi adalah gambaran “cut off” colon rectosigmoid

yang tidak terisi udara, dilatasi loop usus. air fluid level, pneumatosis

intestinal, gambaran “sawtooth” dengan dinding mukosa yang ireguler dan

pada kasus lanjut dapat dilihat udara bebas akibat perforasi kolon.

Penemuan ini mendukung gambaran HAEC meskipun tidak spesifik

sehingga harus disesuaikan dengan penemuan klinis lainnya (Pratignyo,

2014).
 20

Gambar 2.3 (a) Distensi gas pada kolon, dengan cut off pada tingkat pinggiran pelvis
(tanda panah cut off usus) pada pasien dengan HAEC pasca operasi. (b) X-Ray
abdomen dari pasien yang sama setelah insersi rektal tube (panah), dengan
penurunan distensi gas kolon yang nyata (Demehri 2013).

Menurut pedoman yang ditulis oleh Gosain, et al, penanganan

HAEC dilakukan berdasarkan dari keparahan penyakit. Pada HAEC

derajat I (possible HAEC) manajemen rawat jalan biasanya dapat

digunakan. Perawatan dalam kasus ini harus mencakup metronidazol oral

dan hidrasi oral. Irigasi rektal untuk mengevakuasi feses yang tertahan dari

usus besar harus dipertimbangkan pada pasien yang mengalami distensi

perut. Tatalaksana ini dapat digunakan sebagai uji coba untuk melihat

apakah irigasi rektal mengarah pada perbaikan gejala atau tidak.

Pada HAEC derajat 2 (definite HAEC), perawatan rawat inap

seringkali diperlukan. Pasien dapat diberikan hidrasi serta dapat dilakukan

 21

dekompresi dengan selang nasogastri. Irigasi rektal sangat efektif,

membantu mengatasi stasis tinja. Metronidazole (oral atau parenteral)

digunakan untuk mengobati anaerob, termasuk Clostridium difficile, yang

telah dikaitkan dengan HAEC. Selain metronidazole, cakupan antibiotik

intravena spektrum luas menggunakan kombinasi ampisilin dan

gentamisin, atau piperacillin/tazobactam, atau aztreonam (dalam kasus

alergi penisilin) harus dipertimbangkan. Pasien dengan HAEC derajat III

atau HAEC berat, terutama dengan syok, mungkin memerlukan masuk ke

unit perawatan intensif. Istirahat usus, resusitasi cairan intravena, irigasi

rektal, dan antibiotik spektrum luas (termasuk metronidazol) diperlukan.

(Gosain, 2017).

Pemberian injeksi Botulinum Toxin (BT) intra sfingter yang

dilakukan setelah operasi agar tejadi relaksasi dari sfingter-ani interna

sehingga aliran feses dapat menjadi lancar. Banyak penelitian telah melihat

penggunaan suntikan BT untuk manajemen gejala obstruktif pada pasien

rawat jalan, dari tinjauan sistematis dan meta-analisis dari 14 penelitian

menemukan bahwa suntikan BT efektif untuk 66% pasien dengan gejala

obstruktif akibat penyakit Hirschsprung pasca prosedur pull-through

(Svetanoff, 2021).

Pada pasien dengan HAEC yang berulang atau HAEC rekuren atau

refrakter pasca operasi definitif, maka harus dicari penyebab yang

mendasari berulangnya kejadian HAEC tersebut. Harus dievaluasi

kemungkinan kelainan anatomi atau patologi sebagai penyebab kemudian

 22

menyelesaikan permasalahan pada kelainan itu (Pratignyo, 2014).

Penggunaan suntikan BT untuk pengobatan HAEC berulang pasca pull-

through telah memberikan hasil yang bail dalam penelitian terbaru dengan

perbaikan gejala dan lama rawat inap. Namun, hasil jangka panjang

dengan kesulitan untuk diprediksi karena terkait kesulitan untuk

memprediksi respons pada pasien (Demehri, 2014).

Pencegahan terjadi HAEC dapat dilakuakan dengan beberapa

macam cara. Irigasi rektal secara terjadwal telah tebukti mengurangi angka

terjadinya HAEC. Isosorbid dinitrat topikal atau nitrogliserin yang

diletakkan pada lubang anus telah terbukti mengendurkan otot polos

sfingter ani. Beberapa penulis telah menunjukkan bahwa aplikasi

nitrogliserin pada lubang anus mengarah pada peningkatan HAEC

berulang dan akalasia sfingter interna. Namun karena jumlah pasien kecil

membatasi interpretasi hasil dari studi ini, ini pendekatan harus dipelajari

lebih lanjut di masa depan (Demehri, 2013).

Saat ini, peran probiotik juga sedang diteliti dalam mencegah

terjadinya HAEC. El-Sawaf et al, melaporkan uji coba probiotik versus

plasebo multisenter, prospektif, acak, dan terkontrol pada bayi yang

mengalami penyakit Hirschsprung untuk menentukan apakah penggunaan

probiotik dapat menurunkan insiden dan frekuensi HAEC. Hasil dari studi

tersebut dikatakan bahwa penggunaan probiotik oral dosis tinggi gagal

menawarkan manfaat profilaksis untuk kelompok pasien ini.

 23

2.3 Irigasi Rektal pada Penyakit Hirschsprung

Irigasi rektal adalah suatu teknik untuk pengobatan gangguan buang

air besar yang telah digunakan secara luas. Irigasi rektal adalah suatu

teknik yang sederhana, revesibel dan minimal invasive sehingga banyak

digunakan dalam pengobatan gangguan buang besar (Christensen, 2010).

Dalam sebuah ensiklopedia, penulis Romawi Pliny the Elder (23–79

M) menulis tentang bagaimana orang Mesir kuno mengambil pelajaran

dari burung iblis yang suci, dimana burung tersebut mengambil air banjir

di tepi Sungai Nil. Paruh yang melengkung digunakan untuk memasukkan

air ke dalam anusnya untuk mencuci ususnya (Doyle, 2005).

Irigasi rektal adalah suatu teknis untuk membersihkan feses yang tertahan

pada kolon yang digunakan sebagai terapi maupun pencegahan terjadinya HAEC.

Teknik detail pada irigasi rektal adalah dengan memasukkan tube yang lembut

dengan ukuran yang paling besar ke dalam kolon distal untuk menyemprotkan

cairan yang biasanya berupa salin normal 0.9 % dengan dosis 10-20 mL/kg.

Irigasi rektal biasanya dilakukan berulang-ulang sebanyak 2-4 kali sehari untuk

mencegah tertahannya feses pada usus karena gangguan motilitas (Lu, 2019).

Rektal irigasi berperan untuk dekompresi dalam penanganan HAEC. Dalam

kasus HAEC berat, irigasi rektal harus dihindari karena risiko perforasi, tetapi

bagian lembut dari tube tetap dimasukkan ke dalam usus untuk dekompresi.

Irigasi rektal yang terjadwal dapat menurunkan angka kejadian HAEC. Sebesar 36

% pasien yang tidak dilakukan rektal irigasi pasca operasi pada penyakit
 24

Hirschsprung mengalami HAEC sedangkan hanya 8% yang mengalami HAEC

pasien yang dilakukan irigasi (Demehri, 2013).

Dalam suatu studi yang dilakukan oleh Marty, et al, 1995 disimpulkan

bahwa irigasi rektal dapat berperan mencegah terjadinya HAEC pasca dilakukan

operasi definitive pada pasien dengan Hirschsprung. Irigasi rektal rutin pasca

operasi telah secara signifikan menurunkan insiden dan keparahan enterokolitis

pada anak-anak setelah dilakukan koreksi bedah penyakit Hirschsprung.

Frekuensi dilakukan irigasi rektal dikatakan mempengaruhi jumlah dari

koloni mikrobiota terkait dengan HAEC. Menurut penelitian yang dilakukan oleh

Dastamuar, et al 2022, irigasi rektal dengan frekuensi 2 dan 3 kali secara

signifikan mengurangi jumlah koloni mikrobiota usus, namun frekuensi irigasi

rektal 1 kali tidak menunjukkan perubahan jumlah koloni. Perbedaan penurunan

jumlah koloni bakteri terbesar didapatkan dengan pemberian perlakuan irigasi

rektal pada pasien HAEC dengan frekuensi sebanyak 3 kali. Namun perbedaan ini

tidak berbeda nyata dengan irigasi rektal dengan frekuensi 2 kali sehari.

2.4 Metronidazole

Metronidazole merupakan jenis obat nitroimidazole yang tetap

menjadi pilihan lini depan untuk pengobatan infeksi yang berkaitan

dengan gangguan inflamasi pada saluran pencernaan termasuk kolitis

terkait dengan Clostridium difficile. itroimidazol adalah prodrug yang

diaktifkan secara reduktif (kelompok nitro berkurang) di bawah tekanan

oksigen rendah, yang menyebabkan fragmentasi dan sitotoksisitas

 25

imidazol. Masih belum jelas apakah pengurangan (aktivasi) nitroimidazole

berkontribusi pada profil sitotoksisitas, atau apakah fragmentasi

selanjutnya dari cincin imidazol dan membentuk metabolit sendiri

memediasi sitotoksisitas (Dingsdag, 2018).

Metronidazole telah digunakan sejak telah digunakan dalam

pengobatan klinis lebih dari 45 tahun yang lalu. Metronidazole pada

awalnya digunakan untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh

Trichomonas vaginalis dan kemudian terbukti efektif melawan infeksi

protozoa lainnya, seperti amebiasis dan giardiasis. Laporan pertama

tentang efek metronidazol mengatasi infeksi anaerob diterbitkan pada

tahun 1962 oleh Shinn. Pada penelitian tersebut dikatakan gingivitis

ulseratif akut telah berhasil ditangani dengan penggunaan metronidazole

(Löfmark, 2010).

Metronidazole sangat aktif terhadap bakteri anaerob gram negatif,

seperti B. fragilis, dan bakteri anaerob gram positif, seperti Clostridium

difficile. Sifat farmakokinetik dan farmakodinamik obat ini

menguntungkan, dan tersedia sebagai formulasi oral, intravena, vagina,

dan topikal. Setelah pemberian oral, metronidazole diserap dengan baik,

dan konsentrasi plasma puncaknya terjadi 1-2 jam setelah pemberian

(Löfmark, 2010).

Metronidazole melibatkan empat langkah utama yang mengarah

pada pembentukan intraseluler metabolit esensial redoks intermediate.

 26

Dalam dua fase pertama, senyawa dilewatkan ke dalam sel melalui difusi

pasif, dan sebuah elektron dilewatkan ke gugus metronidazol nitro,

menyebabkan radikal bebas nitroso berumur pendek, sitotoksik, yang

Gambar 2.4 Mekanisme kerja metronidazole

dapat saling berhubungan dengan DNA seluler. Proses aktivasi ini

menghasilkan gradien konsentrasi yang meningkatkan peningkatan asupan

obat oleh organisme, selanjutnya meningkatkan aktivitas antimikrobanya.

Fase ketiga dalam aksi metronidazole melibatkan efek sitotoksik dari obat

tereduksi, karena senyawa aktif metronidazole dapat mencegah sintesis

DNA dan menyebabkan kerusakan DNA melalui oksidasi, menghasilkan

pemisahan untai tunggal dan ganda. Hal ini menyebabkan degradasi DNA

dengan metronidazole dan kematian sel. Akhirnya, produk akhir obat yang

tidak aktif telah dilepaskan.

 27

Food and Drug Administration atau Badan Pengawas Obat dan

Makanan di Amerika Serikat telah mengeluarkan dosis metronidazole.

Dosis injeksi metronidazol adalah 15 mg/kg sebagai loading dose diikuti

enam jam kemudian dengan dosis 7,5 mg/kg yang diberikan setiap enam

jam, dengan rata-rata konsentrasi puncak (Cmax) dan konsentrasi minimal

(Cmin) adalah 25 mcg/mL dan 18 mcg/mL. Waktu paruh eliminasi

metronidazole rata-rata pada subyek sehat adalah delapan jam.

Metronidazole sampai saat ini dapat ditoleransi dengan baik dengan

efek samping ringan sampai sedang seperti mual, sakit perut, dan diare.

Neurotoksisitas serius, neuropati optik, neuropati perifer, dan ensefalopati

telah dilaporkan dalam kasus yang jarang terjadi tetapi neurotoksisitas

metronidazol tidak sepenuhnya dijelaskan. Neuropati perifer jarang terjadi

pada penggunaan metronidazole jangka pendek (4 minggu). Namun, risiko

neuropati perifer meningkat bila dosisnya lebih tinggi dari 42 gram. Efek

ini reversibel ketika pengunaan metronidazole dihentikan. Disfungsi

cerebellar, gangguan penglihatan, vestibulotoksisitas, kokleotoksisitas,

kiprah ataksik, disartria, dan kejang juga telah dilaporkan saat

metronidazol digunakan (Ceruelos, 2019)

 28

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Teori

Hirschsprung-associated enterocolitis (HAEC) adalah suatu

peradangan pada dengan gejala klinis demam, distensi perut, diare, sepsis.

Sampai saat ini, patogenesis terjadinya HAEC masih diperdebatkan dan

beberapa penelitan menyebutkan kemungkinan melibatkan interaksi yang

kompleks antara sistem saraf enterik yang disfungsional, produksi musin

yang abnormal, sekresi imunoglobulin yang tidak mencukupi, dan

mikroflora usus yang tidak seimbang (Dehmeri, et al. 2013).

Salah satu penyebab penyebab paling awal terjadinya HAEC

adalah terjadinya gangguan motilitas usus yang menyebabkan obstruksi

fungsional sehingga terjadinya stasis dari bakteri, pertumbuhan bakteri

berlebih dan translokasi sehingga terjadi distens. Disfungsi sistem saraf

 29

intestinal (SSI) dapat menyebabkan ketidakseimbangan mikroba di dalam

usus melalui gangguan motilitas. Ketika diikuti oleh gangguan fungsi

barrier usus dan respon imun yang abnormal maka HAEC dapat

berkembang. Setelah mulai terjadinya enterocolitis, perubahan imunitas

mukosa memungkinkan berkembangnya mikroba salah satunya

Clostridium difficile (Veras, 2019).

Terjadinya infeksi pada usus besar menyebabkan perubahan secara

histologis yang ditandai dengan kriptitis yaitu munculnya neutrofil pada

kripta usus. Hal ini terkait dengan pelebaran kripta dan mucus yang

tertahan karena gangguan motilitas. Hal ini dapat berkembang menjadi

abses kripta, ulserasi mukosa, dan debris fibrinopurulent. Pada kasus yang

parah dapat terjadi iskemia, nekrosis transmural, dan perforasi yang

menyebabkan syok dan hipoperfusi sistemik.

Irigasi rektal berperan mencegah terjadinya stasis feses sehingga

stasis dari bakteri, pertumbuhan bakteri yang berlebih dapat dikurangi.

Dengan membaiknya aliran feses, maka berkembangangnya derajat HAEC

dapat dicegah. Normal salin merupakan cairan yang sering digunakan

untuk irigasi rektal. Peenelitian irigasi rektal dengan salin normal 0.9 % di

Indonesia sudah pernah dilakukan. Penelitian tersebut menyimpulkan

bahwa pasien HAEC yang mendapat perlakuan irigasi 1 kali, jumlah

koloni bakteri tidak berubah, pada pasien dengan perlakuan irigasi 2 kali

jumlah koloni menurun sebesar 171.428,57 ± 138.013,11 koloni/ml,

 30

sedangkan pada pasien dengan perlakuan irigasi 3 kali jumlah koloni

semakin berkurang (Dastamuar, 2022).

Penggunaan salin normal yang dikombinasikan dengan

metronidazole hingga saat ini belum pernah dilakukan. Penggunaan

metronidazole pada pasien dengan penyakit hirschsprung saat ini masih

sebatas sebagai antibiotik sistemik. Oleh karena itu, pada penelitian ini

dilakukan perbandingan antara cairan normal salin dan kombinasi normal

salin dengan metronidazole sebagai cairan yang dapat digunakan untuk

irigasi rektal pada pasien HAEC.

Gangguan motilitas usus

Fecal statis
sis

Obstruksi

Fecal stasis

Pertumbuhan bakteri Barrier usus rusak Respon imun yang abnormal

Perubahan Histopatologi
 31

Gambar 3.1 Kerangka Teori

3.2 Kerangka Konsep

Faktor internal
Usia
Jenis kelamin Irigasi rektal dengan Normal
Berat badan Salin normotermik

HAEC
Derajat
Histopatologi
Faktor eksternal HAEC
Makanan
Kondisi kandang
Teknik insisi
Penjahitan
Irigasi rektal Salin normal + Metronidazole IV normotermik

Keterangan:
: variabel bebas
: variabel tergantung
: variabel kendali
 32

Gambar 3.2 Kerangka Konsep

3.3 Hipotesis

Adapun hipotesis dalam penelitian ini adalah:

1. Irigasi rektal dengan kombinasi metronidazole dan salin normal

dengan dapat menurunkan derajat HAEC.

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan desain

randomized with post test only control group. Dalam desain eksperimen

terdapat 2 kelompok yang dipilih secara acak, 1 kelompok bertindak

sebagai kelompok kontrol dan kelompok lainnya bertindak sebagai

kelompok perlakuan. Pada kelompok kontrol dilakukan irigasi rektal

dengan salin normal dan kelompok perlakuan dilakukan irigasi rektal

dengan kombinasi mentronidazole dan salin normal. Penulis melakukan

suatu tindakan manipulasi/intervensi/pemaparan terhadap variabel yang

diteliti. Setelah dilakukan perlakuan dilakukan pengukuran terhadap ketiga

kelompok. Perbandingan hasil antara kedua kelompok menunjukan efek

 33

dari perlakuan yang telah diberikan. Apabila terdapat perbedaan antara

kedua kelompok, dimana skor pada kelompok perlakuan lebih tinggi

dibandingkan dengan skor pada kelompok kontrol, maka dapat

disimpulkan bahwa perlakuan yang diberikan mempunyai pengaruh pada

variabel terikat.

Gambar 4.1 Rancangan Penelitian

 34

Keterangan:
P : Populasi R : Randomisasi
S : Sample K : Kelompok control
P1 : Kelompok perlakuan 1
O1 : Post-test kelompok kontrol
O2 : Post-test kelompok perlakuan 1

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

4.2.1 Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan di laboratorium farmakologi FK Udayana dan

FKH.

4.2.2 Waktu Penelitian

Penelitian ini memakan waktu kurang lebih 6 bulan

4.3 Populasi Penelitian

4.3.1 Populasi Target

Tikus Wistar jantan, berusia 2-3 bulan dan berat badan 250-300 gram.

4.3.2 Populasi Terjangkau

Tikus Wistar jantan, berusia 2-3 bulan dan berat badan 250-300 gram yang

ada di laboratorium farmakologi FK Udayana dan FKH.

4.4 Sampel Penelitian

Sampel penelitian adalah bagian dari populasi terjangkau yang memenuhi

kriteria inklusi dan ekslusi.

4.4.1 Kriteria Inklusi

Kriteria inklusi penelitian ini adalah:

- Tikus Wistar dewasa jantan, berusia 2-3 bulan dengan berat badan 250-

300gram.
 35

4.4.2 Kriteria Eksklusi

Kriteria ekslusi penelitian ini adalah:

- Tikus Wistar yang sakit atau mati yang ditentukan oleh dokter hewan.

4.4.3 Besar sampel

Penelitian ini adalah penelitian Eksperimental Laboratoris. Subyek

penelitian adalah tikus Wistar (Rattus norvegicus) yang diberi 2 macam

perlakuan. Rumus dalam menentukan banyaknya pengulangan dengan

jumlah perlakuan sebanyak dua adalah sebagai berikut:

P (n-1) ≥ 15

Dimana P adalah jumlah perlakuan dan n adalah banyak pengulangan

(Lukito, 1998), sehingga:

2 (n-1) ≥ 15

2n-2 ≥ 15

2n ≥ 17

n ≥ 8,5 = 9

Berdasarkan rumus tersebut, pengulangan yang diperlukan dalam

penelitian adalah sembilan kali pengulangan, sedangkan besar sampel

yang diperlukan dihitung dengan rumus:

Besar sampel = jumlah pengulangan × jumlah perlakuan

=9×2

= 18

Sampel yang dibutuhkan sebanyak 9 sampel untuk satu kelompok

sehingga jika terdapat dua kelompok maka diperlukan besar sampel

sebanyak 18 sampel. Dilakukan koreksi kemungkinan drop out sebesar

 36

20%, maka jumlah sampel penelitian adalah 22 sampel dengan masing-

masing 11 sampel tiap kelompok.

4.5 Variabel Penelitian

4.5.1 Identifikasi Variabel

Variabel dalam penelitian ini meliputi variabel bebas, variabel tergantung,

dan variabel kendali.

4.5.2 Klasifikasi Variabel

1. Variasi bebas : Irigasi rektal dengan dengan salin normal

Irigasi rektal dengan kombinasi metronidazole dan

salin normal

2. Variabel tergantung : Derajat histopatologis HAEC

3. Variabel kendali : usia, berat badan, suhu cairan lavase

4.5.3 Definisi Operasional Variabel

1. Laparatomi

Laparotomi, juga dikenal sebagai seliotomi, dilakukan dengan

membuat sayatan di perut untuk mendapatkan akses ke rongga

peritoneum. Laparotomi standar biasanya melibatkan sayatan garis

tengah sagital di sepanjang linea alba (Rajaretnam N dkk, 2022).

 37

2. Derajat Histopatologis pada HAEC

Deskripsi derajat histopatologi menurut Tietelbaum (Murphy, 2005)

Derajat Histopatologi
0 Tidak terjadi kelainan
I Dilatasi kripta dan retensi musin
II Kriptitis atau dua abses kripta
III Multiple abses kripta
IV Debris Fibrinopurulen dan ulserasi mukosa
V Tranluminal nekrosis atau perforasi
Tabel 4.1 Deskripsi derajat histopatologi menurut Tietelbaum
3. Irigasi Rektal

Irigasi rektal adalah suatu teknis untuk membersihkan feses yang

tertahan pada kolon yang digunakan sebagai terapi maupun

pencegahan terjadinya HAEC. Teknik detail pada irigasi rektal adalah

dengan memasukkan tube yang lembut ke dalam kolon distal untuk

menyemprotkan cairan yang biasanya berupa salin normal 0.9 %.

Irigasi rektal biasanya dilakukan berulang-ulang untuk mencegah

tertahannya feses pada usus karena gangguan motilitas (Lu, 2019)

4. Suhu normotermik

Suhu normotermik adalah suhu cairan yang digunakan untuk irigasi

rektal peritoneum dengan suhu sesuai suhu tubuh normal tikus 35.9-

37.5ºC (Karvinen dkk, 2016).

5. Salin normal

Cairan isotonik steril dengan komposisi natrium klorida (garam) 0.9%

(Octaviani dkk, 2017).

6. Metronidazale
 38

Metronidazole adalah jenis obat nitroimidazole yang efektif untuk

mencegah infeksi bakteri dan protozoa. Obat ini digunakan untuk

menyembuhkan infeksi anaerob dan profilaksis dalam operasi usus

besar. Metronidazole saat ini digunakan untuk mengobati infeksi

Bacteroides, Fusibacterial dan Clostridian, rosacea, gangguan mulut

dan gigi, infeksi tulang dan sendi, penyakit ginekologi, endokarditis,

septikemia dan radang saluran pernapasan (Sharma, 2022).

4.6 Bahan dan Alat Penelitian

4.6.1 Bahan Penelitian

Bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah sampel usus, salin

normal normotermik serta metronidazole normotermik.

4.6.2 Alat Penelitian

1. Timbangan

Timbangan untuk mengukur berat badan yang digunakan adalah

timbangan digital dengan rentang pengukuran 0,1 hingga 10kg.

2. Set minor

Set minor steril digunakan untuk melakukan laparatomi pada hewan

ujicoba.

3. Termometer

Termometer untuk mengukur suhu cairan yang digunakan untuk irigasi

rektal

4. Tube

Tube yang digunakan pada penelitian ini adalah feeding tube dengan

ukuran 5 atau 8 Fr.

 39

5. Pemeriksaan histopatologi

Pengambilan sampel usus untuk menilai derajat histopatologi secara

mikroskopik. Potongan jaringan usus yang telah difiksasi dengan

Buffer Neutral Formaline (BNF) 10%, ethanol absolute, xylol,

paraffin, glyserin 99,5%, albumin, larutan hematoksilin, lithium

carbonat, larutan eosin, DPX, talenan, pisau scapel, pinset, saringan,

tissue casset, mesin processor otomatis, mesin vaccum, mesin bloking,

freezer (-20⁰ C), mesin microtome, pisau microtome, waterbath 46⁰ C,

kaca obyek, kaca penutup, rak khusus untuk pewarnaan, oven 60⁰ C.

4.6.3 Prosedur Penelitian

Prosedur penelitian ini terdiri dari beberapa tahap.

1. Tahap pertama adalah pengajuan kelayakan etika (ethical clearance)

pada Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

dan pengurusan surat izin penelitian di RSUP Sanglah Denpasar.

Setelah dinilai layak etik dan mendapat izin, pengumpulan sampel

akan dilakukan.

2. Semua hewan ujicoba di observasi selama 1 minggu agar dapat

beradaptasi terhadap makanan dan lingkungan serta untuk memastikan

kesehatan mereka. Pada minggu kedua sebanyak 22 tikus wistar

dewasa, yang disediakan oleh laboratorium uji coba hewan, secara

acak dibagi menjadi 2 kelompok (n=11 ekor). Semua tikus

ditempatkan pada kandang besi, 2-3 ekor per kandang, dengan akses

bebas terhadap makanan dan minuman dibawah kondisi standar

 40

laboratorium (suhu ruangan 21ºC dan siklus terang gelap masing-

masing tiap 12 jam).

3. Tikus-tikus di puasakan selama 12 jam sebelum operasi, namun masih

tetap memiliki akses bebas terhadap air. Proses anestesi dilakukan

menggunakan ketamin intramuskular dengan dosis 5-10mg/kgbb.

Operasi dilakukan secara aspetik menggunakan instrumen steril.

Dinding abdomen anterior dicukur menggunakan silet dan dilakukan

desinfeksi menggunakan povidone iodine 10%. Pada kondisi

semisteril, 3 cm median laparatomi dilakukan, diperdalam hingga

menembus peritoneum. Kolon sigmoid diidentifikasi dan dikeluarkan

dari perut. Di daerah avaskular mesenterium sigmoid, dibuat lubang

kecil, kasa 1 × 2 cm direndam dalam BAC 0,1% dan ditempatkan

sekitar 1 cm dari kolon sigmoid, dan lapisan plastik diletakkan di

bawah usus besar untuk mencegah penyebaran larutan. Tiga tetes

larutan BAC 0,1% diteteskan pada kain kasa setiap 5 menit untuk

menghindari dehidrasi usus selama 15 menit sebelum kain kasa dilepas

dan dicuci bersih dengan salin normal 0,9%. Penggunaan

benzalkonium chloride (BAC) secara topical sebagai agen surfaktan

katationik yang merusak elemen saraf secara selektif dan

mempertahankan jaringan lain tetap utuh. Benzalkonium chloride

(BAC) diaplikasikan secara topikal pada kolon dan rektum tikus

sehingga menciptakan segmen aganglionik pada usus besar. Pada studi

yang dilakukan oleh Sato, et al 1978, tikus yang mendapatkan paparan

benzalkonium chloride, 3 hari kemudian menunjukkan gejala

 41

penurunan jumlah feses yang dikeluarkan dan distensi abdomen, dan

diare.

4. Setelah dilakukan pemberian larutan BAC, peritoneum tidak dijahit,

fascia dan kulit ditutup menggunakan nonabsorbable multifilament

3.0.

5. Pada hari ke-1 setelah dilakukan laparotomi, mulai dilakukan irigasi

rektal pada kelompok perlakuan. Pada kelompok K dilakukan irigasi

rektal dengan normal salin 0.9 % dengan dosis 10cc/kgBB. Pada

kelompok P1 dilakukan irigasi rektal dengan kombinasi metronidazole

7,5 mg/kg BB dan normal salin 10 cc/kg BB. Irigasi rektal dilakukan 1

kali sehari hingga hari ke-7.

6. Pada hari ke-8 dilakukan re-laparatomi dengan insisi bentuk “U” pada

bekas luka operasi masing-masing kelompok mengambil sampel usus.

Sampel usus diambil dari seluruh tikus uji coba untuk diperiksa

histopatologinya. Kemudian seluruh tikus di-eutanasia dengan

menggunakan sodium thiopental dosis tinggi (200mg/kgbb), lalu

bangkai hewan dibawa ke incinerator untuk dimusnahkan.

7. Semua prosedur dilakukan dan diikuti di laboratorium hewan oleh tim

peneliti beserta analis yang telah mengikuti pelatihan dasar

penanganan hewan coba.

 42

4.7 Alur Penelitian

Alur penelitian digambarkan dalam bagan sebagai berikut:

Tikus HAEC

Randomisasi

Irigasi rektal dengan Salin Irigasi Rektal dengan

Normal Metronidazole + Salin Normal

Re-laparatomi (hari ke-7)

Derajat Histopatologi pada HAEC

Analisis data

Hasil

Gambar 4.2 Alur Penelitian

 43

4.8 Analisis Data

4.8.1 Pengolahan Data

Sebelum data dianalisis, dilakukan entry data, pelengkapan data yang

kurang, cleaning data, dan pemeriksaan kembali data setelah dibuat menggunakan

software statistik SPSS 25.0

4.8.2 Analisis Data

Pengaruh irigasi rektal dengan salin normal dan metronidazole terhadap

perubahan derajat histopatologis HAEC diuji statistik dengan Chi Square. Apabila

tidak memenuhi persyaratan chi square maka data diuji statistic dengan uji Fisher

atau uji Kolmogorov-Smirnov. Besarnya pengaruh dinyatakan dengan risiko relatif

(RR), dengan batas kemaknaan apabila p<0,05 dengan interval kepercayaan 95%.

4.9 Etika Penelitian

Penelitian ini akan diajukan ke Unit Penelitian dan Pengembangan

(Litbang) Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah untuk

mendapak izin dan kelaikan etik (ethical clearance). Penelitian akan dilakukan

dengan mempertahankan aspek berikut ini:

4.9.2 Privacy

Semua informasi yang diperoleh selama penelitian dijamin kerahasiaannya

dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

4.9.2 Anonymity and Confidentiality

Semua informasi yang didapatkan dalam penelitian hanya digunakan

untuk keperluan penelitian dan analisis data, dan tidak dapat diketahui secara luas

untuk publik.