Lampiran 1

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Infom Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Initial) :

Umur :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mendapatkan penjelasan penelitian dan

memahami informasi yang diberikan oleh peneliti serta mengetahui tujian dan manfaat

penelitian. Maka dengan ini saya sevara sukarela bersedia menjadi partisipan dalam

penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta

tanpa paksaan dari siapapun.

Malang, April 2017

Yang Menyatakan

(..............................)
Lampiran 2

LEMBAR KUESIONER DATA DEMOGRAFI

Petunjuk pegisian:

1. Semua pertanyaan harus dijawab.

2. Berilah tanda (ѵ) pada kolom yang disediakan.

3. Isilah dengan pernyataan singkat pada kolom titik-titik (………..)

4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.

a. Umur/Tahun : ...............................

b. Suami ke : ...............................

c. Pendiikan : SD

SMP

SMA

Perguruan tinggi

d. Status ekonomi : Penghasilan tipe kelas atas > Rp 1.000.000

Penghasilan tipe kelas menengah = Rp 500.000 – Rp

1000.000

Penghasilan tipe kelas bawah < Rp 500.000

e. Status pekerjaan : ibu rumah tangga

Karyawan

Wiraswasta

PNS
Lampiran 3

Kuinoner Zung-Self Anxiety Rating Scale (ZSAS)

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda centang (√) pada kolom yang telah tersedia

Pertanyaan Sangat Kadang- Sering Selalu

Jarang kadang
Saya merasa gugup dan
cemas dari biasanya
Saya merasa takut tanpa
alasan
Saya mudah marah atau
merasa
Panik
Saya merasa seperti tak
berdaya
Saya merasa baik-baik saja
dan
tidak ada sesuatu yang
buruk akan
terjadi
Tangan dan kaki saya
gemetar
akhir-akhir ini
Saya merasa terganggu
dengan
sakit kepala, leher dan
nyeri
punggung
Saya merasa lemah dan
cepat lelah
Saya merasa tenang dan
dapat
duduk dengan santai
Saya merasa jantung saya
berdetak
sangat cepat
Saya terganggu karena
pusing
Saya pingsan atau merasa
seperti
mau pingsan
Saya dapat bernapas
dengan mudah
Saya merasa mati rasa dan
kesemutan di jari tangan
dan jari
kaki
Saya merasa perut saya
terganggu
Saya sering kencing
Tangan saya kering dan
hangat
Wajah saya terasa panas
dan
Kemerahan
Saya dapat tidur dengan
mudah
Saya mengalami mimpi
buruk