Petunjuk pengisian:
Bacalah beberapa pernyataan di bawah ini, lalu pilihlah satu pilihan yang tersedia di sampingnya
dengan memberikan tanda checklist (V) pada kolom yang tersedia, dengan keterangan sebagai
berikut.
Tidak pernah : Bila hanya merasakan < 1 hari atau tidak sama sekali dalam 1
minggu terakhir
Jarang : Bila merasakan 1-2 hari dalam 1 minggu terakhir
Kadang-kadang : Bila merasakan 3-4 hari dalam 1 minggu terakhir
Sering : Bila merasakan 5-7 hari dalam 1 minggu terakhir
Tidak
No. Pertanyaan Jarang Kadang-Kadang Sering
Pernah