PERSYARATAN PEMBERKASAN

USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER

SE-KABUPATEN DI INDONESIA
TAHUN 2018 - 2019
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMAT DAN SUSUNAN

PERSYARATAN PEMBERKASAN USULAN CPNS DI
DAERAH DARI TENAGA HONORER SE- KABUPATEN
DI INDONESIA
TAHUN 2018-2019

Jalan LetJen Sutoyo nomor 12 Cililitan, Jakarta Timur 13640.

Telepon. 021-8093008. Fax. 021-8090421
 CEK LIST DOKUMEN PEMBERKASAN
USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER
SE- KABUPATEN DI INDONESIA
TAHUN 2018-2019

NOMOR REGISTRASI :

NAMA LENGKAP : ___________________________________________________________

FORMASI : A. TENAGA PENDIDIKAN
: B. TENAGA KESEHATAN
: C. TENAGA TEKNIS
NO TLP : ___________________________________________________________
E-MAIL : ________________________________________________________________
NO DOKUMEN dari Awal Sampai
A e.Su Akhir
D rat
Peny 10 Legalisir Kartu
A
ataa Keluarga
1 Tanda Terima Nomor Registrasi Pendaptaran n
Tena 11 Legalisir Akta
2 Foto ga Lahir
Hon
3 Legalisir Kartu Tanda Penduduk orer

4 Riwayat Hidup f.Sur

at
5 Legalisir Ijazah dan transkip Nilai Pern
yata
a.SD an
Peng
b.SLTP abdi
an
c.SLTA
g.Su
d.Perguruan Tinggi rat
Pern
e.Universitas yata
an
f. Men
erim
g. a
Perh
6 Surat Keterangan Catatan Kepolisian itun
gan
7 Surat Keterangan Kesehatan Mas
a
8 Surat Pernyataan Kerj
a
a.Surat Pernyataan Bebas Miras dan Napza
9
b.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak PPK Legalisi
r SK
c.Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer Pengan
gkatan
d.Surat Pernyataan Atasan Honor
Jakarta, ….., ……………….., 2018
PEMERIKSA

( ____________________ )
NIP.
 CEK LIST DOKUMEN LEGALISIR KEPUTUSAN/ BUKTI PENGANGKATAN
UNTUK USULAN CPNS DI DAERAH DARI TENAGA HONORER
SE- KABUPATEN DI INDONESIA
TAHUN 2018-2019

NOMOR REGISTRASI :

NAMA LENGKAP : ___________________________________________________________

FORMASI : A. TENAGA PENDIDIKAN
: B. TENAGA KESEHATAN
: C. TENAGA TEKNIS
NO TLP : ___________________________________________________________
E-MAIL : ________________________________________________________________
TAHUN ADA TIDAK TANGGAL NOMOR SURAT PEJABAT YANG
ADA PENETAPAN KEPUTUSAN MENANDATANGANI
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996

Jakarta, ….., ……………….., 2018

PEMERIKSA

( ____________________ )
NIP.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Berwarna
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir
Pria/Wanita *)
3 Jenis Kelamin
4 Agama
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
5 Status Perkawinan
a.Jalan
b.Rt/Rw
6 Alamat c. Kelurahan/Desa
Rumah d. Kecamatan

7 Keterangan e. Kabupaten/Kota
Badan
f. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh
h. Golongan Darah
8 Email
9 Nomor Telpon
10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA KEPALA
NO NAMA TAHUN SEKOLAH/
TI PENDIDIKAN JURUSAN TEMPAT DIREKTUR/
NG LULUS DEKAN/ REKTOR
KA
T

1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 DI
5 DII
6 DIII/AKADEMIK
7 DIV
8 S1
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi

2. Kursus Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NO NAMA KURSUS/ LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
BLN/THN/S/D KETERANGAN
LATIHAN TAHUN
TGL/BLN/THN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
III. TANDA JASA PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG / SATYA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI
LENCANA PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN
PENGHARGAAN

IV. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
LAMANYA

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami
NO TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET
N LAHIR LAHIR NIKAH
A
M
A
2. Anak
NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR LAHIR

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR / PEKERJAAN
UMUR KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR / PEKERJAAN
UMUR KETERANGAN
 5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS TANGGAL LAHIR / PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN UMUR

II. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA KEDUDUKAN NAMA

ORGANISASI DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT PIMPINAN
ORGANISA RGANISASI
SI
2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO NAMA KEDUDUKAN NAMA

ORGANISASI DALAM DALAM TH S/D TH TEMPAT PIMPINAN
ORGANISA RGANISASI
SI

3. Sesudah selesai Pendidikan dan/atau selama menjadi Pegawai

NO NAMA KEDUDUKAN NAMA
DALAM
ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT PIMPINAN
O RGANISASI
R
G
A
N
I
S
A
S
I
III. KETERANGAN LAIN LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL

PEJABAT NOMOR
1 KETERANGAN KELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah

________, _________________ 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
60000

( ____________________ )

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di
atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda ”Z”
 SURAT PERNYATAAN
BEBAS MIRAS DAN NAPZA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….………………..
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………….………………..
Agama : ……………………………………………….………………..
Alamat
: ……………………………………………….………………..
: ……………………………………………….………………..
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak pernah, mengkonsumsi maupun memperjual-belikan minuman keras, narkotika, psikotropika, dan zat
adiktif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar.

________, _________________ 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
60000

( ____________________ )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….………………..
Jabatan : ……………………………………………….………………..
Instansi : ……………………………………………….………………..
dengan ini menyatakan data tenaga honorer untuk di daerah pedalaman/ terpencil :
Nama : ……………………………………………….………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….………………..
Pendidikan : ……………………………………………….………………..

Formasi Jabatan : ……………………………………………….………………..

Instansi : ……………………………………………….………………..
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undang yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Jakarta, …..,

……………………, 2018
Yang Membuat Pernyataan

( __________________________ )
NIP.

*) Di tanda tangan oleh pejabat BKN

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….………………..
Pendidikan : ……………………………………………….………………..

Formasi Jabatan : ……………………………………………….………………..

Instansi : ……………………………………………….………………..
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer bertanggung jawab atask kebenaran data yang saya
pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan
dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

________, _________________ 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
60000

( ____________________ )
 KOP SURAT SKPD

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………

Saya yang bertanda tagan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….………………..
NIP : ……………………………………………….………………..
Tempat Bekerja : ……………………………………………….………………..
Jabatan : ……………………………………………….………………..
Instansi : ……………………………………………….………………..
dengan ini menyatakan bahwa Saudara:
Nama : ……………………………………………….………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….………………..
Pendidikan/Jurusan : ……………………………………………….………………..
Unit Kerja : ……………………………………………….………………..
Alamat
: ……………………………………………….………………..
: ……………………………………………….………………..

Sejak diangkat sebagai tenaga honorer di ………………… mulai tanggal………………..sampai dengan

saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan Disiplin serta mempunyai
Integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesunguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, Saya bersedia
diberhentikan dari jabatan yang Saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

________, _________________ 2018

Yang membuat pernyataan,

……………………………….

( __________________________ )
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….………………..
Agama : ……………………………………………….………………..
Alamat
: ……………………………………………….………………..
: ……………………………………………….………………..
dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Tenaga Honorer.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di daerah pedalaman/ terpencil yang ditentukan oleh Pemerintah; dan
5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten ……………….,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

________, _________________ 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
60000

( ____________________ )
 SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN ……………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….………………..
Agama : ……………………………………………….………………..
Alamat : ……………………………………………….………………..
: ……………………………………………….………………..
dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten ………….. selama minimal 5 (lima) tahun secara
berturut-turut sejak ditetapkannya Nomor Induk Pegawai saya.
2. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan pindah tugas ke
wilayah lain, maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 100.000.000,- ( Seratus Juta
Rupiah ) yang akan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten …………………………

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun
dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

________, _________________ 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
60000

( ____________________ )
 SURAT PERNYATAAN
MENERIMA PENETAPAN PERHITUNGAN MASA KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………….………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….………………..
Agama : ……………………………………………….………………..
Alamat
: ……………………………………………….………………..
: ……………………………………………….………………..

dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya akan menerima sepenuhnya penetapan Badan
Kepegawaian Negara ( BKN ) untuk perhitungan masa kerja sebagaimana yang tercantum dalam
Penetapan NIP Calon Pegawai Negeri Sipil

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten ……………………….,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

________, _________________ 2018

Yang membuat pernyataan,

Meterai
60000

( ____________________ )
* UNTUK DI TEMPLE DI DEPAN MAP

NOMOR REGISTER :

NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………………….

FORMASI *) : A. TENAGA PENDIDIKAN
: B. TENAGA KESEHATAN
: C. TENAGA TEKNIS
SKPD SAAT INI **) : ………………………………………………………………………….
NO TLP : ………………………………………………………………………….
E-MAIL : ……………………………………………………………………………….

*) Coret yang tidak perlu

**) Contoh Penulisan :
SDN/SLTP/SLTA………..… Kec. ………….. Dinas ………….
Kabupaten……..Propinsi…. Puskesmas/RSUD…………. Kec. ………….. Dinas
…………. Kabupaten……..Propinsi….
Dinas …………….………. Kabupaten…………….…..Propinsi………………..
 PHOTO

Pas Photo Pas Photo Pas Photo Pas Photo

Berwarna Berwarna Berwarna Berwarna
2 x3 2 x3 2 x3 2 x3

Pas Photo Pas Photo Pas Photo Pas Photo

Berwarna Berwarna Berwarna Berwarna
3 x4 3 x4 3 x4 3 x4

Pas Photo Pas Photo Pas Photo Pas Photo

Berwarna Berwarna Berwarna Berwarna
4 x6 4 x6 4 x6 4 x6

Perhatian
Photo terbaru
Latar Biru untuk tenaga pendidikan
Latar Putih untuk tenaga kesehatan
Latar Hijau untuk tenaga pertanian
Latar Merah untuk tenaga Teknis
Di belakang foto dituliskan nama, tempat dan tanggal lahir
 LEGALISIR
KARTU TANDA PENDUDUK

FHOTO COPY KTP

TAMPAK DEPAN

FHOTO COPY KTP

TAMPAK BELAKANG

LEGALISIR
 BERKAS
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
 BERKAS
LEGALISIR IJAZAH / STTB
DAN TRANSKRIP NILAI
 BERKAS
KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN
 BERKAS
KETERANGAN KESEHATAN
 SURAT PERNYATAAN
BEBAS MIRAS DAN NAFZA
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PPK
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER
SURAT PERNYATAAN
ATASAN
SURAT PERNYATAAN
TENAGA HONORER
SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN
 SURAT PERNYATAAN
MENERIMA PERHITUNGAN
MASA KERJA
 BERKAS LEGALISIR
SK PENGANGKATAN HONORER
DARI AWAL SAMPE AKHIR
BERKAS LEGALISIR
KARTU KELUARGA
BERKAS LEGALISIR
AKTE KELAHIRAN
PERHATIAN
1. Lelagalisir terbaru dengan stempel basah.
2. Print out menggunakan kertas A 4 80 gsm.
3. Surat Keterangan Kesehatan Dari RSUD Setempat.
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres Setempat.
5. Tenaga honorer pendidikan menggunakan map warna Biru.
6. Tenaga honorer kesehatan map warna Putih.
7. Tenaga honorer pertanian map warna Hijau.
8. Tenaga honorer Teknis map warna Merah