Contoh Berita Acara Survey
Contoh Berita Acara Survey
KECAMATAN ……………………….
KABUPATEN ……………………
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ………………….
Pada hari ini …………… Tanggal …………….. Bulan ……………. Tahun ……….…… (…..-….-
2015) bertempat di Balai Desa……. Kec. ……., Kab. …….., Kami Tim Pengelola Kegiatan
(TPK) Desa……….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa ……… , Nomor :
………………… tanggal ……………. 2015, telah melaksanakan survey harga.
Hasil dari survey ini akan digunakan untuk pekerjaan/kegiatan ………………, adapun
Toko/Pemasok/Penyedia barang dan jasa yang telah kami survey adalah sebagai berikut:
1. Toko ....... (A)
2. Toko ....... (B)
3. Toko ....... (C)
(hasil survey terlampir)
Demikian Berita Acara Hasil Survey ini dibuat dengan sebenarnya, dan sebagai bahan
lebih lanjut untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Harga:
Harga
Uraian / Nama Jumlah
No. Spesifikasi Kuantitas Satuan
Barang (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. HVS F4, 70 gram 100 Rim 46.000,- 4.600.000,-
2. Tinta Printer Warna Merk Vicasia 5 botol 50.000,- 250.000,-
3. Tinta Printer Hitam Merk Vicasia 15 botol 40.000,- 700.000,-
4. Cartridge Hitam Canon Pixma 810 10 buah 240.000,- 2.400.000,-
5. Cartridge Warna Canon Pixma 810 5 buah 260.000,- 1.300.000,-
6. dst
JUMLAH TOTAL 9.250.000,-
Terbilang: ***Sembilan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah***
(Harga sudah termasuk pajak)
B. BARANG
1. HVS - -
2. Tinta Printer Warna - -
3. Tinta Printer Hitam - -
4. Cartridge Hitam - -
5. Cartridge Warna - -
Ket:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada
……………………………
Pemilik/Direktur
2. Toko ....... (B)
Survei Alat Tulis Kantor (ATK)
Harga:
Harga
Uraian / Nama Jumlah
No. Spesifikasi Kuantitas Satuan
Barang (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. HVS F4, 70 gram 100 Rim 45.000,- 4.500.000,-
2. Tinta Printer Warna Merk Vicasia 5 botol 50.000,- 250.000,-
3. Tinta Printer Hitam Merk Vicasia 15 botol 40.000,- 700.000,-
4. Cartridge Hitam Canon Pixma 810 10 buah 240.000,- 2.400.000,-
5. Cartridge Warna Canon Pixma 810 5 buah 260.000,- 1.300.000,-
6. dst
JUMLAH TOTAL 9.150.000,-
Terbilang: ***Sembilan juta seratus lima puluh ribu rupiah***
(Harga sudah termasuk pajak)
B. BARANG
1. HVS - - -
2. Tinta Printer Warna - - -
3. Tinta Printer Hitam - - -
4. Cartridge Hitam - - -
5. Cartridge Warna - - -
Ket:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada
……………………………
Pemilik/Direktur
3. Toko ....... (C)
Survei Alat Tulis Kantor (ATK)
Harga:
Harga
Uraian / Nama Jumlah
No. Spesifikasi Kuantitas Satuan
Barang (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. HVS F4, 70 gram 100 Rim 46.000,- 4.600.000,-
2. Tinta Printer Warna Merk Vicasia 5 botol 50.000,- 250.000,-
3. Tinta Printer Hitam Merk Vicasia 15 botol 40.000,- 700.000,-
4. Cartridge Hitam Canon Pixma 810 10 buah 240.000,- 2.400.000,-
5. Cartridge Warna Canon Pixma 810 5 buah 260.000,- 1.300.000,-
6. dst
JUMLAH TOTAL 9.250.000,-
Terbilang: ***Sembilan juta dua ratus lima puluh ribu rupiah***
(Harga sudah termasuk pajak)
B. BARANG
1. HVS - - -
2. Tinta Printer Warna - - -
3. Tinta Printer Hitam - - -
4. Cartridge Hitam - - -
5. Cartridge Warna - - -
Ket:
Tanda () : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada
……………………………
Pemilik/Direktur
PEMERINTAH DESA ……………….
KECAMATAN ……………………
KABUPATEN ………………………
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ………………
Kepada,
Mengetahui
Kepala Desa ……….. Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Selaku Desa……………………
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa
……………………….. ………………………..
PEMERINTAH DESA ……………….
KECAMATAN ……………………
KABUPATEN ………………………
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ………………
Pada hari ini ………. tanggal ………… bulan …… tahun ……….. pada pukul 10.00 Wib
dengan mengambil tempat di Kantor Desa ………, kami yang bertanda tangan di bawah ini
telah melaksanakan rapat evaluasi harga barang, persyaratan kualifikasi dan kelengkapan
administrasi, ketersediaan barang, cara pengiriman barang, dan cara pembayaran.
2. Bahwa calon penyedia barang/jasa yang terpilih harus sesuai dan memenuhi
persyaratan teknis (spesifikasi) dan ketersediaan barang/jasa yang diminta tersedia
di tempat usaha calon penyedia barang/jasa.
3. Bahwa harga yang ditawarkan oleh calon penyedia barang/jasa sudah termasuk
biaya pengiriman dan telah disepakati cara pembayarannya.
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bahan lebih lanjut, atas kerjasama semua pihak
diucapkan terima kasih.
Menyetujui, Mengetahui
Badan Permuswaratan Desa Kepala Desa ………..
(BPD) Desa………. Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa
………………………..
………………………..
PEMERINTAH DESA ……………….
KECAMATAN ……………………
KABUPATEN ………………………
TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ………………
Pada hari ini …………… Tanggal …………….. Bulan ……………. Tahun ……….…… (…..-….-
2015) bertempat di Balai Desa……. Kec. ……., Kab. …….., Kami Tim Pengelola Kegiatan
(TPK) Desa……….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa ……… , Nomor :
………………… tanggal ……………. 2015, berdasarkan berita acara survey harga dan berita
acara hasil rapat menetapkan penyedia barang/jasa terpilih sebagai berikut:
PERSYARATAN
Total Spesifikasi
Nama Administrasi Cara pengiriman
No. harga dan Keterangan
Penyedia dan dan cara
(Rp) Ketersediaan
Kualifikasi pembayaran
barang
1 2 3 4 5 6
1. Toko ...... (B) 9.150.000,- Ms Ms Ms Terpilih
2. Toko ...... (C) 9.250.000,- Ms Ms Ms Cadangan
3. Toko ...... (A) 9.250.000,- Ms TMs Ms Gugur
Keterangan :
Ms = Memenuhi syarat
TMs = Tidak memenuhi syarat
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Desa ………..
Selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa
………………………..