Anda di halaman 1dari 27

MAKALAH KULIAH

ILMU BEDAH MULUT VI

ANATOMI DAN FISIOLOGI TMJ SERTA PERGERAKAN MANDIBULA

Pembimbing:

Dr. drg. Endang Sjamsudin, Sp. BM (K)

Disusun oleh:

Riki Indra Kusuma, drg. 160121150001

DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2018
Pendahuluan
Sendi temporomandibula (temporomandibular joint/TMJ) merupakan salah satu

komponen dari sistem pengunyahan, terdiri dari sepasang sendi kiri dan kanan yang

masing – masing dapat bergerak bebas dalam batas tertentu. Berbeda dengan persendian

lain yang selalu berada pada tempatnya dan tiap penyimpangan gerak keluar dari

tempatnya menyebabkan dislokasi, tidak demikian pada sendi temporomandibula. Pada

TMJ kedua kondilus tidak harus selalu dalam fossanya selama pergerakan, masing –

masing sisi dapat bergerak ke depan – belakang , kiri – kanan, maupun atas dan bawah.

Gerakan ini terikat, bergantung serta ditentukan oleh adanya koordinasi neuromuscular,

otot – otot mastikasi dan ligament sendi. Oleh karena itu untuk memahami biomekanika

TMJ, perlu dipahami terlebih dahulu tentang anatomi dan fisiologi system

persendiannya, termasuk interaksi fungsionalnya dengan otot – otot penggerak

mandibular serta mekanisme oklusi gigi geligi rahang atas dan bawah.1

Anatomi Temporomandibular Joint (TMJ)

TMJ merupakan area dimana mandibula berartikulasi dengan kranium,

merupakan salah satu sendi paling kompleks pada tubuh manusia. TMJ memberikan

pergerakan hinging pada satu sisi sehingga disebut sendi ginglymoid. Namun pada saat

bersamaan juga memberikan pergerakan gliding, sehingga mengklasifikasikannya

menjadi sendi arthrodial. Oleh karena itu, secara teknis TMJ termasuk sendi

ginglymoarthrodial.1

TMJ dibentuk oleh kondilus mandibula yang berada pada fossa mandibular pada

tulang temporal. Kedua tulang ini dipisahkan oleh diskus artikularis. Secara fungsional

diskus ini sebagai tulang yang tidak mengalami osifikasi sehingga sendi dapat bergerak

ke beberapa bidang, melindungi sendi dari kekuatan yang dapat merusak. Diskus
artikularis terdiri dari jaringan ikat fibrous dengan sedikit pembuluh darah dan

persarafan. TMJ diklasifikasikan sebagai compound joint, yang secara definisi

compound joint adalah sendi yang tersusun atas hubungan dari tiga tulang. Pada TMJ

walaupun tulang sebenarnya hanya menghubungakan dua tulang yaitu mandibula dan

temporal, namun dengan adanya diskus artikularis yang berfungsi sebagai non-ossified

bone sehingga dianggap sebagai tulang ketiga yang membentuk compound joint.1

Komponen penyusun TMJ, terdiri dari: fossa mandibular atau fossa glenoidalis,

eminensia artikularis atau tuberkel, kondilus, diskus, kapsula fibrosa, ligament ekstra

kapsular, zona bilaminar atau jaringan retrodiskal.2

1. Kondilus mandibula

Kondilus mandibula berbentuk oval memanjang pada arah medio lateral

dan bagian anteroposterior lebih konveks daripada mediolateral. Permukaan atas

kondilus yang berbentuk konveks dilapisi oleh lapisan fibrokartilago yang tebal

yang berlanjut menjadi lapisan tipis jaringan fibrous yang lebih datar pada

bagian posterior.2

Bentuk kondilus pada manusia bervariasi baik dari segi bentuk dan

dimensinya. Dari masa kelahiran hingga dewasa, dimensi medial-lateral dari

kondilus meningkat dengan faktor 2 hingga 2,5, sedangkan pada dimensi sagittal

meningkat hanya sedikit saja. Sehingga kondilus lebih konveks arah sagittal

daripada arah frontal.3

Permukaan artikulasi pada sendi diselubungi oleh jaringan ikat yang padat,

yang terdiri dari sejumlah kondrosit, proteoglikan, serat elastik dan serat

oxytalan yang bervariasi. Penataan komposisi dan geometrik dari protein


matriks ekstraselular di dalam kartilago fibrous menunjukkan ciri-cirinya.

Kartilago yang dapat menyerap dan mendistribusikan beban kompresif

disebabkan oleh sebuah matriks dengan kandungan air yang tinggi dan berat

molekul kondroitin sulfat yang tinggi di dalam jaringan kolagen tipe II.

Kebutuhan fungsional yang sedikit dalam sendi meningkatkan jumlah kolagen

tipe I dan reduksi dari tipe II. Interleukin 1a menghambat sintesa matriks dari

kondrosit, sedangkan TGF (transforming growth factor) beta meningkatkannya.

Serat kolaten dari permukaan sendi fibrokartilago sebagian besar terorientasi

pada sisi sagittal.3

Gambar 1. Dimensi Kondilus. Kiri: Lebar kondilus pada sisi frontal. Tengah: Dimensi anteroposterior
dari porsi tengah pada sisi sagittal. Kanan: Dimensi anteroposterior pada sisi horisontal3

Gambar 2. Variasi bentuk dari kondilus dari sisi frontal.3

A. Datar. B. Konveks. C. Berangulasi. D. Bulat. Frekuensi dari bentuk kondilus ini berdasarkan
penelitian dari Yale et al (1963), Solberg et al (1985) dan Christiansen et al (1987)
Kondilus merupakan bagian dari mandibula yang berartikulasi terhadap

kranium, sehingga terjadi pergerakan di sekitarnya. Dari sisi anterior, terdapat

bagian medial dan lateral, yang disebut kutub/poles (Gambar 3).1

Gambar 3. Kutub medial lebih menonjol daripada kutub lateral.1

Kutub medial pada umumnya lebih menonjol daripada kutub lateral. Dari

sisi atas, dapat digambarkan sebuah garis yang menyusuri bagian tengah dari

kutub kondilus dan akan diperluas ke arah medial dan posterior ke arah batas

anterior dari foramen magnum (Gambar 4).1

Gambar 4. Kondilus tampak sedikit terotasi sehingga bila ditarik garis imajiner yang
melalui kutub lateral dan medial, diperluas ke arah medial dan posterior akan berakhir
pada batas anterior dari foramen magnum.1
Gambar 5. Jarak interkondilus. Kiri: Data spesifik berdasarkan jenis kelamin, jarak
antara sepasang kutub medial dan kutub lateral dari kondilus. Nilai di atas merupakan
nilai rerata. Kanan: Gambaran ilustratif skematik dari sudut interkondilus.3

Total panjang mediolateral dari kondilus berkisar antara 18-23mm, dan

lebar anteroposterior berkisar antara 8-10 mm. Luas permukaan artikulasi

sebenarnya pada kondilus terhampar baik ke arah anterior dan posterior hingga

aspek paling superior dari kondilus (Gambar 6). Permukaan artikulasi bagian

posterior lebih luas daripada permukaan bagian anterior. Permukaan artikulasi

dari kondilus memiliki permukaan yang cembung secara anteroposterior dan

sedikit cembung secara mediolateral.1

Gambar 6. A. Sisi anterior. B. Sisi posterior. Garis titik-titik


menandai batas dari permukaan artikulasi. Permukaan artikulasi pada
aspek posterior dari kondilus lebih luas daripada aspek anterior.1
2. Diskus artikularis

Diskus artikularis terdiri dari dua bagian yaitu ruang sendi atas dan ruang

sendi bawah. Ruang atas besar dan meluas ke dalam bidang sagital dari posterior

fosa glenoidalis dan ke depan menuju anterior tuberkel artikularis. Ruang sendi

bawah yang melapisi kondilus memiliki cekungan posterior yang relatif besar

dan cekungan anterior yang relatif lebih kecil. Diskus artikularis berbentuk oval

dan bagian central tampak lebih tipis daripada bagian perifer.2

Diskus artikularis terdiri jaringat ikat fibrous yang padat, sehingga

memiliki sedikit pembuluh darah ataupun serat saraf. Namun pada bagian perifer

dari diskus memiliki sedikit inervasi. Dari sisi sagittal, diskus artikularis dapat

terbagi menjadi 3 regio berdasarkan pada ketebalannya (Gambar 7).1,3 Area

sentral merupakan bagian yang paling tipis dan disebut dengan zona intermediat.

Diskus artikularis menjadi lebih tebal pada bagian anterior dan posterior dari

zona intermediat. Batas posterior pada umumnya lebih tebal daripada bagian

anterior. Pada sendi yang normal, permukaan artikularis pada kondilus terletak

pada zona intermediat dari diskus, dibatasi oleh bagian anterior dan posterior

yang lebih tebal.1

Gambar 7. Kondilus normalnya berada pada zona intermediat (IZ) yang lebih
tipis. Batas anterior (AB) dari diskus lebih tebal daripada zona intermediat,
dan bagian posterior (PB) lebih tebal daripada batas anterior.1
Dari sisi anterior, diskus artikularis secara umum lebih tebal pada sisi

medial daripada sisi lateral, sebagai respon dari peningkatan ruang antara

kondilus dan fossa artikularis ke bagian medial dari sendi (Gambar 8). Bentuk

tepatnya dari diskus bergantung pada morfologi dari kondilus dan fossa

mandibularis. Pada saat pergerakan, diskus artikularis bersifat fleksibel dan

dapat beradaptasi sesuai kebutuhan fungsional dari permukaan artikularis.

Namun fleksibilitas dan adaptibilitas tidak membuat morfologi dari diskus

merubahnya secara reversibel selama berfungsi. Diskus artikularis tetap

mempertahankan morfologinya kecuali terdapat gaya destruktif atau perubahan

struktural pada sendi. Jika perubahan terjadi, morfologi dari diskus dapat

berubah secara irreversibel, menghasilkan perubahan biomekanika selama

fungsi.

Gambar 8. Diskus artikularis


sedikit lebih tebal pada sisi medial
daripada sisi lateral. (LP) kutub
lateral, (MP) kutub medial.

Fungsi utama dari diskus adalah untuk mengurangi friksi sliding dan untuk

meredakan beban tekanan. Matriks ekstraselular dari diskus fibrokargilago

terdiri dari kolagen tipe I dan tipe II. Orientasi dari serat kolagen dari diskus

menunjukkan pola tertentu. Pada bagian intermediat, serat padat dari kolagen

secara umum terorientasi arah sagittal. Serat ini saling menjalin dengan serat
transverse pada bagian anterior dan posterior. Serat elastik dapat ditemukan pada

seluruh bagian dari diskus, namun lebih banyak pada bagian anterior dan medial

dari sendi. Reduksi dari ketebalan diskus mengakibatkan peningkatan

eksponensial dari beban yang dialami. Semakin cepat beban diaplikasikan,

diskus akan menjadi lebih kaku. Stratum inferior dan konveksitas dari bagian

posterior membantu menstabilkan diskus artikularis pada kondilus.3

Pada kondisi fisiologis dari sendi temporomandibular, bagian posterior dari

diskus terletak pada bagian superior dari kondilus. Dalam posisi sentris

kondilus, bagian paling tipis dari diskus, bagian intermedia, terletak diantara

konveksitas anterosuperior dari kondilus dan protuberans artikularis. Bagian

anterior terletak pada sisi depan dari kondilus. Diskus artikularis melekat pada

kutub medial dan lateral dari kondilus oleh karena susunan transverse dari serat

kolagen dari bagian anterior dan posterior.3

Gambar 9. Anatomi makroskopis dari


sendi temporomandibula kiri dengan
setengah bagian dari diskus telah
dibuang. Atas: Batas dorsal dari bagian
posterior diskus terletak dekat dengan
apeks dari kondilus. Bawah: tampak
bagian posterior (1), intermediat (3) dan
anterior (2) yang dapat dengan mudah
dibedakan. Bagian intermediat terletak
di depan konveksitas anterosuperior
dari kondilus (tanda panah). Bagian
anterior memiliki ketebalan 2.0 mm,
bagian intermediat 1.0 mm, dan bagian
posterior 2.7 mm.3
3. Eminensia artikularis dan fossa glenoidalis tulang temporal

Eminentia artikularis merupakan bagian transversal dari arkus

zigomatikus dan merupakan dinding anterior dari fosa glenoidalis. Bentuk dari

eminensia artikularis tampak seperti sadel, bila dilihat dari samping berbentuk

konkaf. Komposisi eminentia artikularis terdiri dari lapisan tebal tulang padat

yang dilapisi oleh jaringan fibrous.2

Fosa glenoidalis berbentuk konkaf dan merupakan tempat terpasangnya

kondilus pada tulang temporal. Dinding anterior fosa dibatasi oleh eminentia

artikularis sedangkan dinding posterior dibatasi oleh plat timpani dan dinding

anterior meatus arkustikus eksternal. Pada bagian medial dibatasi oleh sutura

antara skuamosa dengan sayap besar tulang sphenoid yang dilapisi oleh lapisan

fibrokartilago.2

Kondilus mandibula berartikulasi dengan basis kranium dengan bagian

squamous dari tulang temporal. Bagian dari tulang temporal ini terdiri dari fossa

mandibular yang konkaf, di mana terdapat kondilus (Gambar 10) dan disebut

juga fosa artikular atau glenoid. Posterior dari fossa mandibularis adalah fissura

squamotimpanik, yang melas ke arah mediolateral. Fisura ini meluas ke arah

medial dan terbagi menjadi fisura petrosquamous di bagian anterior dan fisura

petrotimpanik di bagian posterior. Sedangkan pada sisi anterior dari fossa adalah

tonjolan tulang konveks yang disebut dengan eminensia artikularis. Derajat

konveksitas dari eminensia artikularis sangat bervariasi, namun penting karena

keterjalan dari permukaan ini sangat menentukan arah kondilus ketika

mandibula diposisikan ke arah anterior. Bagian puncak posterior dari fossa

mandibula relatif tipis, menunjukkan bahwa area tulang temporal ini tidak
didesain untuk menampung gaya yang besar. Namun di sisi lain, eminensia

artikularis terdiri dari tulang yang tebal dan padat, yang lebih toleransi terhadap

gaya yang besar.

Gambar 10. A. Struktur tulang dari sendi temporomandibular (tampak


sisi lateral). B. Fossa artikularis (tampak sisi inferior). AE, Eminensia
artikularis; MF, Fossa mandibularis; STF, Fissura squamotimpanik.1

4. Kapsul artikularis dan membran sinovial

Bagian tulang dari sendi temporomandibular dibungkus oleh kapsul

fibrous tipis. Sebagai tambahan dari dinding kapsul sisi lateral, medial, dan

posterior, terdapat dinding anterior yang dapat dibagi menjadi bagian atas dan

bawah. Dinding medial dan lateral diperkuat dengan ligamen medial dan lateral.

Perlekatan dari diskus pada sisi kutub lateral dan medial dari kondilus

bergantung pada struktur kapsul.3

Kapsul fibrous ini melekat di atas sisi anterior dari fissura

squamotimpanik dan tulang squamous di sekeliling tepi dari permukaan

artikularis atas dan di bawah dari leher mandibula sedikit di bawah dari batas

permukaan artikularis bawah. Sebagian dari otot pterygoid lateralis berinsersi

dengan permukaan anterior dari kapsul. Kapsul diperkuat pada sisi lateral oleh

ligamen lateral temporomandibular, sebuah pita tebal jaringan fibrous yang

memanjang secara oblique ke arah bawah dan belakang dari tuberkel artikularis
hingga permukaan lateral dari leher mandibula untuk mencegah pergerakan

berlebihan ke arah posterior dari TMJ.4

Diskus artikularis tidak hanya melekat pada ligamen kapsul pada bagian

anterior dan posterior saja namun juga pada bagian medial dan lateral. Sehingga

sendi dapat terbagi menjadi 2 rongga yang berbeda. Rongga bagian atas atau

rongga superior dibatasi oleh fossa mandibular dan permukaan superior dari

diskus. Rongga inferior dibatasi oleh kondilus mandibula dan permukaan

inferior dari diskus. Permukaan dalam dari rongga dikelilingi oleh sel-sel

endotelial yang terspesialisasi yang dapat membentuk dinding sinovial. Dinding

ini bersama dengan tepi sinovial yang terspesialisasi pada batas anterior dari

jaringan retrodiscal, menghasilkan cairan sinovial yang mengisi kedua rongga

(Gambar 11).1

Gambar 11. Sendi temporomandibular kanan4 A. Potongan sagittal yang menunjukkan


struktur internal; B. Tampak sisi lateral

Oleh karena struktur jaringan ikat yang longgar, dinding anterior kapsul

tidak dapat menahan beban yang sama dengan bagian lain dari kapsul.

Masuknya kapsul pada kondilus bersifat superfisial dan terletak pada tingkat

yang berbeda pada sisi lain dari kondilus (Gambar 12).


Gambar 12. Skematik perlekatan kapsul sendi pada tulang kondilus.3
A. Tampak sisi lateral. B. Tampak sisi frontal

Fungsi penting lainnya dari kapsul sendi adalah proprioseptif. Reseptor

terbagi menjadi 4 tipe: Tipe 1 memiliki ambang yang rendah, adaptasinya

lambat, memberikan informasi postur, dan memiliki efek hambatan refeleks

pada otot antagonis. Tipe 2 memiliki ambang yang rendah, namun beradaptasi

cepat dan memberikan informasi tentang pergerakan. Tipe 3 memiliki ambang

yang tinggi namun adaptasinya lambat. Dan reseptor tipe 4 selalu siap untuk

persepsi sensoris nyeri dan tidak aktif dalam kondisi normal.

Cairan sinovial memiliki 2 fungsi, karena permukaan artikularis dari

sendi bersifat non vaskular, maka cairan sinovial berfungsi sebagai medium

untuk menyediakan kebutuhan metabolisme dari jaringan ini. Pertukaran yang

bebas dan cepat terjadi diantara pembuluh darah dari kapsul, cairan sinovial, dan

jaringan artikularis. Cairan sinovial juga berperan sebagai lubrikan diantara

permukaan artikularis selama berfungsi. Permukaan artikularis dari diskus,

kondilus, dan fossa sangatlah halus, sehingga friksi selama pergerakan dapat

diminimalisir. Cairan sinovial juga dapat membantu meminimalkan friksi.1

Cairan sinovial melubrikasi permukaan artikularis dengan 2 mekanisme.

Yang pertama disebut dengan boundary lubrication yang terjadi ketika sendi

digerakkan dan cairan sinovial akan terdorong dari satu area dari rongga ke area
lainnya. Cairan sinovial yang terletak pada batas atau area sisa dari gaya pada

permukaan artikularis akan mendapatkan lubrikasi. Lubrikasi batas mencegah

friksi pada sendi yang bergerak dan merupakan mekanisme primer dari lubrikasi

sendi. Mekanisme kedua adalah weeping lubrication, yakni kemampuan

permukaan artikularis untuk menyerap sebagian kecil dari cairan sinovial.

Ketika sendi berfungsi, gaya terjadi diantara permukaan artikularis. Gaya ini

membuat sejumlah kecil cairan sinovial keluar dan masuk pada jaringan

artikularis. Mekanisme ini membuat terjadinya pertukaran metabolik. Sehingga

pada saat terjadi tekanan kompresif, sejumlah kecil cairan sinovial akan

dilepaskan. Cairan sinovial ini berfungsi sebagai lubrikan diantara jaringan

artikular untuk mencegah perlekatan. Weeping lubrication dapat membantu

menghilangkan friksi pada sendi yang terkompresi, bukan sendi yang bergerak.

Hanya sebagian kecil dari friksi yang tereliminasi sebagai hasil dari weeping

lubrication; sehingga gaya kompresif yang panjang pada permukaan artikularis

akan menghabiskan suplainya.

5. Zona Bilaminar

Bagian posterior dari sendi temporomandibular dikenal dengan berbagai

sebutan yakni zona bilaminar, retroarticular plastic pad, retroarticular pad,

retrodiscal fat pad, atau zona trilaminar. Struktur ini terdiri dari lapisan atas

(stratum superior) dan lapisan bawah (stratum inferior). Diantara kedua lapisan

ini terdapat genu vasculosum dengan sejumlah pembuluh darah, saraf, dan sel-

sel lemak. Stratum superior terdiri dari jaringan longgar dari serat elastik dan

kolagen, lemak, dan pembuluh darah. Sedangkan stratum inferior terdiri dari

serat pada kolagen. Pada zona bilaminar serat kolagen tersusun lebih longgar
dan menyusuri sisi sagittal. Serat-serat pada kedua stratum terbujur pada bagian

posterior dari diskus dan saling menjalin dengan serat transversum dari bagian

posterior dan serat sagital pada zona intermediat. Serat elastik di dalam zona

bilaminar memiliki diameter yang lebih besar daripada serat pada diskus dan

terkonsentrasi dalam stratum superior. Stratum superior melekat pada posterior

dari meatus tulang auditorik, bagian kartilago dari meatus auditorik, dan fascia

dari glandula parotis. Stratum inferior masuk ke dalam sisi posterior dari

kondilus di bawah permukaan artikulasi fibrokartilago dan bertanggung jawab

atas stabilisasi dari diskus pada kondilus. (Gambar 13)

Gambar 13. Anatomi makroskopis. Kiri: Pada saat rahang tertutup. (1) Zona bilaminar, (2)
Bagian posterior dari diskus artikularis, (3) Kondilus; Kanan: Pada saat rahang terbuka. (1)
Zona Bilaminar, (2) Stratum Superior, (3) Stratum Inferior

6. Ligamentum TMJ

Ligamen pada sistem mastikasi, seperti pada sendi gerak bebas lainnya,

memiliki 3 fungsi utama: stabilisasi, memandu pergerakan, dan membatasi

pergerakan. Dari sisi fungsional, pembatasan gerakan merupakan fungsi yang

paling penting. Ligamen tidak secara aktif terlibat dalam fungsi, namun

berperan sebagai alat yang menahan untuk memberikan batasan pergerakan.1

Terdapat interpretasi yang berbeda terhadap jumlah dan nomenklatur dari

ligamen yang ditemukan pada sistem mastikasi.1,3,4 Namun secara umum


terdapat ligamen-ligamen berikut yang memberikan dukungan terhadap

TMJ:1,3,4

1. Ligamen Kolateral

Ligamen ini melekat pada batas medial dan lateral dari diskus

artikularis hingga kutub dari kondilus. Ligamen ini juga biasa disebut

ligamen diskal, dan terdapat 2 ligamen. Ligamen diskal medial melekat pada

tepi medial dari diskus hingga kutub medial dari kondilus. Sedangkan

ligamen diskal lateral melekat pada tepi lateral dari diskus hingga kutub

lateral dari kondilus (Gambar 14).

Ligamen ini bertanggung jawab untuk membagi sendi secara

mediolateral menjadi rongga sendi superior dan inferior. Ligamen diskal

adalah ligamen nyata, terdiri dari serat jaringan ikat kolagen; sehingga

ligamen ini tidak dapat memanjang. Ligamen ini berfungsi untuk membatasi

gerakan diskus menjauh dari kondilus ketika gliding ke arah anterior dan

posterior. Perlekatan dari ligamen diskal ini memberikan kemampuan

permukaan artikularis dari kondilus untuk berotasi ke arah anterior dan

posterior. Sehingga ligamen ini juga bertanggung jawab terhadap

pergerakan hinging dari TMJ, yang terjadi diantara kondilus dan diskus

artikularis. Ligamen diskal memiliki suplai vaskular dan terinervasi.

Inervasi ini memberikan informasi posisi dan pergerakan sendi. Tahanan

pada ligamen ini dapat memberikan rasa nyeri.1


Gambar 14. Sendi TMJ (tampak anterior)

AD, Diskus Artikularis; CL, ligamen


kapsular; IC, Rongga sendi inferior; LDL,
ligamen diskal lateral; MDL, ligamen
diskal medial; SC, Rongga sendi superior

2. Ligamen Kapsular

Ligamen kapsular mengelilingi seluruh bagian dari TMJ (Gambar 15).

Serat dari ligamen kapsular melekat di atas dari tulang temporal di sepanjang

perbatasan dari permukaan artikularis dari fossa mandibularis dan eminensia

artikularis. Pada bagian inferior, serat dari ligamen kapsular melekat pada

leher dari kondilus. Ligamen kapsular berperan untuk menahan gaya medial,

lateral, atau inferior yang memiliki kecenderungan untuk memisahkan atau

mendislokasikan permukaan artikularis. Fungsi signifikan dari ligamen

kapsular adalah untuk mengarahkan sendi, sehingga mempertahankan cairan

sinovial. Ligamen kapsular terinervasi baik dan memberikan umpan balik

proprioseptif atas posisi dan pergerakan dari sendi (Gambar 15).1

Gambar 15. Ligamen kapsular. Ligamen ini meluas ke arah anterior hingga
eminensia artikularis dan menyelimuti keseluruhan permukaan artikularis dari sendi
3. Ligamen Lateral atau Ligamen Temporomandibular

Ligamen lateral atau ligamen temporomandibular terdiri dari 2 bagian:

bagian dalam, yang lebih horisontal, dan bagian superfisial yang lebih

beriorientasi vertikal. (Gambar 16) Bagian horisontal memberikan hambatan

atas gerakan retrusi dan laterotrusi sehingga melindungi zona bilaminar yang

sensitif dari cedera. Sedangkan bagian yang vertikal dari ligamen lateral ini

memberikan batasan terhadap pembukaan rahang. Bagian superfisial dari

ligamen lateral ini terdiri dari organ tendon Golgi.1,3,4

Gambar 16. Ligamen temporomandibular. OOP, the outer oblique portion; IHP, the
inner horizontal portion. OOP membatasi pergerakan membuka rotasional; IHP
membatasi pergerakan posterior dari kondilus dan diskus

4. Ligamen Stylomandibula

Ligamen stylomandibula adalah bagian dari fascia dalam leher dan

memanjang dari prosesus styloideus ke tepi posterior dari angulus

mandibula. Di satu sisi ligamen ini masuk ke dalam mandibula, namun

sebagian besarnya menyebar ke fascia dari otot pterygoid medialis. (Gambar

17,18) Meskipun ligamen stylomandibular ini relaksasi saat pembukaan

mulut, ligamen ini membatasi pergerakan protrusif dan mediotrusif.

Meskipun demikian, hal ini dapat mencegah rotasi ke atas yang berlebihan

dari mandibula, yang terkadang dapat memberikan permasalahan pada

pasien dengan pengurangan dimensi vertikal yang signifikan.1,3,4


5. Ligamen Sphenomandibula

Ligamen sphenomandibula berasal dari spina sphenoidal dan hanya

ada pada 1/3 pasien. Ligamen ini juga disebut ligamen diskomalleolar

(=Pinto’s Ligament).3 Pada sebagian besar dari individu ligamen ini juga

masuk ke dalam dinding medial dari kapsul sendi, di dalam fissura

petrotimpanik atau pada ligamen anterior dari malleus (Gambar 18). Oleh

karena insersinya pada lingula dari mandibula, ligamen sphenomandibular

membatasi pergerakan protrusif dan mediotrusif serta pembukaan rahang

secara pasif. Ligamen sphenomandibula kurang memiliki kepentingan

dalam pergerakan fisiologis bila dibandingkan dengan ligamen-ligamen

sebelumnya, karena kurang memiliki kaitan dengan gejala klinis.1,3,4

6. Ligamen Tanaka

Ligamen tanaka berupa penguatan seperti kawat pada dinding medial

kapsul, seperti yang ada pada ligamen lateral.3

Gambar 17. Ligamen pada TMJ

Kiri: Tampak lateral dari ligamen penyusun TMJ,


Kanan: Tampak medial dari ligamen penyusun TMJ
Histologi Permukaan Artikulasi

Permukaan artikulasi kondilus dan fossa mandibular terdiri dari empat lapisan

atau daerah berbeda. Lapisan paling superfisial disebut daerah artikulasi (articular

zone). Lapisan artikular ini tersusun dari jaringan ikat fibrous. Lapisan kedua disebut

daerah proliferatif (proliferative zone), pada daerah ini dijumpai adanya jaringan

mesenkim yang tidak berdiferensiasi. Jaringan ini berguna untuk proliferasi kartilago

artikular untuk merespon keseimbangan fungsional pada permukaan artikular selama

menerima beban. Daerah lapisan ke tiga adalah daerah fibrokartilago

(fibrocartilaginous zone). Pada adaerah ini fibril kolagen tersusun dalam bundle dengan

pola saling menyilang. Lapisan terdalam atau lapisan ke empat merupakan lapisan

kartilago terkalsifikasi (calcified cartilage zone). Daerah ini terdiri dari kondrosit dan

kondroblast yang tersebar pada kartilago artikular.1

Gambar 18. Gambaran histologi TMJ, menunjukkan empat zona kondilus; (1) zona artikular,
(2) zona proliferatif; (3) zona fibrokartilago; dan (4) zona kartilago terkalsifikasi.5

Vaskularisasi dan Inervasi dari TMJ

Suplai darah arterial dari sendi temporomandibular didapat secara utama dari

arteri maksilaris dan arteri superficial temporalis. Kedua arteri ini juga merupakan

penyedia utama dari otot-otot mastikasi. Terlepas dari adanya jaringan arteri di

sekitarnya, kondilus juga mendapatkan suplai dari arteri alveolaris inferior melalui
sumsum tulang. Drainase venosa melalui vena temporalis superficial, pleksus

maksilaris, dan pleksus pterygoid.

Gambar 19. Suplai arteri. Diagram suplai arteri pada sendi TMJ kiri. Kondilus tersuplai
dari dari semua 4 sisi. Sebagai tambahan, terdapat anastomosis dengan arteri alveolaris
inferior di dalam sumsum tulang.

Sendi temporomandibular sebagian besar diinervasi oleh nervus

auriculotemporal, masseter, dan temporalis. Proprioseptif terjadi melalui 4 macam

reseptor: Ruggini mekanoreseptor (Tipe 1), Pacinian corpuscles (Tipe 2), Golgi tendon

organ (Tipe 3), dan free nerve endings (Tipe 4). Reseptor-reseptor ini terletak di dalam

kapsul sendi, ligamen lateral, dan zona bilaminar dan genu vasculosum. Bagian

anteromedial dari kapsul memiliki reseptor yang relatif sedikit, dari tipe 4.

Gambar 20. Inervasi sensoris dari TMJ kiri. Serat saraf afferen dari cabang mandibula dari
nervus trigeminal dan mengeluarkan 4 tipe cabang nerve ending.
Gambar 21. Diagram skematik dari berbagai area inervasi pada TMJ

Pergerakan Sendi Temporomandibula

Fitur unik dari TMJ adalah sendi bagian kiri dan kanan terhubung oleh tulang

mandibula yang sangat tebal dan kuat; Oleh karena itu, salah satu sendi tidak dapat

digerakkan sendiri dan akan memberikan gerakan kompensasi pada sendi yang lain.

Kedua sendi TMJ harus melakukan pergerakan secara simultan karena kedua sendi ini

tidak dapat beroperasi secara independen; namun pergerakan ini tidak selalu identik

pada kedua sendi. Setiap TMJ dapat berotasi dengan sumbu pada kepala kondilus dan

dapat slide ke arah anterior dari fossa mandibular ke eminensia artikularis. Gerakan

rotasi saja hanya akan memberikan hasil bukaan mulut yang kecil, dalam kenyataannya,

gerakan slide dan rotasi terjadi secara simultan. Gerakan mundur dari arah slide akan

menarik rahang dan merotasinya pada arah yang berlawanan dan menutup rahang. Maka

pergerakan yang mungkin pada sendi adalah: 1. Rotasi dari kepala kondilus di dalam

fossa mandibularis, 2. Gerakan slide menyusuri eminensia artikularis.4


Gambar 22. Pergerakan dasar mandibula.4 A) Gerakan Rotasi; B) Gerakan Slide

Kedua gerakan dasar ini berkombinasi sehingga menimbulkan berbagai gerakan

fungsional yakni: Depresi, Elevasi, Protrusi, Retraksi, dan Deviasi lateral dari

mandibula. Gerakan fungsional ini kemudian akan secara kombinasi menimbulkan pola

yang kompleks dari gerakan mengunyah dan memotong makanan.4

Perlu diketahui bahwa otot pengunyahan sangat jarang dalam kondisi yang

relaksasi total, kecuali pada kondisi tidur dalam atau tidak sadarkan diri. Otot-otot

mastikasi tetap berada pada aktivitas yang rendah (tonus otot) untuk melawan gravitasi,

cukup kuat untuk menjaga mulut dalam kondisi tertutup tanpa kontak antara geligi

rahang atas dan rahang bawah. Hal ini dikenal dengan posisi istirahat mandibula atau

posisi postural. Kebanyakan gerakan dari mandibula, dimulai pada posisi istirahat

bukan pada posisi oklusi.4

Gerakan Fungsional Mandibula4

1. Depresi

Gerakan depresi pada mandibula meliputi kombinasi yang lembut dan

progresif dari rotasi dan sliding dengan kepala mandibular berotasi terhadap

permukaan bawah dari diskus ketika sendi slide ke depan menuju ke eminensia
artikularis. Foramen mandibula adalah bagian dari mandibula yang paling

sedikit bergerak dari keseluruhan jarak dari gerak depresi. Gerakan ini mungkin

menjadi hal yang penting bagi mayoritas nervus dan pembuluh darah untuk

masuk ke dalam mandibula. Otot pterygoid lateralis keduanya aktif dan

melakukan gerakan slide pada kondilus ke depan selama gerakan depresi pada

mandibula. Bagian bawah dari kepala merupakan penggerak utama dari

kondilus dan bagian atas kepala melakukan gerakan slide pada diskus artikularis

pada setiap TMJ ke depan pada saat yang bersamaan. Aktivitas ini disertai

dengan tahap akhir dari aktifitas digastrik dan otot-otot suprahyoid lainnya

untuk menghasilkan dorongan ke bawah pada mandibula; otot-otot suprahyoid

ini dapat bergerak demikian jika tulang hyoid terfiksir oleh kekuatan otot

infrahyoid pada saat yang bersamaan.4

2. Elevasi

Gerakan elevasi dari mandibula adalah kebalikan gerakan dari depresi.

Gerakan ini melibatkan kontraksi koordinatif dari otot-otot temporalis,

masseter, dan pterygoid medialis pada kedua sisi. Otot pterygoid medialis yang

memulai gerakan penutupan mulut. Sejumlah elevasi dapat tercapai dengan

kekuatan pasif yang dihasilkan oleh otot-otot elevator dan ligamen selama

membuka mulut; sehingga, diperlukan aktifitas elektrik yang sedikit pada otot

di saat fase awal penutupan mulut.4


Gambar 23. Gerakan Rotasi pada mandibula6

3. Protrusi dan Retrusi

Protrusi dihasilkan oleh gerakan slide ke depan yang simetris pada kedua

TMJ dan retrusi adalah kebalikannya. Kedua gerakan ini jarang terjadi secara

sendiri namun biasanya disertai dengan depresi ataupun elevasi. Kontraksi

bilateral dari otot pterygoid medialis dan lateralis akan mengakibatkan protrusi

mandibula. Sedangkan retrusi ditimbulkan dari kontraksi bilateral dari serat

posterior dari otot temporalis.4

Gambar 24. Gerakan Translasi pada mandibula6


4. Ekskursi Lateral

Kepala dari mandibula pada sisi di mana gerakan dilakukan, tetap berada

pada fossa mandibula, sedangkan kepala kontralateral melakukan translasi ke

depan menuju ke eminensia artikularis. Mandibula berotasi terhadap aksis

vertikal tepat di belakang kepala ipsilateral. Sehingga, kepala ipsilateral

melakukan gerakan kecil kompensasi ke arah lateral yang disebut dengan

gerakan Bennet. Gerakan ke arah lateral dihasilkan dari kontraksi dari pterygoid

medial dan lateralis kontralateral, sementara serat posterior dari otot temporalis

ipsilateral mencegah kondilus ipsilateral untuk bergerak ke depan. Sisi di mana

geligi kontak maksimal selama ekskursi lateral adalah sisi kerja di mana

mastikasi terjadi; sedangkan sisi lain adalah sisi keseimbangan.4

Gambar 24. Gerakan Grinding pada TMJ6 C. Pada sisi kiri; D. Pada sisi kanan
DAFTAR PUSTAKA

1. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. sixth

ed: Elsevier Health Sciences; 2008.

2. Malik, Neelima Anil, ed. Textbook of oral and maxillofacial surgery. 3rd ed.,

Jaypee Brothers Publishers, 2012.

3. Bumann A., Lotzmann U. TMJ Disorders and Orofacial Pain, The Role of

Dentistry in a Multidisciplinary Diagnostic Approach. Color Atlas of Dental

Medicine. 2002. p.16-31.

4. Atkinson M. Anatomy for Dental Students. 4th edition. Oxford University Press.

2013. p.241-256.

5. Robin J.M. Gray, Temporomandibular Disorders: A problem-based approach,

Wiley-Blackwell, 2011.

6. Baker E.W., et al. Anatomy for Dental Medicine, Latin Nomenclature. Thieme.

2016. p.164-167.