MANAJEMEN NYERI PASCA OPERASI DI UNIT PERAWATAN

POSTANESTHESIA
ABSTRAK
Nyeri pasca operasi akut merupakan masalah utama, menyebabkan kejadian yang tidak
diinginkan jika tidak terkontrol secara memadai. Kebanyakan pasien bedah menghabiskan periode
pasca operasi mereka di unit perawatan postanesthesia (PACU), di mana manajemen nyeri
mempengaruhi pemulihan lebih lanjut. Studi terbaru tentang manajemen nyeri pasca operasi di
PACU ditinjau untuk kemajuan dalam penilaian dan perawatan. Penilaian yang lebih obyektif
tentang nyeri yang independen dari partisipasi pasien mungkin berpotensi sesuai dalam PACU,
termasuk parameter yang berasal dari photoplethysmography, indeks nosiseptif analgesia,
konduktansi kulit, dan pupillometry, meskipun studi lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi
utilitas mereka. Analgesia multimodal dengan analgesik dan teknik yang berbeda telah banyak
digunakan. Dengan landasan teoritis untuk mencegah sensitisasi sentral, analgesia preventif
semakin umum. Opioid baru sedang dikembangkan dengan meminimalkan efek merugikan opioid
tradisional. Lebih banyak analgesik nonopioid intravena dan tambahan (seperti dexmedetomidine
dan dexamethasone).Bukti saat ini menunjukkan bahwa teknik analgesik regional efektif dalam
mengurangi rasa sakit di PACU dan menjadi alternatif yang tersedia untuk analgesia epidural,
teknik perineural dan teknik infiltratif termasuk infiltrasi luka, blok transversus abdominis,
analgesia infiltrasi lokal, dan pemberian intraperitoneal telah memainkan peran yang lebih penting
untuk keefektifan dan keamanannya.

PENDAHULUAN
Sebagaimana dijelaskan dalam laporan Komisi Lancet tentang Operasi Global, Global
Surgery 2030, sekitar 30% dari beban global penyakit dapat dikaitkan dengan kondisi yang dapat
ditangani dengan operasi, dan peran perawatan bedah dan anestesi dalam meningkatkan kesehatan
individu dan produktivitas ekonomi negara-negara telah membangkitkan perhatian Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO). Tujuan akhir dari perawatan bedah adalah mendekati pemulihan yang
lebih baik untuk kualitas hidup yang tinggi tanpa komplikasi dan gejala sisa. Lebih dari 80% pasien
bedah mengalami nyeri pasca operasi, mengakibatkan berbagai konsekuensi negatif dan tetap
menjadi masalah besar di seluruh dunia. Nyeri pascaoperasi persisten (PPP), kejadian yang
mencapai hingga 30-50%, berasal dari intervensi bedah dan nyeri pasca operasi akut tanpa
manajemen yang memadai, hal tersebut memiliki efek negatif yang besar terhadap kualitas hidup
individu dan menempatkan beban berat bagi masyarakat yang memiliki penyulit. Tingkat
keparahan nyeri pasca operasi merupakan faktor risiko PPP, dan analgesia yang adekuat untuk
nyeri akut selama periode pascaoperasi awal dapat mempengaruhi insiden PPP yang lebih sedikit.
Unit perawatan Postanesthesia (PACU) membentang transisi dari ruang operasi ke bangsal, dan
kebanyakan pasien menghabiskan beberapa jam pertama setelah operasi di PACU. Manajemen
rasa sakit yang adekuat di PACU adalah hal terpenting dalam mencegah insiden PPP. Kami
meninjau penelitian terbaru untuk kemajuan dalam penilaian dan perawatan untuk nyeri pasca
operasi di PACU.

NYERI PASCA OPERASI DI PACU

Pada penelitian menunjukkan bahwa 41% pasien di PACU melaporkan nyeri sedang atau
berat. Sebagian besar pasien di PACU ditandai dengan sejumlah gangguan fisiologis yang
disebabkan oleh munculnya anestesi dan pembedahan, yang mempengaruhi banyak organ dan
sistem. Nyeri pasca operasi dan agitasi berikut biasanya menambah risiko dan penurunan
komplikasi dengan interaksi mereka, memperparah hasil. Menurut pedoman oleh American
Society of Anesthesiologists, penilaian rutin dan pemantauan nyeri mendeteksi komplikasi dan
mengurangi hasil yang merugikan, yang harus dilakukan selama kemunculan dan pemulihan.
Namun, ketidaksadaran dan / atau ketidakmampuan ekspresi verbal yang jelas membawa lebih
banyak kesulitan dalam penilaian dan perawatan untuk rasa sakit di PACU.

SENSITISASI TEPI, SENSITISASI SENTRAL, DAN KRONIFIKASI NYERI PASCA

OPERASI AKUT
Cedera saraf dan peradangan menghasilkan peningkatan sintesis dan pelepasan
prostanoid di tempat yang di bedah. Cedera saraf distal ganda meningkatkan sensitivitas nosiseptif,
yang dikenal sebagai sensitisasi perifer yang menyebabkan alodinia dan hiperalgesia. Dengan
stimulus nyeri yang berkepanjangan, tanduk dorsal bertindak sebagai tempat sensitisasi sentral
sebagai akibat dari stimulasi nosiseptif berulang. Selain perubahan kimia dan genetik, batang otak
berkontribusi terhadap sensitisasi sentral dengan menurunkan modulasi penghambatan desenden.
Baik sensitisasi perifer dan sentral menyebabkan hipersensitivitas nyeri pasca operasi karena
ambang nyeri yang menurun pada nosiseptor perifer dan peningkatan rangsangan neuron tulang
belakang, akibatnya menghasilkan PPP tanpa kontrol pasca operasi.

PENILAIAN NYERI PASCA OPERASI DI PICU

Untuk perawatan dan manajemen yang lebih baik, nyeri harus dinilai secara akurat dan
tepat waktu, yang menimbulkan tantangan ketika mengenai pasien di PACU. Meskipun deskripsi
yang jelas tentang rasa sakit harus mencakup lokasi, onset, karakter, memperburuk dan
menghilangkan faktor, dll, biasanya lebih praktis untuk menilai intensitas rasa sakit dan mencatat
waktu untuk penggunaan analgesik pertama, jumlah analgesik, efek dan efek buruk pengobatan,
modulasi strategi analgesik sesuai dengan respon pasien, dan kepuasan mereka di PACU. Faktor
psikologis mempengaruhi persepsi nyeri; karenanya, status mental harus dipertimbangkan,
terutama bagi mereka yang memiliki riwayat gangguan kejiwaan. Mengidentifikasi kecemasan
yang ada, depresi, neurotisisme, dll, dapat memfasilitasi penilaian rasa sakit.
Ada banyak metode untuk menilai intensitas nyeri, termasuk skala pengamat dan laporan
diri. Karena rasa sakit terutama adalah persepsi subjektif, penilaian pelaporan diri tetap standar
emas untuk pasien dengan kesadaran, pemahaman yang tepat, dan ekspresi verbal, termasuk Skala
Analog Visual (VAS), Skala Penilaian Numerik (NRS), Skala Rating Verbal (VRS) ), dan Wong-
Baker Face Pain Rating Scale, meskipun metode standar masih menjadi topik perdebatan. Karena
pemulihan yang tidak lengkap dari anestesi atau sedasi, hasil dari metode subjektif dapat terganggu
oleh kondisi sementara pasien di PACU (seperti dibius, sakit kritis, gangguan kognitif, atau
mengalami kesulitan dalam berkomunikasi). Oleh karena itu, penilaian obyektif rasa sakit dan
analgesia akan berharga
Pengkajian berbasis pengamat (seperti Skala Nyeri Perilaku) dapat digunakan untuk
penilaian obyektif rasa sakit. Baru-baru ini, ada lebih banyak kemajuan dalam penilaian obyektif
potensial baru yang independen dari partisipasi pasien, seperti parameter photoplethysmography
(PPG) -dihasilkan (menilai respon simpatis jantung dan pembuluh darah), analgesia nociception
index (ANI, menilai respon jantung parasimpatis), kulit konduktansi (SC, menilai respon simpatis
vaskular), dan pupillometry (berdasarkan penilaian dilatasi refleks pupil yang diinduksi oleh
stimulasi nociceptive). Sebagian besar metode di atas didasarkan pada penilaian respon otonom
terhadap stimulasi berbahaya yang menunjukkan keseimbangan analgesia / nociception. Indeks
elektroensefalogram yang diturunkan (seperti qCON dan qNOX) juga telah diteliti sebagai
prediktor yang mungkin dari respons pasien terhadap stimulasi berbahaya di bawah anestesi
umum, yang mungkin berpotensi digunakan dalam PACU, meskipun studi lebih lanjut diperlukan
dalam PACU.

PARAMETER DERIVAT PPG

PPG adalah indikator sensitif dalam mencerminkan perubahan volume darah dan
berkorelasi dengan resistensi pembuluh darah yang sistematis, yang memenuhi syarat PPG untuk
mendeteksi variabel hemodinamik yang mencerminkan respons sistem saraf otonom terhadap
nyeri tepat waktu. PPG dapat berpotensi digunakan sebagai pengganti untuk menilai rasa sakit
dengan parameter turunan yang termasuk indeks bedah plet (SPI), amplitudo arus bolak-balik (AC)
dan arus searah (DC) dan rasio (AC / DC), gelombang denyut nadi photoplethysmographic
amplitudo, status sistem saraf otonom (ANSS), dan indeks ANSS (ANSSi). Diusulkan sebagai
ukuran objektif dari keseimbangan nociception-anti-nociception, SPI terutama digunakan sebagai
alat pemantauan untuk nyeri intraoperatif di bawah anestesi umum untuk memandu analgesia,
tetapi penggunaannya telah diperluas untuk menilai nyeri pasca operasi. Journal of Pain Research
2017 Ditemukan bahwa nilai SPI adalah prediksi nyeri pasca operasi hanya jika diperoleh sebelum
rangsangan pasien dari anestesi umum, dan SPI 30 dapat menjadi prediktor yang berguna untuk
nyeri postoperatif sedang sampai berat. SPI dapat membedakan antara tingkat nyeri rendah,
sedang, dan berat dan berkorelasi secara signifikan dengan total konsumsi opioid di PACU. AC
dan AC / DC menunjukkan korelasi yang signifikan dengan tingkat pereda nyeri, dan mereka
ditemukan bekerja dengan baik dalam memprediksi intensitas nyeri untuk pasien di PACU.
Pertimbangan untuk aplikasi lebih lanjut dari parameter yang diturunkan PPG membutuhkan lebih
banyak bukti dari penelitian dengan kondisi eksperimental yang lebih homogen, perbandingan dan
pilihan parameter optimal dari berbagai parameter turunan, dan identifikasi titik waktu optimal
untuk pengukuran.

ANI
Pertama digunakan untuk mencerminkan keseimbangan analgesia / nociception selama
anestesi umum, ANI dihitung dari variabilitas denyut jantung (HRV) dan telah diusulkan sebagai
pengukuran pengganti pengganti, nilai yang berkorelasi positif dengan dominasi parasimpatis
dalam kontrol jantung otonom dan telah diperluas untuk menilai nyeri pasca operasi segera.
Meskipun nyeri pasca operasi setelah kolesistektomi laparoskopi tidak berkurang dengan analgesia
intraoperatif dipandu oleh pemantauan ANI, pengukuran ANI segera sebelum ekstubasi setelah
anestesi umum secara bermakna dikaitkan dengan intensitas nyeri pada saat tiba di PACU, yang
dapat digunakan untuk prediksi nyeri pasca operasi segera. . Pengukuran ANI selama periode
pasca operasi segera ditemukan secara signifikan berkorelasi dengan intensitas nyeri dan dapat
digunakan untuk menilai analgesia pasca operasi segera juga. Namun, dilaporkan bahwa
perubahan pada ANI tampaknya tidak berguna dalam membedakan antara nyeri ringan dan berat,
meskipun ada korelasi negatif yang kecil tetapi signifikan secara statistik antara ANI dan nyeri
setelah anestesi sevoflurane di PACU. Kemudian hasil penelitian mengkonfirmasi korelasi antara
ANI dan FLACC skala (Wajah, Kaki, Kegiatan, Menangis, Consolability scale) pada anak-anak
muda atau gangguan kognitif. Inkonsistensi hasil yang disebutkan sebelumnya mungkin
disebabkan oleh obat hipnosis yang berbeda yang dipilih untuk pemeliharaan anestesi umum, yang
memiliki efek berbeda pada HRV dan kemungkinan variabilitas individu. Studi selanjutnya pada
ANI untuk menilai rasa sakit di PACU perlu mengidentifikasi proporsi pasien yang tepat (dengan
mengecualikan mereka yang memakai obat yang mempengaruhi HRV, seperti obat penghambat
beta atau obat antiepilepsi, dan meminimalkan variabilitas individu), mengubah dan menormalkan
nilai ANI dengan pertimbangan usia, kesadaran, dan anestesi intraoperatif dan analgesik yang
berbeda, meningkatkan ukuran sampel, dll.

SC
Dengan pencerminan di saraf simpatetik kulit, yang lebih spesifik dan sensitif daripada
indeks kardiovaskular, jumlah fluktuasi dalam rata-rata SC per detik (NFSC) menunjukkan
korelasi yang signifikan dengan rangsangan berbahaya intraoperatif dan telah dianggap sebagai
pengukuran yang mungkin untuk nyeri pasca operasi. Tingkat keparahan rasa sakit pasca operasi
ditemukan secara signifikan mempengaruhi SC untuk penilaian nyeri di PACU. Meskipun
sensitivitas dan spesifisitas sedang, NFSC mengidentifikasi titik waktu dengan nyeri pasca operasi
berat yang berat. NFSC secara akurat memprediksi tidak adanya nyeri sedang hingga berat pada
pasien anak pasca operasi (1–16 tahun), tetapi berkorelasi lemah dengan skor nyeri NRS, tidak
spesifik untuk intensitas nyeri pasca operasi dan tidak dapat mengidentifikasi kebutuhan analgesia
jika dibandingkan dengan laporan diri. tindakan pada anak usia sekolah setelah operasi. NFSC
ditemukan gagal membedakan rasa sakit dari stressor lain pada pasien di PACU juga. Yang lain
menemukan bahwa parameter perangkat SC (seperti jenis elektroda dan waktu sampling)
mempengaruhi akurasi NFSC untuk mengidentifikasi keadaan nyeri pasca operasi sedang atau
berat. Inkonsistensi hasil ini dapat disebabkan oleh pengaruh faktor-faktor lain (stres seperti mual,
muntah, dan kecemasan dan obat-obatan seperti agen neuromuskular reversal dan alpha-2 agonis)
dan perbedaan parameter perangkat. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menstandardisasi
parameter perangkat dan mengecualikan proporsi pasien yang tidak sesuai untuk aplikasi NFSC.

MANAJEMEN NYERI PASCA OPERASI DI PACU

WHO merekomendasikan pendekatan multimodal untuk pengobatan nyeri. Saat ini,
pendekatan multimodal untuk analgesia pasca operasi juga direkomendasikan, yang telah
diintegrasikan ke dalam jalur rehabilitasi pasca operasi yang lebih efektif dengan kolaborasi
multidisiplin, seperti peningkatan pemulihan setelah operasi (ERAS) dan “jalur cepat.” Dengan
kombinasi obat analgesik dan / atau teknik strategi multimodal berfokus pada prinsip-prinsip untuk
memungkinkan mobilisasi dini, nutrisi awal, pendidikan, dan atenuasi respon stres pasca operasi.
Terapi psikologis dan terapi komplementer lainnya juga bermanfaat. Pembedahan yang berbeda
menghasilkan tingkat keparahan nyeri dan analgesik yang berbeda, dan pendekatan spesifik
mungkin memiliki efek yang berbeda pada pasien yang menjalani operasi yang berbeda. Oleh
karena itu, diperlukan strategi analgesik spesifik-prosedur dan individu. Menargetkan pada
sensitisasi sentral, analgesia pencegahan mungkin bermanfaat untuk mengurangi insiden dan
keparahan nyeri pasca operasi akut dan kronis. Sebagai bagian dari analgesia pencegahan,
analgesia preemptif melibatkan administrasi analgesik pra operasi sehingga mereka efektif
intraoperatif, mencegah sensitisasi sentral sebelum terpapar rangsangan yang menyakitkan.
Analgesia preventif melibatkan pendekatan yang lebih luas untuk seluruh periode perioperatif
dengan memblokir transmisi saraf dari semua stimulus perioperatif berbahaya.
Meskipun dibatasi oleh masalah metodologis yang menyebabkan samar-samar, efikasi
analgesia preemptif telah didukung dan lebih diterima secara luas. Untuk tingkat tertentu, semua
obat perioperatif yang tepat untuk analgesia pasca operasi, termasuk analgesia pencegahan, dapat
dianggap sebagai bagian dari manajemen nyeri pasca operasi di PACU.

MANAJEMEN FARMAKOLOGI
OPIOID
Analgesik opioid adalah salah satu pilihan utama untuk perawatan nyeri pasca operasi
dengan keuntungan tidak ada efek langit-langit analgesik secara teoritis, tetapi efikasi analgesik
opioid biasanya dibatasi oleh pengembangan toleransi atau efek samping terkait opioid secara
realistis. Pemberian intravena (IV) atau intramuskular dapat digunakan untuk pengobatan nyeri
sedang hingga berat. Selain rute administrasi tradisional, lebih banyak opsi dapat diterapkan di
PACU. Dibandingkan dengan yang ditanamkan di ruang epidural utuh, 5 mg morfin (1 mg / mL)
direndam dalam gelfoam yang ditempatkan di ruang epidural secara signifikan mengurangi tinggal
PACU dan konsumsi analgesik dan memperpanjang analgesia pasca operasi setelah operasi tulang
belakang. Aditif fentanyl perineural untuk anestetik lokal, ropivacaine, mengurangi skor VAS
pada 30 menit setelah pemberian di PACU, meskipun tidak menunjukkan peningkatan efek
analgesik yang menonjol di bidang blok saraf femoralis terus menerus setelah artroplasti lutut total.
Namun, ketika mengelola kegagalan analgesik pasca operasi, ditemukan bahwa pasien yang tidak
merespon dosis opioid yang masuk akal (morfin, 10 mg, IV) dalam PACU cenderung tidak
responsif terhadap opioid lebih lanjut, dan teknik analgesik nonopioid (seperti anestesi regional )
harus dipertimbangkan lebih awal untuk pasien-pasien ini.
Prinsip pemberian opioid adalah untuk mendapatkan analgesia maksimum tanpa efek
samping yang tidak dapat ditoleransi. Sebagian besar efek samping terkait opioid tergantung dosis,
dengan mual dan muntah, depresi pernafasan, dan sedasi berlebihan yang membutuhkan lebih
banyak perhatian selama periode PACU. Pemantauan yang tepat dan pengobatan tepat waktu
untuk efek samping terkait opioid sangat penting. Dibandingkan dengan analgesik nonopioid
(nefopam), fentanyl, ketika digunakan dalam rejimen pasien analgesia (PCA), berkorelasi dengan
skor indeks Rhodes yang secara signifikan lebih tinggi (menilai mual dan muntah pasca operasi)
dari 30 menit setelah PACU rrival menjadi 24 jam setelah PACU melepaskan. Ditemukan bahwa
perawatan tekanan udara positif terus menerus yang diawasi sejak dini setelah operasi bariatrik
meningkatkan pernapasan yang tidak teratur dan memperbaiki efek depresi-depresan opioid tanpa
efek hemodinamik yang tidak semestinya.
Opioid baru sedang dikembangkan dengan efek analgesik yang dipertahankan tetapi
meminimalkan efek buruk dibandingkan dengan opioid tradisional. Tapentadol adalah agonis μ-
opioid dan inhibitor reuptake norepinefrin, diindikasikan untuk pengobatan nyeri sedang hingga
berat. Dibandingkan dengan rilis langsung oxycodone (IR), tapentadol IR memiliki kemanjuran
yang sama untuk nyeri setelah operasi bahu arthroscopic, tetapi dengan peningkatan keseluruhan
yang lebih besar. Dosis tunggal tapentadol diberikan satu jam sebelum induksi anestesi umum
efektif dalam mengurangi analgesik perioperatif dan nyeri pada PACU tanpa efek samping
tambahan. Meskipun tolerabilitas gastrointestinal membaik, rute oral tapentadol dapat membatasi
penggunaannya di PACU, sementara aplikasi preemptive dapat menjadi alternatif dengan
peringatan pada pasien yang telah menggunakan monoamine oxidase inhibitor.
Diperpanjang-rilis epidural morfin (EREM) adalah suntikan morfin single-release
singledose ke ruang epidural di tingkat lumbal, yang menyediakan analgesia pasca operasi yang
baik untuk jangka waktu 48 jam, tanpa perlu kateterisasi epidural. Dikombinasikan dengan blok
saraf femoralis, EREM dapat memberikan analgesia yang sebanding dengan analgesia epidural
yang dikontrol pasien (PCEA) dan waktu PACU yang lebih pendek pada pasien yang menjalani
penggantian lutut total unilateral dan dianggap sebagai kesetaraan terapi untuk PCEA yang
mungkin lebih hemat biaya. EREM juga ditemukan menjadi alternatif yang efektif untuk teknik
manajemen nyeri konvensional dan mungkin memiliki peran dalam lebih meningkatkan program
pemulihan yang ditingkatkan setelah operasi kolorektal. Namun, lebih banyak bukti harus
diperoleh mengenai risiko EREM dari depresi pernapasan dan indikasi untuk penggunaan di
PACU. Sebuah sistem transdermal iontophoretic (ITS), ketika digunakan untuk mengelola fentanil
untuk manajemen nyeri pasca operasi, dikaitkan dengan profil perawatan yang lebih baik dan
mobilitas yang lebih mudah.