FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI DAN SEDASI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelakasanaan Tindakan /
Dokter Pemberian Informasi*
Nama Lengkap Pasien
Nomor Rekam Medis
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin L / P* Jika perempuan : sedang / tidak sedang mengandung ( Hamil )
Asal Pasien

Jika penerima informasi bukan pasien **, lengkapi isi pada kolom berikut ini :
Penerimaan informasi / pemberi persetujuan
Hubungan dengan pasien
Diagnosa penyakit
Rencana tindakan

PENJELASAN
Ada beberapa jenis anestesi dan sedasi yang dapat diberikan untuk menghilangkan nyeri ynag disebabkan
pemeriksaan atau prosedur tertentu. Dokter spesialis anestetesiologi akan menilai dan menjelaskan
tindakan anestesi mana yang terbaik dan aman untuk kondisi pasien dan dapat dikombinasikan satu sama
lain sesuai dengankebutuhan dan kondisi pasien.

Jenis tindakan anastesi dan sedasi yang dapat dilakukan adalah :

1. Tindakan Anastesi Umum (general anesthesia atau bius total)

2. Tindakan Anesthesia Regional (bius sebagian) dengan anestesi spinal, anestesi epidural, anestesi
kombinasi spinal-epidural, anestesi kaudal, anestesi blok saraf parifer.
3. Tindakan Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam dengan monitored anesthesia care-MAC.

I. TINDAKAN ANESTESI UMUM

Anestesi umum adalah teknik pembiusan dimana pasien tidak sadar (menyerupai kondisi tidur dalam),
tidak dapat dirangsang dan tidak merasakan sakit. Obat bius yang diberikan berupa obat yang
disuntikkan ke dalam pembulu darah dan gas anestesi yang dapat dihirup/dihisap. Dokter memberikan
obat untuk pertahankan kondisi tidur ini sesuai dengan lamanya opersi. Untuk prosedur yang singkat
dan sederhana, seringkali obat yang diberikan disuntikkan melalui pembulu darah selama prosedur
(anesthesia intravena). Untuk prosedur yang lama dan kompleks diperlukan alat-alat bantu
pernafasan seperti sungkup muka, pipa endotrakeal, agar oksigen dan gas anestesia dapat diberikan
selam aoperasi berlangsung. Selama operasi, dokter akan memonitor tanda-tanda vital (tekanan
darah, nadi, pernapasan, irama jantung, kadar oksigen). Saat opeasi sudah selesai, obat bius akan
dihentikan dan pasien dibangunka. Selesai penbiusan, pasien akan ditransfer ke ruang pemulihan
untuk dimonitor sampai sadar penuh tanda-tanda vital stabil baik, sebelum ditransfer ke ruang
perawatan. Kadang kala pasien memerlukan observasi di ICU pasca operasi yang lama dan sulit.

Form 022/MED/13
Rev. 01