TAEKWONDO INDONESIA

PENGURUS CABANG KOTA PONTIANAK

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT

Nama : Jenis Kelamin :L / P

Tingkat Geup : 10 / 09 / 08 No. Reg :

Tempat, tgl. lahir : Usia : th, TB : Cm BB : Kg

Alamat : Dojang :

No tlp :

Photo
OrangTua/Wali Pelatih Utama Peserta
3x4

Pontianak, ……… JULI 2018

Catatan :

1. Diisi lengkap dengan data sebenarnya dengan Huruf Kapital

2. Biaya pendaftaran Rp. 180.000,00
3. Wajib melunasi SPP sampai bulan JULI 2018
4. Mengumpulkan fotocopy sertifikat sebelumnya

*Form di bawah ini diisi oleh panitia

TAEKWONDO INDONESIA
PENGURUS CABANG KOTA PONTIANAK

Nama :
Geup :
Dojang :

SIKAP POOMSAE KAKI TANGAN FISIK

LULUS / TIDAK LULUS