BORANG UAM 01/14 (Pin.

1/18)

Tujuan Pendaftaran
Pemohonan Pembiayaan
PROGRAM AGROPRENEUR MUDA Permohonan Geran
BORANG PENDAFTARAN
Perhatian :
• Borang diberi secara percuma dan Borang salinan fotostat dibenarkan.
• Sila kembalikan borang yang lengkap diisi kepada jabatan/agensi Kementerian
Pertanian & Industri Asas Tani Daerah masing-masing

1. Nama (HURUF BESAR Mengikut Kad Pengenalan)

Sila lekatkan
gambar terkini
anda di sini
2. No. Kad Pengenalan baru : Umur : Tahun
(Sila kepilkan salinan)

3. Alamat tetap :

Poskod: Bandar : Negeri :

4. No. telefon (Rumah) : Email:

(Bimbit) :

5. Nama Syarikat/ Koperasi/ Persatuan beserta alamat (Jika ada) No. telefon Pejabat :
No. Faks Pejabat :
E-Mel Syarikat :

6. Pendapatan Semasa : Pendapatan Individu Kurang RM 5000

7. Bidang pertanian : Tanaman Industri Asas Tani (Pemprosesan)

yang * Telah / Ingin diceburi Ternakan Pemasaran
Perikanan Lain-lain (nyatakan) : _____________________________________

8. Jenis projek : ____________________________________________________________ (Contoh : Ternakan Ikan Sangkar)

9. Lokasi Projek (*Cadangan/Sediada) :

Status projek (jika Sedang Dijalankan) : ________________________ Saluran pasaran : _________________________________

10. Pernah mengikuti sebarang kursus berkaitan : Ya Tidak Nyatakan (jika Ya) :

11. Pengakuan
Saya akui bahawa butir-butir di atas adalah benar Tarikh :
( Tandatangan)

UNTUK KEGUNAAN JABATAN/AGENSI DAERAH

12. Permohonan ini * Disokong / Tidak Disokong 13. Pengesahan :

Status permohonan * Lengkap / Tidak Lengkap Tandatangan

Ulasan Pegawai Jabatan/Agensi Kementerian Pertanian & Industri Asas Tani

…………………………………………………….
Nama & Cop

Sebarang pertanyaan sila hubungi : Unit Agropreneur Muda

Kementerian Pertanian dan Industri Asas Tani
Aras 1, Wisma Tani, Lot 4G1, No. 28, Persiaran Perdana, Presint 4
62624 Putrajaya
Tel : 03-88701234/ 1235 Faks: 03-88882898

Borang ini juga boleh dimuat turun secara online di www.moa.gov.my *Potong yang tidak berkenaan
 SENARAI PERMOHONAN BANTUAN GERAN AGROPRENEUR MUDA

Bil. Keterangan barangan / perkhidmatan Bilangan Unit Anggaran Kos (RM)

Nota: Sebut harga perolehan yang telah disahkan Jabatan/Agensi MOA hendaklah dilampirkan bersama

Saya mengakui maklumat yang diberikan adalah benar, Saya mengesahkan maklumat yang diberikan adalah benar,

Tandatangan : Tandatangan :

Nama dan Cop

Nama : :
Jabatan/Agensi

Tarikh :
Tarikh :

Borang ini juga boleh dimuat turun secara online di www.moa.gov.my