Perihal : Permohonan surat keterangan Kepada Yth,

Kepala Kejaksaan Negeri Kota Kupang

Di –
Kupang .

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOHN DAVIDSON PANDIE

Tempat /tanggal lahir : Kupang, 13 Agistus 1971
Jenis kelamin : Laki – Laki
Alamat : Jl.Oe - bolivo 4
Rt.06/Rw.03 Kelurahan sikumana-kecamatan Maulafa
Agama : Kristen protestan
Status perkawinan : Kawin
Kewarga negaraan : Indonesia

Sebagai salah satu syarat untuk melengkapi dokumen pendaftaran calon Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat (DPRD) Propinsi NTT daerah pemilihan I KOTA KUPANG Periode 2019 – 2024
pada pemilihan Legislatif tahun 2019.

Dengan ini saya datang kehadapan Bapak seraya mengajukan permohonan agar kiranya Bapak
dapat berkenan mengeluarkan :
Surat keterangan tidak pernah tersangkut dalam kasus pidana, baik pidana umum maupun
pidana khusus dalam wilayah hukum Kejaksaan Negeri Kota Kupang.

Demikian untuk maklum dan atas bantuan Bapak diucapkan Terima Kasih .

Kupang, 3 Juli 2018

Hormat saya,

JOHN DAVIDSON PANDIE