BERITA ACARA

Pada hari ini ………………… tanggal ………………………. bulan …………….… tahun

…………………..………., bertempat di :
Nama Sekolah/Madrasah *) : …………………………………….
NPSN : …………………………………….
Alamat Sekolah/Madrasah *) : …………………………………….
…………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten / Kota *) : …………………………………….
Telah dilaksanakan visitasi akreditasi sekolah/madrasah yang dilakukan melalui observasi lapangan,
observasi kelas, dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi,
serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan melalui perangkat akreditasi yang diisi oleh
sekolah/madrasah. Visitasi dilaksanakan mulai pukul ….. s/d ……. WIB.
Visitasi akreditasi sekolah/madsarah dilakukan oleh Tim Asesor berdasarkan surat tugas yang
dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah (BAP-S/M) Provinsi Jawa Barat
No. ............................, Tanggal … …………. ………….. dengan tim :

1. Nama : …………………………………….
Jabatan dalam Dinas : …………………………………….
2. Nama : …………………………………….
Jabatan dalam Dinas : …………………………………….

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat berita acara,

_________________________
NIP.

ASESOR :

1. Asesor I ________________________ ...........................................

(Nama jelas) (Tanda tangan)

2. Asesor II ________________________ .................................................

(Nama jelas) (Tanda tangan)

*) Coret yang tidak perlu