FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR/WORKSHOP

Kepada Yth:
Sekretariat Seminar Nasional V ARSSI & Healthcare Expo IV 2018
Jl. Jatinegara Barat No.126 JJ, Jakarta Timur 13320
Telp : 021-29821438 Fax : 021-29821438
Email : arssi.pusat@gmail.com

Nama di ID : drg. Nolista Indah Rasyid, Sp.Ort

Jabatan : Direktur
Instansi/ Rumah sakit : RSKIA ANNISA
Alamat : Jl. Jafri Zam-Zam No.56 Rt.33 Banjarmasin
Telp/ HP : 0511-4364375 / 081392211245
Fax :-
Email : nolista80@gmail.com

Mengikuti acara ( pilih salah satu dengan mengisi tanda √ ):

Seminar (√) Workshop III ( )
Workshop I ( ) Workshop IV ( )
Workshop II ( ) Workshop V ( )

Pembayaran :
( √ ) Transfer (Bukti Transfer terlampir)
( ) Tunai Saat Daftar Ulang

*FORMULIR PENDAFTARAN DAN BUKTI PEMBAYARAN dapat di fax atau email ke Sekretariat
Banjarmasin, 13 Juni 2018

(drg. Nolista Indah Rasyid, Sp.Ort)