Jl.

Gondang Raya 24 A, Tembalang, Semarang

tel./ fax. +62-24-76482261
Hp. 085292416790, 085865377062
DIPONEGORO
email: dipo_training@yahoo.com SMART SOLUTION
Formulir Pendaftaran Peserta

1. Nama Lengkap, dengan gelar : Ns. Fuad Ariadi S.Kep

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. NIP : 199104102019031003
4. No. KTP : 3504171004910002
5. Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung, 10 April 1991
6. Pendidikan Terakhir : Ners
7. Status kepegawaian : PNS
8. Nama SKPD/Instansi/PT/Perusahaa : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk Kab.
Trenggalek
9. Nama K/L/D/I : UPT Puskesmas Slawe
10. Domisili Unit Kerja Kab/Kota : Trenggalek
11. Domisili Unit Kerja Propinsi : Jawa Timur
12. Alamat Kantor : Jl. Pantai Prigi, Ds. Slawe, Kec. Watulimo, Kab. Trenggalek
13. No Telp/HP : HP : 082230536461
14. Alamat e-mail : ariadiFuad1@gmail.com

Pembayaran (diberi tanda X) : Transfer Langsung dibayar pada acara

PAS PHOTO Trenggalek, 3 Nopember 2020

3X4

(...................................................)

NB: - Formulir Pendaftaran di Fax pada nomor: 024 - 76482261 lambat 1 (satu) minggu sebelum
pelaksanaan pelatihan.
- Untuk peserta ujian sertifikasi : diharuskan membawa pasphoto 3 x 4 (2 lembar), Fotokopi KTP, dan
Surat Tugas.
- Konfirmasi dan Informasi lebih lanjut ke No : Hp. 085292416790 atau 085865377062