LEMBAR SURVEI UNTUK PERAWAT BANGSAL PAGI

NOMINASI DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI/DOKTER UMUM

SILATURAHMI TAHUNAN DIREKSI DAN SELURUH DOKTER
RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH
TAHUN 2018

Nama :

Unit kerja :

PETUNJUK PENGISIAN

Dalam rangka acara Silaturahmi Tahunan Direksi dan Seluruh Dokter Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
Palembang tahun 2018, maka kami panitia mengadakan survey untuk menentukan nominasi dan pemenang
dokter spesialis/dokter gigi/dokter umum berdasarkan kategori di bawah ini.

Mohon Saudara memilih dua dokter spesialis/dokter gigi/dokter umum untuk menjadi nominasi bagi kategori
terkait dan menuliskannya di bagian nominasi. Satu dokter hanya untuk satu nominasi kategori, tidak boleh
diisi untuk nominasi kategori lain.

KATEGORI DAN NOMINASI

A. Dokter Spesialis Terajin Visite

Kriteria pemilihan:
 Hadir visite kurang dari 24 jam sejak pasien dirawat inap
 Visite paling pagi (batas pagi adalah pukul 07.00 WIB, boleh lebih awal)

Nominasi:

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________

B. Dokter Spesialis Pengisi Rekam Medik Rawat Inap Terbaik

Kriteria pemilihan:
 Tulisan mudah dibaca
 Rekam Medik diisi lengkap dalam kurun waktu kurang dari 24 jam sejak pasien dirawat inap
 Resume pulang diisi lengkap kurang dari 24 jam sebelum pasien pulang.

Nominasi:

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________

C. Dokter Spesialis Termudah Dihubungi Untuk Konsultasi Pasien

Kriteria pemilihan:
 Paling mudah dihubungi
Nominasi:

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________
 LEMBAR SURVEI UNTUK CASE MANAGER DAN PETUGAS REKAM MEDIK
NOMINASI DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI/DOKTER UMUM
SILATURAHMI TAHUNAN DIREKSI DAN SELURUH DOKTER
RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH
TAHUN 2018

Nama :

Unit kerja :

PETUNJUK PENGISIAN

Dalam rangka acara Silaturahmi Tahunan Direksi dan Seluruh Dokter Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
Palembang tahun 2018, maka kami panitia mengadakan survey untuk menentukan nominasi dan pemenang
dokter spesialis/dokter gigi/dokter umum berdasarkan kategori di bawah ini.

Mohon Saudara memilih dua dokter spesialis/dokter gigi/dokter umum untuk menjadi nominasi bagi kategori
terkait dan menuliskannya di bagian nominasi. Satu dokter hanya untuk satu nominasi kategori, tidak boleh
diisi untuk nominasi kategori lain.

KATEGORI DAN NOMINASI

A. Dokter Spesialis Pengisi Rekam Medik Rawat Inap Terbaik

Kriteria pemilihan:
 Tulisan mudah dibaca
 Rekam Medik diisi lengkap dalam kurun waktu kurang dari 24 jam sejak pasien dirawat inap

Nominasi:

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________
 LEMBAR SURVEI UNTUK POLIKLINIK
NOMINASI DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI/DOKTER UMUM
SILATURAHMI TAHUNAN DIREKSI DAN SELURUH DOKTER
RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH
TAHUN 2018

Nama :

Unit kerja :

PETUNJUK PENGISIAN

Dalam rangka acara Silaturahmi Tahunan Direksi dan Seluruh Dokter Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
Palembang tahun 2018, maka kami panitia mengadakan survey untuk menentukan nominasi dan pemenang
dokter spesialis/dokter gigi/dokter umum berdasarkan kategori di bawah ini.

Mohon Saudara memilih dua dokter spesialis/dokter gigi/dokter umum untuk menjadi nominasi bagi kategori
terkait dan menuliskannya di bagian nominasi. Satu dokter hanya untuk satu nominasi kategori, tidak boleh
diisi untuk nominasi kategori lain.

KATEGORI DAN NOMINASI

A. Dokter Spesialis/Dokter Gigi paling disiplin soal jadwal pelayanan

Kriteria pemilihan:
 Dokter spesialis/dokter gigi yang datang sesuai jadwal pelayanan

Nominasi:

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________
 LEMBAR SURVEI UNTUK PERAWAT IGD
NOMINASI DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI/DOKTER UMUM
SILATURAHMI TAHUNAN DIREKSI DAN SELURUH DOKTER
RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH
TAHUN 2018

Nama :

Unit kerja :

PETUNJUK PENGISIAN

Dalam rangka acara Silaturahmi Tahunan Direksi dan Seluruh Dokter Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
Palembang tahun 2018, maka kami panitia mengadakan survey untuk menentukan nominasi dan pemenang
dokter spesialis/dokter gigi/dokter umum berdasarkan kategori di bawah ini.

Mohon Saudara memilih dua dokter spesialis/dokter gigi/dokter umum untuk menjadi nominasi bagi kategori
terkait dan menuliskannya di bagian nominasi. Satu dokter hanya untuk satu nominasi kategori, tidak boleh
diisi untuk nominasi kategori lain.

KATEGORI DAN NOMINASI

A. Dokter Jaga Bangsal paling tepat waktu saat jaga

Kriteria pemilihan:
 Merupakan dokter tetap yang telah bekerja di RS Islam Siti Khadijah minimal 1 tahun
 Hadir di IGD beberapa menit sebelum shift

Nominasi:

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________

B. Dokter Jaga Bangsal pengisi rekam medik terbaik

Kriteria pemilihan:
 Merupakan dokter tetap yang telah bekerja di RS Islam Siti Khadijah minimal 1 tahun
 Mengisi rekam medik pasien IGD segera setelah mengatasi kegawatdaruratan secara lengkap
 Tulisan mudah dibaca

Nominasi:

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________