KUESIONER HIPERTENSI

A. Identitas Responden

No.kuesioner:

Nama : Tekanan darah :Sistolik mmHg

sekarang Diastolik mmHg

Jenis Kelamin :0.laki-laki Terakhir kali hari yang lalu

1.perempuan minum obat darah
tinggi
Umur : tahun Tempat control 1.Puskesmas
terakhir 2.lain-lain
(klinik/perawat/bidan)
Pendidikan Terakhir : Terakhir kali :
control (jika ingat)
Pendapatan/Penghasilan :Rp /tahun Tekanan darah Sistolik mmHg
control terakhir Diastolik mmHg
(abaikan jika lupa)
Jumlah Tanggungan : orang Lama menderita 1. Kurang 5 tahun
darah tinggi 2. Lebih 5 tahun
Pekerjaan :1. Pengawai aktif Jenis obat darah
(PNS/Swasta) tinggi yang diminum (sebutkan nama obat
2.Pensiunan/Tidak (dalam sehari) jika ingat)
bekerja
3.Lain-lain(sebutkan)

Datang Kontrol :1.Sendiri Tempat terakhir 1.Puskesmas

2.Dengan keluarga kali mendapatkan 2.Apotek
obat 3.lain-lain (sebutkan)

Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi

a. ya
jika ya, dari mana?.................................
b. tidak
c. dokter atau perawat atau bidan
d. lain-lain (sebutkan)………………………………(leaflet, Koran, brosur,dll)

B. Pengetahuan (kode=p) p1-p15

Pilih salah satu jawaban yang benar:

1. Penyakit darah tinggi disebut:

a. Hipertensi
b. Diabetes
c. Tidak tahu
2. Penyakit darah tinggi dapat disembuhkan:
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

3. Berapa tekanan darah yang normal:

a. 120/80
b. 140/90
c. Tidak tahu

4. Penyakit darah tinggi merupakan penyakit keturunan:

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

5. Penyakit darh tinggi dapat menyebabkan:

a. Stroke, sakit jantung, sakit ginjal
b. Kanker, mata rabun
c. Tidak tahu

6. Berikut ini makanan yang dapat menyebabkan darah tinggi:

a. Ikan asin
b. Sayuran
c. Tidak tahu

7. Pengobatan penyakit darah tinggi dapat dilakukan dengan cara:

a. Minum obat teratur secara terus-menerus seumur hidup
b. Operasi
c. Tidak tahu

8. Makanan yang perlu dihindari jika menderita penyakit darah tinggi:

a. Makanan kaya serat (sayur-sayuran)
b. Makanan asin dan berlemak
c. Tidak tahu

9. Yang merupakan gejala darah tinggi:

a. Banyak makan, banyak minum
b. Sakit kepala, berat ditengkuk, mual
c. Tidak tahu

10. Kegemukan berat badan dapat mengakibatkan darah tinggi:

a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

11. Olahraga dapat menyebabkan darah tinggi:

a. Benar
b. Salah
 c. Tidak tahu

12. Semakin bertambah umur tekanan darah semakin bertambah:

a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

13. Penyakit darah tinggi banyak terjadi pada umur:

a. Lebih dari 40 tahun
b. Kurang dari 40 tahun
c. Tidak tahu

14. Kegiatan yang dapat mengurangi resiko darah tinggi:

1. Berolahraga
2. Mengurangi berat badan
3. Mengurangi makanan asin/garam
4. Mengurangi makanan berlemak

15. Kebiasaan yang dapat mengakibatkan darah tinggi:

1. Merokok
2. Stress
3. Minuman beralkohol
4. Berat badan berlebih

C. Sikap (kode=s) s1-s10

SS: Sangat Setuju (3) S:Setuju(2) TS: Tidak Setuju(1)

Pernyataan SS S TS
1. Penyakit darah tinggi adalah penyakit berbahaya

2. Saya tidak takut terkena kompilkasi penyakit darah tinggi

3. Saya bersedia berobat darah tinggi terus-menerus

4. Saya selalu ada waktu untuk control/berobat darah tinggi

5. Saya selalu ingin ditemani keluarga saya untuk control

penyakit darah tinggi
6. Saya hanya datang untuk periksa tekanan darah jika ada
keluhan
7. Keuangan merupakan hambatan bagi saya untuk control
darah tinggi
8. Biaya pengobatan komplikasi darah tinggi lebih besar dari
pada biaya control
9. Saya harus mengurangi makan (asin) garam agar tekanan
darah baik
10. Saya harus berolahraga agar tekanan darah saya tetap baik
D. Perilaku (kode=pl)

TP: Tidak Pernah J: Jarang K: Kadang-kadang Sr: Sering Sl: Selalu

Pernyataan TP J K Sr Sl
1. Saya lupa minum obat

2. Saya tidak ingat kapan saat minum obat

3. Saya berhenti minum obat ketika merasa lebih sehat

4. Minum obat darah tinggi membuat kondisi saya

semakin buruk