Nama : SALINA BINTI SALLEH Tarikh Lahir : Tarikh Mula : Tarikh Semak :
19 FEBUARI 1999 11 JAN 2012 23 MEI 2012
Matlamat Jangka Panjang KENAL HURUF DAN BOLEH MENYEBUTNYA SECARA RAWAK
Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang
Awal : 23 MEI 2012 Akhir :
………………………………………. ……………………………………
(Nama : SALMAH BINTI SALLEH) (Nama : )
Pintar Cerdas
Cerebralpalsy
Sindrom Down
ADHD
ADD
Autisme
/ Disleksia
Hyperaktif
/ Slowleaner
Lelah
Spastik
Penglihatan Rabun
Buta
Pendengaran Ringan
Sederhana
Teruk
Mental Ringan
Sederhana
Teruk
Sawan Kekerapan Dalam Sehari :
Jenis Rawatan/Ubat :
Lain-Lain Penyakit ( Nyatakan ) :
F. JENIS IMUNISASI YANG TELAH DITERIMA
/ Hepatitis A/B
/ Campak
/ Polio
Rubella
Lain-Lain ( Nyatakan ) :
G. EMOSI/TINGKAH LAKU
Nama : SEE ZHI QUAN Tarikh Lahir : Tarikh Mula : Tarikh Semak :
23 JULAI 1999 11 JAN 2012 23 MEI 2012
Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang
Awal : 23 MEI 2012 Akhir:
………………………………………. ……………………………………
(Nama : TAN AH BE ) (Nama : )
No.Rujukan :
Tarikh
B. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA :-
a. Bapa :-
Nama : SEE TECK HWEE
No.Kad Pengenalan : 620420-01-5063
Pekerjaan : -
Alamat Majikan : -
b. Ibu :-
Nama : CHIA MIN CHOO
Nombor Kad Pengenalan : 780525-01-5986
Pekerjaan : PEMBANTU KEDAI MAKAN
Alamat Majikan : -
:
No. Telefon Pejabat : -
No. HP : -
c. Penjaga :-
Nama : TAN AH BEE
Nombor Kad Pengenalan : 410624-01-5246
Pekerjaan : PEKEBUN
Alamat Majikan : -
: -
: -
No. Telefon Pejabat : -
No. HP : -
C. PERSEKITARAN KEDIAMAN :-
Tinggal dengan siapa : ATUK, NENEK, IBU BAPA & ADIK BERADIK
Siapa mengasuh : NENEK
Bil. Ahli Keluarga : 7 ORANG
Kawasan Penempatan : KAMPUNG
D. SEJARAH PERUBATAN :-
Pintar Cerdas
Cerebralpalsy
Sindrom Down
/ ADHD
ADD
Autisme
Disleksia
Hyperaktif
/ Slowleaner
Lelah
Spastik
Penglihatan Rabun
Buta
Pendengaran Ringan
Sederhana
Teruk
Mental Ringan
Sederhana
Teruk
Sawan Kekerapan Dalam Sehari :
Jenis Rawatan/Ubat :
Lain-Lain Penyakit ( Nyatakan ) :
F. JENIS IMUNISASI YANG TELAH DITERIMA
Hepatitis A/B
Campak
Polio
Rubella
Lain-Lain ( Nyatakan ) :
G. EMOSI/TINGKAH LAKU
H. PERKEMBANGAN SOSIAL
Nama : MOHD AIDIL BIN ISHAK Tarikh Lahir : Tarikh Mula : Tarikh Semak :
26-12-2001 11 JAN 2012 23 MEI 2012
Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang
Awal : 23 MEI 2012 Akhir :
………………………………………. ……………………………………
(Nama : PAH BINTI TUBAH ) (Nama : PAH BINTI TUBAH )
No.Rujukan :
Tarikh
D. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA :-
a. Bapa :-
Nama : ISHAK BIN P. K MOIDIN KUTTY
No.Kad Pengenalan : -
Pekerjaan : -
Alamat Majikan : -
b. Ibu :-
Nama : -
Nombor Kad Pengenalan : -
Pekerjaan : -
Alamat Majikan : -
:
No. Telefon Pejabat : -
No. HP : -
c. Penjaga :-
Nama : PAH BINTI TUBAH
Nombor Kad Pengenalan :
Pekerjaan : WARGA EMAS
Alamat Majikan : -
: -
: -
No. Telefon Pejabat : -
No. HP : -
C. PERSEKITARAN KEDIAMAN :-
Tinggal dengan siapa : NENEK, BAPA , ADIK BERADIK & BAPA SAUDARA
Siapa mengasuh : NENEK
Bil. Ahli Keluarga : 6 ORANG
Kawasan Penempatan : KAMPUNG
D. SEJARAH PERUBATAN :-
Pintar Cerdas
Cerebralpalsy
Sindrom Down
/ ADHD
ADD
Autisme
Disleksia
Hyperaktif
/ Slowleaner
Lelah
Spastik
Penglihatan Rabun
Buta
Pendengaran Ringan
Sederhana
Teruk
Mental Ringan
Sederhana
Teruk
Sawan Kekerapan Dalam Sehari :
Jenis Rawatan/Ubat :
Lain-Lain Penyakit ( Nyatakan ) :
I. JENIS IMUNISASI YANG TELAH DITERIMA
Hepatitis A/B
Campak
Polio
Rubella
Lain-Lain ( Nyatakan ) :
J. EMOSI/TINGKAH LAKU
K. PERKEMBANGAN SOSIAL
Nama : MOHD IZUDDIN BIN ISHAK Tarikh Lahir : Tarikh Mula : Tarikh Semak :
14-01-2001 11 JAN 2012 23 MEI 2012
Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang
Awal : 23 MEI 2012 Akhir :
………………………………………. ……………………………………
(Nama : PAH BINTI TUNAH ) (Nama : PAH BINTI TUBAH )
No.Rujukan :
Tarikh
F. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA :-
a. Bapa :-
Nama : ISHAK BIN P. K MOIDIN KUTTY
No.Kad Pengenalan : -
Pekerjaan : -
Alamat Majikan : -
b. Ibu :-
Nama : -
Nombor Kad Pengenalan : -
Pekerjaan : -
Alamat Majikan : -
:
No. Telefon Pejabat : -
No. HP : -
c. Penjaga :-
Nama : PAH BINTI TUBAH
Nombor Kad Pengenalan :
Pekerjaan : WARGA EMAS
Alamat Majikan : -
: -
: -
No. Telefon Pejabat : -
No. HP : -
C. PERSEKITARAN KEDIAMAN :-
Tinggal dengan siapa : NENEK, BAPA , ADIK BERADIK & BAPA SAUDARA
Siapa mengasuh : NENEK
Bil. Ahli Keluarga : 6 ORANG
Kawasan Penempatan : KAMPUNG
D. SEJARAH PERUBATAN :-
Pintar Cerdas
Cerebralpalsy
Sindrom Down
/ ADHD
ADD
Autisme
Disleksia
Hyperaktif
/ Slowleaner
Lelah
Spastik
Penglihatan Rabun
Buta
Pendengaran Ringan
Sederhana
Teruk
Mental Ringan
Sederhana
Teruk
Sawan Kekerapan Dalam Sehari :
Jenis Rawatan/Ubat :
Lain-Lain Penyakit ( Nyatakan ) :
Hepatitis A/B
Campak
Polio
Rubella
Lain-Lain ( Nyatakan ) :
M. EMOSI/TINGKAH LAKU
N. PERKEMBANGAN SOSIAL
Nama : AHMAD HAKIMI BIN ABDUL JALAL Tarikh Lahir : Tarikh Mula : Tarikh Semak :
19 FEBUARI 1999 11 JAN 2012 23 MEI 2012
Matlamat Jangka Panjang KENAL HURUF DAN BOLEH MENYEBUTNYA SECARA RAWAK
Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang
Akhir : 23 MEI 2012 Awal : 23 MEI 2012
……………………………… ……………………………………
(Nama : MISNAH BINTI ALIF) (Nama : )
No.Rujukan :
Tarikh
D. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA :-
a. Bapa :-
Nama : -
No.Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Majikan :
b. Ibu :-
Nama : MISNAH BINTI ALIF
Nombor Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Majikan :
:
No. Telefon Pejabat :
No. HP :
c. Penjaga :-
Nama : SALMAH BINTI SALLEH
Nombor Kad Pengenalan : 650420-01-5992
Pekerjaan : SURIRUMAH
Alamat Majikan : -
: -
: -
No. Telefon Pejabat : -
No. HP : 06-9748212
C. PERSEKITARAN KEDIAMAN :-
Tinggal dengan siapa : PENJAGA
Siapa mengasuh : PENJAGA
Bil. Ahli Keluarga : 9
Kawasan Penempatan : KG SRI MERANTI
D. SEJARAH PERUBATAN :-
Pintar Cerdas
Cerebralpalsy
Sindrom Down
ADHD
ADD
Autisme
/ Disleksia
Hyperaktif
/ Slowleaner
Lelah
Spastik
Penglihatan Rabun
Buta
Pendengaran Ringan
Sederhana
Teruk
Mental Ringan
Sederhana
Teruk
Sawan Kekerapan Dalam Sehari :
Jenis Rawatan/Ubat :
Lain-Lain Penyakit ( Nyatakan ) :
I. JENIS IMUNISASI YANG TELAH DITERIMA
/ Hepatitis A/B
/ Campak
/ Polio
Rubella
Lain-Lain ( Nyatakan ) :
J. EMOSI/TINGKAH LAKU
K. PERKEMBANGAN SOSIAL
Nama : MUHAMMAD AMIN SYAFIQ BIN NOR Tarikh Lahir : Tarikh Mula : Tarikh Semak :
LATIF 02 OKTOBER 2000 11 JAN 2012 23 MEI 2012
PEMERHATIAN
EKONOMI TOKEN 23 MEI 2012
PENGUKUHAN POSITIF DAN NEGATIF
Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang
Awal : 23 MEI 2012 Akhir :
………………………………………. ……………………………………
(Nama : NOR LATIF BIN SAHRI ) (Nama : )
No.Rujukan :
Tarikh
F. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA :-
a. Bapa :-
Nama : NOR LATIF BIN SAHRI
No.Kad Pengenalan : 660216-01-6559
Pekerjaan : PESARA TENTERA
Alamat Majikan : -
b. Ibu :-
Nama : RAHELAH BINTI AHMAD FUAD
Nombor Kad Pengenalan : 691014-08-6024
Pekerjaan : SURIRUMAH
Alamat Majikan : -
:
No. Telefon Pejabat :
No. HP :
c. Penjaga :-
Nama :
Nombor Kad Pengenalan :
Pekerjaan
Alamat Majikan :
:
:
No. Telefon Pejabat :
No. HP :
C. PERSEKITARAN KEDIAMAN :-
D. SEJARAH PERUBATAN :-
Pintar Cerdas
Cerebralpalsy
Sindrom Down
ADHD
ADD
Autisme
Disleksia
Hyperaktif
/ Slowleaner
Lelah
Spastik
Penglihatan Rabun
Buta
Pendengaran Ringan
Sederhana
Teruk
Mental Ringan
Sederhana
Teruk
Sawan Kekerapan Dalam Sehari :
Jenis Rawatan/Ubat :
Lain-Lain Penyakit ( Nyatakan ) :
Hepatitis A/B
Campak
Polio
Rubella
Lain-Lain ( Nyatakan ) :
M. EMOSI/TINGKAH LAKU
N. PERKEMBANGAN SOSIAL
Nama : MUHAMMAD AZHARI AIMAN BIN Tarikh Lahir : Tarikh Mula : Tarikh Semak :
JUHARI 23 JANUARI 2001 11 JAN 2012 23 MEI 2012
Kelemahan / Masalah Yang SUKA MENGAMBIL BARANG ORANG LAIN DAN MEMBUAT BISING
Dikenal Pasti
Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang Tandatangan ibu bapa /penjaga : Tarikh Bersidang
Akhir : 23 MEI 2012 Awal : 23 MEI 2012
………………………………………. ……………………………………
(Nama : NORHANIZAH BT RAHMAT) (Nama : )
No.Rujukan :
Tarikh
H. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA :-
a. Bapa :-
Nama : JUHARI BIN MOHAMAD
No.Kad Pengenalan : 780130-01-5623
Pekerjaan :
Alamat Majikan :
b. Ibu :-
Nama : NORHANIZAH BINTI RAHMAT
Nombor Kad Pengenalan : 830304-10-5956
Pekerjaan : TUKANG SAPU
Alamat Majikan : KOLEJ KOMUNITI PAGOH
:
No. Telefon Pejabat :
No. HP : 012 6274908
c. Penjaga :-
Nama :
Nombor Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Majikan :
:
:
No. Telefon Pejabat :
No. HP :
C. PERSEKITARAN KEDIAMAN :-
Tinggal dengan siapa : KELUARGA
Siapa mengasuh : IBU
Bil. Ahli Keluarga : 8
Kawasan Penempatan : KG RAJA
D. SEJARAH PERUBATAN :-
Pintar Cerdas
Cerebralpalsy
Sindrom Down
ADHD
ADD
Autisme
Disleksia
Hyperaktif
/ Slowleaner
Lelah
Spastik
Penglihatan Rabun
Buta
Pendengaran Ringan
Sederhana
Teruk
Mental Ringan
Sederhana
Teruk
Sawan Kekerapan Dalam Sehari :
Jenis Rawatan/Ubat :
Lain-Lain Penyakit ( Nyatakan ) :
Hepatitis A/B
Campak
Polio
Rubella
Lain-Lain ( Nyatakan ) :
P. EMOSI/TINGKAH LAKU
Q. PERKEMBANGAN SOSIAL
Nama : MUHAMMAD AZRI HAKIM BIN SAUFI Tarikh Lahir : Tarikh Mula : Tarikh Semak :
28 APRIL 2001 11 JAN 2012 23 MEI 2012
Matlamat Jangka Panjang KENAL HURUF DAN BOLEH MENYEBUTNYA SECARA RAWAK
No.Rujukan :
Tarikh
J. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA :-
a. Bapa :-
Nama : SAUFI BIN SAEBON
No.Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Majikan :
b. Ibu :-
Nama :
Nombor Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Majikan :
:
No. Telefon Pejabat :
No. HP :
c. Penjaga :-
Nama :
Nombor Kad Pengenalan :
Pekerjaan :
Alamat Majikan :
:
:
No. Telefon Pejabat :
No. HP :
C. PERSEKITARAN KEDIAMAN :-
Tinggal dengan siapa :
Siapa mengasuh :
Bil. Ahli Keluarga :
Kawasan Penempatan : KG PAYA REDAN
D. SEJARAH PERUBATAN :-
Pintar Cerdas
Cerebralpalsy
Sindrom Down
ADHD
ADD
Autisme
/ Disleksia
Hyperaktif
/ Slowleaner
Lelah
Spastik
Penglihatan Rabun
Buta
Pendengaran Ringan
Sederhana
Teruk
Mental Ringan
Sederhana
Teruk
Sawan Kekerapan Dalam Sehari :
Jenis Rawatan/Ubat :
Lain-Lain Penyakit ( Nyatakan ) :
Hepatitis A/B
Campak
Polio
Rubella
Lain-Lain ( Nyatakan ) :
S. EMOSI/TINGKAH LAKU
T. PERKEMBANGAN SOSIAL