Format Penilaian Lomba Balita Sehat
Format Penilaian Lomba Balita Sehat
KATEGORI :
UMUR:
TGL LAHIR L / P 1. 6-24 bulan
2. 24-60 bulan
NAMA IBU UMUR:
NAMA AYAH UMUR:
ALAMAT
1. STATUS IBU
3. PEMERIKSAAN GIZI
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Berat badan saat lahir ≤ 2.500 g 10
2.500 – 3.900 g 30
Tuliskan : ………….gr ≥ 4.000 g 20
Pemberian kapsul Vit. A Tidak Pernah 10
Terkadang jika ingat 20
Rutin bulan Februari&Agustus 30
Pemberian ASI Eksklusif Tidak minum ASI 10
Sampai dengan usia 4 bulan 20
Sampai dengan usia 6 bulan 30
Pemberian MP-ASI ≤ 4 bulan 10
> 4 bulan 20
> 6 bulan 30
TOTAL
TOTAL
6. PERKEMBANGAN ANAK
No Umur Keterangan SCORE
TIDAK LAMBAT SESUAI
10 20 30
1. 0 – 3 bulan belajar Mengangkat kepala
mengikuti objek dengan mata
2. 3 – 6 bulan mengangkat kepala 90º
mengangkat dada dengan bertopang
tangan
3. 6 – 9 bulan tengkurap dan berbalik sendiri
merangkak
4. 9 – 12 bulan dapat berdiri sendiri
mengucap 1 atau 2 kata
5. 12 – 18 bulan dapat berjalan
mengucap 5-10 kata
6. 18 – 24 bulan menyusun kalimat dengan 2 kata
mencoret dengan alat tulis
7. 2 – 3 tahun meloncat
menggambar lingkaran
8. 3 - 4 tahun memakai baju sendiri
mengenal 2-3 warna
9. 4 - 5 tahun mengenal 4 warna
menghitung jari-jarinya
menyebutkan nama hari
TOTAL
7. STATUS IMUNISASI
Ya (usia?) Tidak
BCG : 0-2 bulan ......... Bulan
......... Hari
Hep B-0 : 0-7 hari
DPT 1 : 2 bulan
DPT 2 : 4 bulan
DPT 3 : 6 bulan
Campak : 9 bulan
TOTAL
Score:
Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur 30
Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai umur 20
Belum imunisasi 10
Keterangan:
Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur :
6 bulan - 1 tahun : BCG, Hep B-0,1,2,3, DPT 1,2,3, POLIO 1,2,3,4,
CAMPAK