PORTOFOLIO KASUS BEDAH

HERNIA SCROTALIS

Disusun Oleh:

dr. Roza Insanil Husna

Pendamping:

dr. Deny Christianto

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

April 2013
Nama Peserta : dr. Roza Insanil Husna

Nama Wahana : RSUD Ngudi Waluyo, Wlingi, Kabupaten Blitar

Topik : Hernia Scrotalis

Tanggal Kasus : 9 Maret 2013

Nama Pasien : Tn. IB No. RM : -

Tanggal Presentasi : 1 Agustus 2013 Nama Pendamping : dr. Deny Christianto

Tempat Presentasi : R. Komite Medik RSUD Ngudi Waluyo

Obyektif Presentasi :

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja □ Dewasa  Lansia  Bumil

 Deskripsi

Pria, 70 tahun, mengeluh kantung pelir sebelah kanan membesar sejak 10 jam

sebelum masuk RS, terasa nyeri, tidak bisa kentut dan BAB, mual-mual dan muntah-

muntah

 Tujuan

Mengetahui etiologi, manifestasi klinis, terapi serta komplikasi Hernia Scrotalis

Bahan Bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit

Cara Bahasan  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  Email  Pos

Data Pasien Nama: Tn. IB Nomor Registrasi: -

Nama Klinik: Telp: Terdaftar sejak:

IGD RSUD Ngudi Waluyo, Wlingi - -

Data Utama untuk Bahan Diskusi

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: 10 jam SMRS kantung pelir pasien yang sebelah kanan

membesar kira-kira sebesar bola tenis, tidak nyeri, bisa kentut dan BAB seperti biasa,

tidak mual maupun muntah

2. Riwayat Pengobatan: -

1
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien mengaku kantung pelir yang sebelah kanan sering

membesar sejak ± 2 tahun lalu, namun biasanya bisa mengecil kembali

4. Riwayat Keluarga: tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit serupa

dengan pasien

5. Riwayat Pekerjaan: Pensiunan PNS

6. Lain-lain:-

Daftar Pustaka

1. Sjamsuhidayat, R.; Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC, pp. 519-37

2. Nicks, Bret A. 2012. Hernias. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/775630-

overview#showall pada tanggal 10 Mei 2013

th
3. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery 17 Edition. Philadelphia:

Elsevier Saunders. page 1199-1217

4. Norton, Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical

Evidence. New York. Springer. 787-803.

5. Swartz, M.H. 1995. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Alih Bahasa : Lukmanto P, Maulany R.F,

Tambajong J. Jakarta : EGC

6. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland. WHO. 151-156.

7. Debas, Haile T. 2003. Gastrointestinal Surgery, Pathophysiology and Management. New York:

Springer
th
8. Brunicardi, et al. 2006. Schwartz’s Manual Surgery 8 edition. New York: McGraw-Hill

Hasil Pembelajaran

1. Penyebab terjadinya Hernia Scrotalis

2. Manifestasi Klinis Hernia Scrotalis

3. Penatalaksanaan Hernia Scrotalis

4. Komplikasi Hernia Scrotalis

2
 PEMBAHASAN

HERNIA SCROTALIS

Definisi1,2

Secara umum, hernia adalah protrusi atau penonjolan suatu organ

melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada
hernia scrotalis, isi perut (usus) menonjol melalui defek pada lapisan musculo-
aponeurotik dinding perut melewati canalis inguinalis dan turun hingga ke rongga
scrotum. Dengan kata lain, hernia scrotalis adalah hernia inguinalis lateralis
(indirek) yang mencapai rongga scrotum.

Klasifikasi1,2
Menurut sifat atau keadaannya, hernia dibedakan menjadi:
1. Hernia Reponibel
Disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat kembali ke dalam rongga
perut dengan sendirinya. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan
masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk ke perut, tidak ada
keluhan nyeri ataupun gejala obstruksi usus.
2. Hernia Ireponibel
Disebut hernia ireponibel bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke
dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong
pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun
tanda sumbatan usus.
3. Hernia Inkarserata
Disebut hernia inkarserata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga
isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.
Akibatnya, terjadi gangguan pasase seperti muntah, tidak bisa flatus
maupun buang air besar. Secara klinis, hernia inkarserata lebih
dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase.
4. Hernia Strangulata
Disebut hernia strangulata bila telah terjadi gangguan vaskularisasi. Pada
keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat

3
 jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan
sampai nekrosis.

Epidemiologi2,3
Hampir 75% dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Hernia
inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis (indirek) dan hernia ingunalis
medialis (direk) dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua
pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.
Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita,
sedangkan pada wanita lebih sering terjadi hernia femoralis. Perbandingan
antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis
pada pria dipengaruhi oleh umur.
Hernia inguinalis lateralis lebih sering terjadi pada bayi prematur daripada
bayi aterm di mana sebanyak 13,7% berkembang pada bayi yang lahir pada usia
kandungan di bawah 32 minggu.

Etiologi1
Penyebab terjadinya hernia scrotalis yaitu:
1. Kongenital atau bawaan sejak lahir di mana tidak terjadi penutupan
processus vaginalis yang menghubungkan rongga peritoneum dengan
scrotum.
2. Dapatan, seperti:
a. Kelainan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen
seperti batuk kronis, hipertrofi prostat, ascites, dan konstipasi
b. Kelemahan dinding abdomen karena faktor usia

Patofisiologi4
Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior
gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati
dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis.
Processus vaginalis merupakan evaginasi diverticular peritoneum yang
membentuk bagian ventral gubernaculum bilateral. Pada pria testis awalnya
terletak retroperitoneal dan dengan adanya processus vaginalis, testis akan turun
melewati canalis inguinalis ke scrotum akibat adanya kontraksi pada ligamentum

4
gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga
angka kejadiannya lebih banyak pada sebelah kanan.
Proses selanjutnya yang terjadi adalah menutupnya processus vaginalis.
Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis
lateralis akan terjadi. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan
karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30%
autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya telah
menutup sempurna.

Manifestasi Klinis2
Pada hernia yang reponibel bisa saja tidak ditemukan gejala apapun
termasuk penonjolan pada lokasi hernia, sedangkan pada hernia ireponibel
penonjolan jelas terlihat pada lokasi hernia akan tetapi tidak menimbulkan
keluhan seperti nyeri dan defans muskular.
Pada hernia inkarserata, tampak penonjolan pada lokasi hernia dengan
disertai rasa nyeri dan tanda-tanda obstruksi saluran cerna seperti muntah, sulit
flatus, sulit buang air besar, dan peningkatan bising usus.
Pada hernia strangulata tampak gejala seperti pada hernia inkarserata
namun pasien tampak lebih toksik. Keadaan toksik ini kemungkinan disebabkan
oleh isi hernia yang telah mengalami iskemia atau bahkan nekrosis.

Diagnosis5
Diagnosis hernia scrotalis dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis
dan pemeriksaan fisik.

Inspeksi Daerah Inguinal

Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus,
atau sebagian daripadanya, melalui lubang normal atau abnormal, 90% dari
semua hernia ditemukan di daerah inguinal. Biasanya impuls hernia lebih jelas
dilihat daripada diraba.
Pasien disuruh memutar kepalanya ke samping dan batuk atau
mengejan. Lakukan inspeksi daerah inguinal dan femoral untuk melihat timbulnya
benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia. Jika terlihat
benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi dan bandingkan impuls ini

5
dengan impuls pada sisi lainnya. Jika pasien mengeluh nyeri selama batuk,
tentukanlah lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah itu.

Pemeriksaan Hernia Inguinalis

Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di
dalam skrotum di atas testis kiri dan menekan kulit skrotum ke dalam. Harus ada
kulit skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari
harus diletakkan dengan kuku menghadap ke luar dan bantal jari ke dalam.
Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien untuk
sokongan yang lebih baik.

Gambar 1. Pemeriksaan Hernia

(Sumber: http://www.sportshernia.com/wp-content/uploads/2010/09/exam-photo-3.jpg)

Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika di lateral

masuk ke dalam kanalis inguinalis sejajar dengan ligamentum inguinalis dan
digerakkan ke atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak superior dan

6
lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat diperlebar dan dimasuki
oleh jari tangan.
Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam
kanalis inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan
batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba yang
menyentuh ujung atau bantal jari penderita. Jika ada hernia, suruh pasien
berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi dengan
tekanan yang lembut dan terus-menerus pada massa itu. Jika pemeriksaan
hernia dilakukan dengan perlahan-lahan, tindakan ini tidak akan menimbulkan
nyeri.
Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari
telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih suka
memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien, dan jari telunjuk
kiri untuk memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik ini dan lihatlah cara
mana yang anda rasakan lebih nyaman.
Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya,
suatu hernia inguinal indirek mungkin ada di dalam skrotum. Auskultasi massa itu
dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus di dalam skrotum, suatu
tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal indirek.

Transluminasi Massa Skrotum

Jika anda menemukan massa skrotum, lakukanlah transluminasi. Di
dalam suatu ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran
skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat
ditembus sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga
yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel.

Diagnosis Banding5
Adapun diagnosis banding dari hernia scrotalis seperti yang terlihat pada
tabel di bawah ini.

7
 5
Tabel 1. Diagnosis Banding Pembesaran Skrotum yang Lazim Dijumpai

Penatalaksanaan1,2,3,6,7,8
1. Konservatif
a. Reposisi Spontan
 Berikan analgesik dan sedativa untuk mencegah nyeri dan
merelaksasikan pasien. Pasien harus istirahat untuk mengurangi
tekanan intraabdomen.
 Pasien tidur dengan posisi telentang dan letakkan bantal di bawah lutut
pasien.
 Tempat tidur pasien dimiringkan 15⁰ - 20⁰, di mana kepala lebih rendah
daripada kaki (Trandelenburg).
 Kaki yang ipsi lateral dengan tonjolan hernia diposisikan fleksi dan
eksternal rotasi maksimal (seperti kaki kodok).
 Tonjolan hernia dapat dikompres menggunakan kantong es atau air
dingin untuk mengurangi nyeri dan mencegah pembengkakan.
 Ditunggu selama 20-30 menit, bila berhasil operasi dapat
direncanakan secara elektif

b. Reposisi Bimanual
 Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan
tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan
lambat dan menetap sampai terjadi reposisi. Penekanan tidak boleh
dilakukan pada apeks hernia karena justru akan menyebabkan isi

8
 hernia keluar melalui cincin hernia. Konsultasi dengan dokter spesialis
bedah bila reposisi telah dicoba sebanyak 2 kali dan tidak berhasil.

2. Pembedahan
Indikasi pembedahan:
 Reduksi spontan dan manual tidak berhasil dilakukan
 Adanya tanda-tanda strangulasi dan keadaan umum pasien memburuk
 Ada kontraindikasi dalam pemberian sedativa misal alergi

Hernia pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan,

karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi,
yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya
peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif. Pada
pria dewasa, operasi cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi.
Pada pria tua, ada beberapa pendapat bahwa lebih baik melakukan elektif
surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito
surgery. Pada anak-anak pembedahan dilakukan dengan memotong cincin
hernia dan membebaskan kantong hernia (herniotomy). Sedangkan pada orang
dewasa dilakukan herniotomy dan hernioraphy, selain dilakukan pembebasan
kantong hernia juga dilakukan pemasangan fascia sintetis berupa mesh yang
terbuat dari proline untuk memperbaiki defek. Kedua tindakan herniotomy dan
hernioraphy disebut juga dengan hernioplasty.

Manajemen Operasi Hernia

Anestesi. Anestesi dapat general, epidural (spinal) atau lokal. Anestesi
epidural atau lokal dengan sedasi lebih dianjurkan.

9
 Gambar 2. Teknik melakukan anestesi lokal pada operasi hernia

Insisi. Oblique atau tranverse, 0,5 inchi diatas titik midinguinal (6-8 cm).
Setelah memotong fascia scarpa dan vena superfisialis, insisi diperdalam hingga
mencapai aponeurosis musculus obliquus eksternus.
Membuka canalis inguinalis. Identifikasi ring eksterna yang terletak
pada aspek superior dan lateral dari tuberculum pubicum. Dinding anterior dari
kanalis inguinalis dibuka sejajar serat dari aponeursis musculus obliquus
eksternus, lakukan preservasi N. Iliohipastric dan N.ilioinguinal. Lakukan
identifkasi dan mobilisasi spermatic cord, dimulai dari bagian tuberculum
pubicum, mobilisasi secara sirkular, dan retraksi dengan penrose drain atau
kateter foley.
Identifikasi kantong hernia. Kantong hernia indirek ditemukan pada
aspek anteromedial dari spermatic cord. Setelah dijepit dengan klem, kantong
diotong ke arah proksimal. Pada hernia direk, kantong hernia ditemukan di
trigonum Hesselbach.
Eksisi kantong hernia. Pada kantong hernia indirek, setelah kantong
dibuka semua isi kantong hernia, dapat berupa usus atau omentum, dimasukkan
ke dalam intra-abdomen. Kemudian leher hernia dijahit dan diligasi. Kantong
dieksisi dibagian distal dari ligasi. Sementara pada hernia direk kantong dapat

10
diinsersikan ke rongga peritoneum, namun pada kantong yang besar diakukan
eksisi pada kantong.
Pada bayi dan anak-anak, operasi hernia terbatas dengan memotong
kantong hernia. Tidak diperlukan repair pada hernia bayi dan anak. Hal ini
didasarkan bahwa sebagian besar hernia pada anak tidak disertai dengan
kelemahan dinding abdomen.

Teknik Hernia Repair

Bassini repair. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1889,
merupakan teknik yang simple dan cukup efektif. Prinsipnya adalah approksimasi
fascia tranversalis, otot tranversus abdominis dan otot obliqus internus (ketiganya
dinamai the bassini triple layer) dengan ligamentum inguinal. Approksimasi
dilakukan dengan menggunakan jahitan interrupted. Teknik dapat digunakan
pada hernia direk dan hernia indirek.

Gambar 3. Bassini repair

Shouldice Repair. Teknik ini dipopulerkan di Kanada, merupakan

modifikasi dari Bassini repair. Pada tenik ini jahitan yang digunakan adalah
running sutures/countinues. Jahitan pertama dimulai dari tuberculum pubicum
kemudian ke lateral untuk aproksimasi otot obliqus internus, otot tranversus
abdominis dan fascia tranversalis (bassini triple layers) dengan ligamentum
inguinal. Jahitan diteruskan hingga ke arah ring interna. Jahitan yang sama
kemudian dilanjutkan dengan berbalik arah, dari ring interna ke tuberculum
pubicum. Jahitan kedua dilakukan aproksimasi antara otot obliqus internus

11
dengan ligamentum inguinal dimulai dari tuberculum pubicum. Karena jahitan
aproksimasi pada teknik ini yang berlapis, kejadian rekurensi dari teknik ini jarang
dilaporkan.

Gambar 4. Shouldice repair

McVay (Cooper Ligament) repair. Pada teknik ini terdapat dua

komponen penting; repair dan relaxing incision. Repair dilakukan dengan
approksimasi fasia tranversalis ke ligamentum Cooper. Repair menggunakan
benang nonabsorbable, 2.0 atau 0. Repair dimulai dari tuberculum pubicum dan
berjalan ke arah lateral. Jahitan pertama merupakan jahitan terpenting karena
pada bagian tersebut sering terjadi rekurensi. Langkah kedua adalah relaxing
incision secara vertikal pada fascia anterior musculus rectus. Teknik ini dapat
digunakan untuk hernia inguinalis dan femoralis.

Gambar 5. Mc.Vay repair

12
 Tension-Free Herniorrhaphy/ Lichtenstein. Teknik ini menggunakan
mesh prostetik untuk untuk mencegah terjadinya tension. Dapat dilakukan
dengan anastesi lokal. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa teknik ini
memberikan outcome yang lebih baik; pasien lebih cepat untuk kembali berkerja,
nyeri pasca operasi yang lebih minimal, pasien lebih nyaman dan rekurensi yang
lebih minimal. Teknik ini dapat digunakan baik pada hernia direk maupun hernia
indirek.
Variasi teknik dengan menggunakan mesh telah berkembang hingga
menggunakan mesh plug, disamping mesh patch seperti tenik diatas. Mesh plug
digunakan untuk mengisi defek pada hernia. Mesh patch ini dapat
dikombinasikan dengan mesh plug, dan teknik ini cukup berkembang saat ini.
Teknik ini juga dapat digunakan pada kasus-kasus hernia rekuren.

Gambar 6. Lichtenstein repair

Repair Dengan Laparoskopi. Terdapat tiga teknik yang berkembang

untuk repair hernia dengan laparoskopi yaitu; transabdominal preperitoneal
(TAPP), intraperitoneal onlay mesh (IPOM), totally ekstraperitoneal (TEP).

13
Komplikasi
Komplikasi saat pembedahan antara lain:
 Perdarahan, arteri-vena epigastrika inferior atau arteri vena spermatika.
 Lesi nervus ileohypogastrika,ileoinguinalis.
 Lesi vas defferens, buli buli, usus

Komplikasi segera setelah pembedahan:

 Hematome
 Infeksi

Komplikasi lanjut:
 Atrofi Testis
 Hernia residif

14