Oleh:
I Gusti Ayu Dian Ratnasari,S.ked
NIM 07700078
Dokter Pembimbing
PENDAHULUAN ........................................................................ 2
Batasan .. 4
Klasisikasi . 3
Etiologi .. 8
Diagnosis 8
Diagnosis Banding . 11
Penatalaksanaan . 12
Komplikasi 23
Prognosis ... 23
II.
LAPORAN KASUS . 24
BAB I
PENDAHULUAN
1.1
Batasan
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui
defek atau bagian yang lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia
abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan
muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi
hernia.
1.2
Klasifikasi
1. Berdasarkan waktu terjadinya:
a. Hernia kongenital:
- Hernia kongenital sempurna: karena adanya defek pada
-
tempat-tempat tertentu.
Hernia kongetital tak sempurna: bayi dilahirkan normal
(kelainan belum tampak) tetapi mempunyai defek pada tempattempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan setelah lahir
akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi
2. Berdasarkan klinis:
a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar
jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau
didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi
usus. Dapat direposisi tanpa operasi.
b. Hernia irreponibilis: organ yang mengalami hernia tidak dapat
kembali ke cavum abdominal kecuali dengan bantuan operasi.
Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus. Jika telah
mengalami perlekatan organ disebut hernia akreta.
c. Hernia strangulata: hernia dimana sudah terjadi gangguan
vaskularisasi viscera yang terperangkap dalam kantung hernia (isi
hernia). Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah
terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat
gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.
d. Hernia inkarserata: isi kantong terperangkap, terjepit oleh cincin
hernia, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, dan sudah
disertai tanda-tanda ileus mekanis (usus terjepit sehingga aliran
makanan tidak bisa lewat).
3. Berdasarkan arah hernia:
a. Hernia eksterna:
Hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar karena
menonjolnya ke arah luar, misalnya:
-
Gambar 4.
b. Hernia interna:
Morgagni
Akuisita: misalnya hernia hiatus esophagus
dan HIM dipisahkan oleh vassa epigastrika inferior. HIL terletak di atas vassa
epigastrika inferior sedang HIM terletak di bawahnya
a.Kanalis inguinalis
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniomedial oleh annulus internus yang
merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan apponeurosis m.
transverses abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum kanal
ini dibatasi dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari
appoeurosisi m. obliges eksternus. Atapnya adalah apponeurosis m. obliges
eksternus , dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali
sperma pada laki laki dan ligamentum rotundum pada perempuan
1.3
Etiologi
Secara fisiologis, kanalis inguinalis merupakan kanal atau saluran yang
normal. Pada fetus, bulan kedelapan dari kehamilan terjadi descensus
1.4
.
Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang hilang timbul,
muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang dapat meningkatkan
tekanan intra-abdomen seperti mengangkat barang atau batuk, benjolan ini
Nyeri
Suhu badan
Denyut nadi
Leukosit
Rangsang peritoneum
Sakit
inkarserata
Kolik
Normal
Normal/meninggi
Normal
Tidak ada
Sedang/berat
strangulata
Menetap
Normal/meninggi
Meninggi/tinggi sekali
Leukositosis
Jelas
Berat sekali/toksik
Tabel 1. Hernia inkarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang menyebabkan
nekrosis atau ganggren
Teknik pemeriksaan
Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan mengikuti
jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis
subcutan (externus) sampai scrotum. Mempunyai LMR ( Locus Minoris Resistentie
Secara klinis HIL dan HIM dapat dibedakan dengan tiga teknik pemeriksaan
sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara pemeriksaannya sebagai
berikut :
Pemeriksaan Finger Test :
10
1.5
Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
Diagnosis Banding
1. Limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber
infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari
tingkat umbilikus.
2. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak
preperitoneal pada hernia femoralis.
3. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol
di fosa ovalis.
11
1.6
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
1. Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar
operasi hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.
a. Herniotomi
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong
dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong
hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
Indikasi :
1. Hernia Inkarserata / Strangulasi (cito)
2. Hernia Irreponabilis ( urgen, 2 x 24 jam)
3. Hernia Reponabilis dilakukan atas indikasi sosial : pekerjaan (elektif)
4. Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,Femoralis)
12
Ferguson
Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI abdominis. MOI &
13
inguinalis.
Bassini
MOI dan transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal, Funiculus
diletakkan disebelah ventral, aponeurosis MOE tidak dijahit, sehingga canalis
inguinalis
tetap
ada.
Gambar 13:
Teknik bassini
14
Halsted
Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m.transversus abdominis, untuk memperkuat /
menghilangkan
LMR.
Funiculus
spermaticus
diletakkan
di
subcutis
Cara Ferguson dan Bassini dilakukan pada orang dewasa. Cara Halsted dilakukan
pada orang tua, supaya dinding perut lebih kuat
15
anulus internus
7. Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium , dilanjutkan dengan
herniotomi
8. Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengan hernioplasty dengan mesh
9. Luka operasi ditutup lapis demi lapis
Komplikasi
Durante Operasi
Post Operasi
Atropi testes
Hydrocele
Rekurens
b. Hernioplasti
Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya
dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal
berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan
jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan
pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang
16
Shouldice
Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar tehnik Shouldice adalah Bassini multi
layer, di klinik khusus hernia Shouldice digunakan kawat baja no 32 atau 34 untuk
menjahit defek dinding posterior kanal inguinal. Tetapi penggunaan benang
monofilamen sintetis non absorbsi lebih biasa dipakai diluar Toronto. Adapun tahapan
hernioplasty menurut Shouldice:
Langkah pertama:
Setelah dilakukan insisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf ilioinguinal
dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis sampai ke cincin
interna, membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin.
Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak pre
peritoneal.
17
Gambar 14 :
Gambar 15 :
Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan
jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior,
usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm. Bagian flap superior yang
berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk
lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnya
gambar 16
18
19
Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus pada
titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan
terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat.
Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan
dibanding tehnik konvensional lainnya (Abrahamson, 1997).
Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding belakang
kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai harus cukup
kuat sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempunyai potensi untuk
20
menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar
integrasi menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan
tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat
tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak
langsung dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi
atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai prostesis baku
dalam petatalaksanaan hernio plasty (Wexler, 1997).
Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan sewaktu
rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri pasca operasi
dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas rutin
yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan
kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit
(Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60%
pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari.
Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam
10 hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari.
Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup
lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm),
tidak terjadi lipatan-lipatan, melingkari bagian dari spermatik kord di daerah
kanalis inguinal interna
1.7
Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi
hernia. Isi hernia dapat tertahan di dalam kantong hernia pada hernia
irreponibilis, hal ini terjadi jika hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum,
organ ekstraperitoneal, atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinik
kecuali berupa benjolan.
Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga
terjadi hernia strangulata yang menimbulkan obstruksi usus yang sederhana.
21
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.
Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau
struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya
oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga
akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan
kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi
hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat
menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan
rongga perut.
Hernia inguinalis dapat menjadi inkarserata dan strangulata. Mual,
muntah, dan nyeri abdomen yang berat dapat terjadi pada hernia strangulata.
Hernia strangulata merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa (gawat
darurat) yang membutuhkan pembedahan segera.
1.8
Prognosis
Prognosis biasanya cukup baik bila hernia diterapi dengan baik. Angka
kekambuhan setelah pembedahan kurang dari 3%.
22
BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn.Hengky
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Alamat
: Wonosari, Mangli
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Madura
Tanggal MRS
: 12 September 2012
Tanggal pemeriksaan
: 13 September 2012
Tanggal KRS
: 14 September 2012
ANAMNESIS
Keluhan Utama
23
Riwayat Pengobatan
:-
Riwayat Sosial
PEMERIKSAAN FISIK
Rabu, 12 September 2012 (H1)
KU : sedang
Kesadaran: Composmentis
VS : TD : 120/80 x/menit
RR : 20 x/menit
N : 88 x/menit
: 36,4C
Status generalis:
Kepala:
Mata
Hidung
24
Telinga
Mulut
Leher:
Dalam batas normal
Thoraks:
Cor:
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba di ICS IV MCLS
P: batas jantung ICS IV PSL dekstra sampai ICS V MCL sinistra
A: S1S2 tunggal
Pulmo:
I: Simetris, tidak ada retraksi
P: Fremitus raba normal
P: Sonor
A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- Wheezing -/Abdomen:
I: flat
A: bising usus (+) normal
P: tympani
P: soepel, H/L tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas:
Akral hangat
Oedem
DAFTAR PUSTAKA
25
Brunicardi, F.C, et al. 2006. Schwartzs Manual of Surgery. United States of America:
The McGraw-Hill Companies.
Grace, P.A. 2002. Surgery at a Glance Second Edition. United Kingdom: Blackwell
Publishing Company.
Dugdale,
David
C,
et
al.
2008.
Femoral
Hernia.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001136.htm
Sari, D.K, et al. 2005. Chirurgica. Yogyakarta: Tosca Enterprise.
Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Jakarta:
EGC.
26