PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
UPTD PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN TEGALSARI
Jln. Kyai
UPTD Syafa’at Tegalrejo
PUSKESMAS – Tegalsari - Banyuwangi
TEGALSARI
Telp.Jl.(0333) 844891
KH syafa’at No.Email : pkm_tegalsari@gmail.com
09 Telp (0333) 844305 Tegalsari Kode Pos 68491

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALSARI

NOMOR: 188.4/ 13 I /429.114.32/2017

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALSARI

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan,

menerapkan indikator mutu dan kinerja UPTD Puskesmas
Tegalsari;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, maka perlu
penetapan indikator mutu dan kinerja UPTD Puskesmas
Tegalsari;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada huruf (a) dan
(b) tersebut, maka diperlukan penetapan indikator mutu dan
kinerja puskesmas yang dilakukan secara berkala untuk
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan UPTD Puskesmas
Tegalsari.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan;
2. Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pukesmas;
3. Permenkes RI No 741 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN SURAT KEPUTUSAN Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS

TEGALSARI TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN
KINERJA PUSKESMAS TEGALSARI
KESATU : Menetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
berkala untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan.
KEDUA : Bukti penetapan indikator mutu dan penilaian kinerja yang
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan /
hasil Program dan Kegiatan di puskesmas, sebagai evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tegalsari
Pada tanggal : 31 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALSARI

H. MUHAMMAD FATHONI
 Lampiran : Surat Keputusan Plt. Kepala UPTD puskesmas tegalsari
Nomor : 188.4/ 13 I /429.114.32/2017
Tanggal : 31 Januari 2017

1. INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

NO INDIKATOR MUTU DEFINISI OPERASIONAL SANDART

I PERENCANAAN
PUSKESMAS
Membuat data pencapaian/ data hasil capaian progam yang
cakupan kegiatan tahun lalu dibandingkan dengan target
dan di visualisasikan puskesmas dan di visualisasikan 100 % data program
sehingga akan didapatkan kesenjangan
capaian sebagai bahan perencanaan
Data Hasil identifikasi rangkuman kebutuhan dan harapan
kebutuhan dan harapan masyarakat dikumpulkan melalui smd, 100 % Semua
masyarakat mmd, minlok linsek dan survey program
kebutuhan dan harapan masyarakat melaksanakan
sebagai bahan perencanaan
Membuat data 10 penyakit data yang diambil dari LB 1 puskesmas
terbanyak setiap bulan untuk mengetahui angka kesakitan 12 kali dalam 1 tahun
tertinggi dan jenis penyakitnya
Menyusun RUK melalui
100 % kegiatan
analisa dan perumusan
Puskesmas
masalah berdasarkan prioritas
Menyusun RPK secara terinci 100 % kegiatan
dan lengkap Puskesmas
II MINILOKAKARYA
PUSKESMAS
Ketepatan Waktu Mini Ketepatan waktu waktu pelaksanaan
lokakarya Bulanan Rutin pertemuan minilokakarya sesuai 100 % tepat waktu
dengan standart
Ketepatan Waktu Mini Ketepatan waktu waktu pelaksanaan
lokakarya tribulan Lintas pertemuan minilokakarya sesuai 100 % tepat waktu
Sektor dengan standart
III MANAJEMEN SDM

Kelengkapan Jumlah SDM Jumlah SDM yang ada di puskesmas

sesuai dengan Kebutuhan sesuai dengan kebutuhan SDM dari
hasil perhitungan Renbut SDMK dan 100 % terpenuhi
Standart minimal ketenagaan di
Puskesmas
Kelengkapan Arsip seluruh karyawan puskesmas telah
Kepegawaian memiliki arsip kepegawaian yang 100 % terpenuhi
disimpan di Puskesmas
Membuat daftar atau catatan Puskesmas menetapkan data 100 % terpenuhi
 kepegawaian kepegawaian untuk seluruh karyawan
yang ada di Puskesmas
Membuat uraian tugas dan Puskesmas menetapkan tugas pokok
tanggung jawab setiap dan fungsi untuk masing masing
petugas jabatan di Puskesmas yang telah di 100 % terpenuhi
atur dalam struktur organisasi
Puskesmas
Membuat penilaian Kinerja Puskesmas Membuat Penilaian Kinerja
Pegawai untuk PNS dalam bentuk penilaian
Kinerja Pegawai Untuk honorer 100 % terpenuhi

melakukan Kredensialing Puskesmas

Membuat monitoring Orientasi Setiap perubahan struktur dalam

kepegawaian puskesmas dan perubahan SDM
kesehatan Puskesmas wajib 100 % terpenuhi
melakukan kegiatan orientasi karyawan
baru di Puskesmas
Tenaga kesehatan Membuat setiap tenaga kesehatan di Puskesmas
daftar ijin praktek atau ijin wajib melengkapi persyaratan perijinan
kerja bagi tenaga kesehatan bagi tenaga kesehatan yang telah
tertentu ditetapkan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku bagi setiap
profesi

IV MANAJEMEN
PENGELOLAAN BARANG /
ASSET
Membuat kartu inventaris dan
menempatkan di masing - 100% ruangan
masing ruangan
melaksanakan updating daftar dilakukan secara
inventarisasi periodik
Melaksanakan perawatan alat dilakuakn perawatan
kesehatan dan sarana secara berkala sesuai
prasarana dengan jadual
Melaporkan fungsi dan kondisi
alat kesehatan, sarana 100 % alat
prasarana
Melaporkan seluruh
inventarisasi alat kesehatan 100 % alat
dan sarana prasarana
melaksanakan kalibrasi alat
100 % alat
lab dan alat ukur kesehatan
Kelengkapan Sarana dan
100 % lengkap
Prasarana Sesuai dengan
 standart

Kelengkapan Peralatan
100 % lengkap
Sesuai dengan standart

V MANAJEMEN OBAT
A Kelengkapan Administrasi
di apotik
1 Penilaian Administrasi Resep
Kelengkapan Penulisan
Resep
- No urut Resep
- Kop Puskesmas
- Nama dokter
- Tanggal penulisan Resep
100 % lengkap
- Nama Pasien
- Umur
- Resep sudah disimpan
selama 3 tahun dengan
tertib dan sesuai dengan
nomor, tanggal

2 Buku catatan harian

pemakaian obat ( Buku lidi)
- Rekap resep/obat sesuai
tanggal,no urut
resep,dan nama pasien 100 % lengkap

- Dijumlah perhari dan

perbulan

- Tanggal mutasi terakhir

3 Buku catatan Penerimaan &
Pemakaian sisa obat apotik
sesuai
- Ada buku catatan sisa
100 % lengkap
obat apotik sesuai mutasi
terakhir

- Data sudah betul dan akurat

4 LPLPO Apotik
Kelengkapan LPLPO:
- Tanggal dan bulan LPLPO
100 % lengkap
- Nama /jenis obat sesuai
dengan persediaan di
 Apotik

- LPLPO Apotik dikirim ke

Gudang Puskesmas
secara teratur serta
diarsipkan

- Kelengkapan tanda
tangan Dokter
Puskesmas,Pengelola
Obat
Puskesmas,Pengelola
Apotik

5 Buku catatan harian :

- Ada buku catatan harian
pendistribusian dan
pemakaian obat 100 % terpenuhi

- Pengisian data sudah

betul dan akurat

6 Buku rekap jenis resep

Gratis/Bayar/Askes
- Resep gratis 100 % lengkap
- Resep bayar
- Resep BPJS
B Penataan obat diruang
peracikan/Apotik

1 Etiket/label pada tempat

100 % lengkap
penyimpanan obat lengkap
dan tertib
2 Sistematika
- Obat disimpan dengan
sistematika tertentu
sesuai dengan abjad

- Sesuai dengan jenis

sediaan 100 % lengkap

- Obat diatur sesuai

dengan sistem FIFO dan
FEFO

- Penyimpanan teratrur
 dan bersih

3 Persyaratan tempat
penyimpanan
- Luas dan volume obat
yang disimpan sudah
sesuai
100 % lengkap

- Temperatur ruangan

- Kelembaban tertentu

- Ruangan terkunci

C Kelengkapan Sarana di
Apotik
- Jumlah Rak,Lemari obat

- Jumlah meja, kursi di

Apotik

- Jumlah plastik obat,

100 % lengkap
kertas puyer, etiket

- Jumlah tempat sampah,

dan alat kebersihan.

D Pelayanan obat di Apotik

1 Pelayanan Resep
- Resep terlayani semua
sesuai protap

- Selalu membersihkan
mortir dan stamfer 100 % lengkap

setelah meracik obat

- Menulis etiket sesuai

ketentuan

2 Penyerahan Obat
Dengan memberikan informasi
kepada pasien
- Cara pemakaian 100 % lengkap

- Cara penyimpanan

- Bila tersisa boleh

 disimpan atau tidak

- Bila lupa minium obat

apa yang harus
dilakukan

- Bila terjadi efek samping

apa yang harus
dilakukan

- Bila ada perubahan pada

obat apa yang harus
dilakukan

- Bila obat habis dan

belum sembuh apa yang
harus dilakukan

- Cara penggunaan
antibiotik (penjelasan)

- Cara penggunaan
antihistamin

- Bila obat merupakan

sirup kering apa yang
harus dilakukan

E Membuat kelengkapan
administrasi kartu stok obat
digudang obat
1 Administrasi Kartu Stok
- Kartu Stock sesuai
dengan item obat

- Pengisian kartu stok

selalu dicatat 100%

- Angka yang tercatat

dalam kartu stok benar
dan sesuai dengan obat

2 Kerapian dan Kebersihan

Kartu Stok
- Disusun dengan rapi 100%

- Disimpan dalam tempat

 tertentu

- Pengisian data sudah

secara cermat

- Selalu bersih

- Tanggal mutasi terakhir

3 Tersedia lemari
Narkotika/Psikotropika
tersendiri dan terkunci
- Pemuktakhiran Pengisian
Kartu Stock
Narkotik/Psikotropik 100%

- Pemuktakhiran Laporan
Narkotik/Psikotropik

- Tanggal mutasi terakhir

F Membuat kelengkapan
administrasi LPLPO
- LPLPO Puskesmas
dikirim secara teratur
serta diarsipkan dan
simpan dengan baik

- Data obat di Puskesmas

sesuai dengan Laporan
di LPLPO 100%

- Angka yang tercatat

dalam LPLPO benar dan
sesuai dengan bulan lalu

- LPLPO disimpan dengan

rapi, berurutan dan
bersih

H Menerapkan penataan obat

yang baik di gudang obat
1 Penataan obat
- Obat yang disimpan
sudah beretiket secara 100%

lengkap
 - Obat sudah disimpan
secara teratur dan dalam
keadaan bersih

- Obat disimpan dengan

sistimatika tertentu
menurut Abjad, FIFO &
FEFO, Bentuk Sediaan

- Obat kadaluwarsa dan

rusak disimpan secara
terpisah / diserahkan ke
GFK Jember dengan
Berita Acara Penyerahan

i Kelengkapan Sarana di
Gudang Obat
- Jumlah Rak, Lemari obat
100 % terpenuhi
- Jumlah meja, kursi
didalam Gudang Obat

j Membuat rencana distribusi

obat ke setiap unit
pelayanan
- Ada perencanaan
distribusi obat ke unit
pelayanan 100 % terpenuhi

- Rencana distribusi diisi

secara lengkap dengan
data LPLPO pustu dan
apotik

VI AUDIT INTERNAL
- Dilaksanakan pada
seluruh bagian

- Dilaksanakan secara
periodik

VII RAPAT TINJAUAN

MANAJEMEN
- dilaksanakan secara
periodik
 INDIKATOR MUTU PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
JENIS PELAYANAN
NO. INDIKATOR STANDAR
UKP
RUANGAN Penatalaksanaan diare sesuai SOP 100%
1 PEMERIKSAAN
UMUM Kepuasan pelanggan ≥ 90%
Kelengkapan pengisian informed consent
RUANGAN GAWAT 60%
2. setelah mendapatkan informasi yang jelas
DARURAT
Kepuasan pelanggan ≥ 90%
RUANGAN Tidak terjadi kesalahan dalam memberikan
100%
3. PENDAFTARAN DAN rekam medis kesetiap ruangan pelayanan
REKAM MEDIK Kepuasan pelanggan ≥ 90%
Tidak terjadi kesalahan identitas dalam
100%
4. RUANGANFARMASI penyerahan obat
Kepuasan Pelanggan ≥ 90%
RUANGAN Pelayanan DL ≤ 30 menit ≥ 90%
5.
LABORATORIUM
Kepuasan Pelanggan ≥ 90%
Pemberian Imunisasi sesuai SOP 100%
6 RUANGAN KIA-KB
Kepuasan Pelanggan ≥ 90%
RUANGAN RAWAT Kejadian Flebitis ≥ 60%
7
INAP Kepuasan Pelanggan ≥ 90%
RUANGAN Penatalaksanaan Caries Dentin sesuai SOP 100%
8 KESEHATAN GIGI Kepuasan Pelanggan ≥ 90%
DAN MULUT
Pemberi layanan adalah ahli gizi ≥ 80%
RUANGAN
9
KONSULTASI GIZI Kepuasan Pelanggan ≥ 90%

RUANGAN Ketersediaan petugas sanitasi di ruangan ≥ 80%

10 KONSULTASI
SANITASI Kepuasan Pelanggan ≥ 90%
Tidak adanya kesalahan dalam memberikan
PELAYANAN GIZI 100%
11 diet pada pasien
RAWAT INAP
Kepuasan Pelanggan ≥ 90%

Untuk menetapkan area prioritas yang akan diperbaiki ditetapkan dengan kreteria
:
1. High Risk : resiko yang paling banyak
2. High Cost : pendapatan
3. High Volume : kunjungan

Puskesmas Tegalsari terdapat dan pelayanan klinis diantaranya :

1. Pendaftaran dan rekam medis
2. Ruang KIA-KB
3. Ruang Farmasi
4. Ruang pemeriksaan umum
5. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Ruang Rawat Inap
7. Ruang Gawat Darurat
8. Ruang laboraorium
Hasil Skoring penentuan area prioritas

Unit layanan High risk High cost High volume Kecendrungan Total
1. Pendaftaran 3 7 8 6 24
2. Ruang 6 5 7 5 23
pemeriksaan
umum
3. Ruang IGD 8 9 5 7 29
4. Ruang Lab 7 4 9 8 28
5. Ruang 1 1 3 2 7
Farmasi
6. Ruang rawat 9 6 6 9 30
inap
7. Ruang gilut 2 2 2 1 7
8. Ruang KIA- 4 3 1 3 11
KAB

Hasil skoring diatas ditemukan bahwa unit pelayanan klinis bias diambil area prioritas
yaitu :
1. Ruang rawat inap
2. Ruang gawat darurat
3. Ruang Lab
4. Ruang pendaftaran dan rekam medik
5. Ruang pemeriksaan umum

Dari hasil skoring diatas ditemukan bahwa unit pelayanan rawat inap mendapatkan nilai
yang tertinggi
1. High Risk : resiko terjadi kesalahan pemeriksaan
2. High Cost : pendapatan rawat inap lumayan tinggi
3. High Volume : kunjungan rawat inap

INDIKATOR PERILAKU

NO INDIKATOR PERILAKU
1 RASA PAS :
 Ramah
 Santun
 Profesional
 Ikhlas
 INDIKATOR MUTU PROGRAM UKM
TARGET
NO INDIKATOR CAPAIAN SASARAN PENCAPAIAN
TAHUNAN
Jumlah
Jumlah sasaran
pencapaiannya
PROMKES

A PENGEMBANGAN DESA 100%

SIAGA
a. desa/ kelurahan yang
terbentuk :6

1. Desa/Kelurahan Siaga
Bina .………

2. Desa/Kelurahan Siaga
Tumbu : 5

3. Desa/Kelurahan Siaga
Kembang :1

4. Desa/Kelurahan Siaga
Paripurna ……….

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 80 % 6 100 %

:6

a. Desa / Kelurahan Siaga (Versi

Propinsi) :

1. Desa/Kelurahan Siaga
Belum Aktif .………

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif

Pratama ……….

3. Desa/Kelurahan Siaga Aktif

Madya : 5

4. Desa/Kelurahan Siaga Aktif

Purnama : 1

5. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa / 10% 10% 100%

Mandiri : …………… kelurahan

PEMBERDAYAAN …………..
B MASYARAKAT DALAM PHBS
1 Pengkajian Perilaku Hidup 118
Bersih dan Sehat pada Tatan
Rumah Tangga
a. Pengkajian PHBS RT 100%
KK 20% 3200
b. Rumah tangga sehat (10
indikator)
KK 56% 2232 128%
2 Intervensi PHBS pada : 83,33 %

a. RT posyandu 6 x Total 330 100%

Posyandu
b. Institusi pendidikan Sekolah 2 x Total 100 100%
 Sekolah
c. Intutisi Sarkes Sarkes 2 x Total 20 100%
Sarkes
d. Tempat - tempat umum TTU 2 x Total 142 50%
TTU
Institusi 2 x Total 78 50%
e. Tempat-tempat kerja Tempat
Kerja
f. Pondok pesantren 2 x total
Ponpes pondok 12 100%
3 PENGEMBANGAN UPAYA
KESEHATAN
100
BERSUMBERDAYA
MASYARAKAT (UKBM)
a. Jumlah Posyandu : 55

b. Posyandu Pratama …….

c. Posyandu Madya ………

d. Posyandu Purnama : 41

e. Posyandu Mandiri : 14

f. Posyandu Purnama Mandiri (

PURI ) ………..
Posyandu 64% 55 100%
41%
4 Penyuluhan NAPZA
kali 21% 2,523 28%
KESEHATAN LINGKUNGAN 92.03
A Penyehatan Air 92.03
1. Pengawasan SAB
% 87% 12,366 96.60%
2. SAB yang memenuhi syarat
kesehatan
% 82% 11,162 89.90%
3. Jumlah Kepala Keluarga (KK)
yang memiliki akses terhadap
% 83% 12,659 89.60%
SAB

B Pembinaan Tempat
79
Pengelolaan Makanan
1. Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan ( TPM ) % 96% 62 100%

2. Tempat pengelolaan makanan

yang memenuhi syarat % 77% 36 58%

Penyehatan Perumahan dan

C 91.44
Sanitasi Dasar
1. Pembinaan sanitasi % 91% 12,366 98.36%
 perumahan

2. Jumlah rumah yang

memenuhi syarat kesehatan % 86% 10,452 84.52%

Pembinaan Tempat-Tempat
D 93.39
Umum ( TTU )
1. Pembinaan sarana TTU
% 91% 53 100%
2. TTU yang memenuhi syarat
kesehatan % 86% 46 86.79%

E Klinik Sanitasi 41.38

1. Klinik sanitasi
% 2% 624 2%
2. Jumlah klien yang sudah
mendapat intervensi/tindak
kasus 100% 504 80.76%
lanjut yang diperlukan

F Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = 154.255
Pemberdayaan Masyarakat
1. Jumlah Kepala Keluarga (KK)
yang memiliki Akses terhadap
% 73% 11,330 80.19%
jamban

2. Jumlah Desa/Kelurahan yang

sudah ODF (Open Defecation
desa 73% 4 66.66%
Free)

3. Jumlah jamban Sehat

% 81% 10,452 95%
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM
di Puskesmas % 55% 4 66.66%

UPAYA PERBAIKAN GIZI

PELAYANAN GIZI
A 67.03
MASYARAKAT
1. Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada bayi 6-11 bl Bayi 6-11 bl 85% 303 94%

2. Pemberian Kapul Vit. A 12-59

BL X 1 tahun(2 setahun)
Balita 85% 2494 91%
3. Pemberian 90 Fe pada BUMIL
Bumil 90% 685 92%
4. Pemberian tabelet Fe pada
Remaja Putri 20% 920 21%
 remaja putri

PENANGANAN GANGGUAN
B 78.76
GIZI
1. Pemberian PMT balita kurus
Balita Kurus 80% 24 85%
2. Bumil KEK yang mendapat
PMT pemulihan Bumil KEK 65% 22 66%

3. Cakupan GIBUR yang

mendapat perawatan Gizi Buruk 100% 5 100%

C PEMANTAUAN STATUS GIZI 88.66

1. BGM/D
Balita <1,9 % 18 0,6%
2. Balita naik berat badannya
(N/D) Anak 60% 2230 79%

3. Persentase Balita yang

ditimbang berat badan Anak 79% 2795 88%

4. RT yang mengkonsumsi
Yodium Anak SD,MI 90% 149 95%

5. Bumil KEK
Bumil <21,1 33 4,4%
PELAYANAN KIA 103.2
1. Pelayanan Kesehatan bagi
Bumil sesuai standard, untuk
Ibu Hamil 87% 710 105%
kunjungan lengkap (K4)

2. Drop out K1 - K4
Ibu Hamil <5% ……………. 100%
3. Pelayanan persalinan oleh
tenaga kesehatan yang
Ibu Bersalin 94% 681 106%
berkompeten

4. Pelayanan Nifas Lengkap

sesuai standar Ibu Nifas 94% 662 103%

5. Pelayanan Maternal
Risti/komplikasi yang ditangani Ibu Hamil 80% 137 102%

112.53
B Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Neonatal
Risti/Komplikasi yang
Bayi 80% 119 129%
ditangani

2. Pelayanan Neonatal sesuai Bayi 95% 662 108%

 standar (KN lengkap)

3. Pelayanan Bayi Paripurna

Bayi 95% 615 100.60%
C Upaya Kesehatan Balita dan 91.2
Anak Pra Sekolah
1. Pelayanan kesehatan anak
Balita Anak balita 82% 2,244 89%

2. Pelayanan kesehatan Anak Anak Pra

Pra Sekolah 78% 1,270 93.40%
Sekolah

Upaya Kesehatan Anak Usia

D 100
sekolah dan Remaja
Jumlah Murid yang dilakukan
1
penjaringan kesehatannya
a. Murid kelas I SD/MI
Murid 100% 1,032 100%
b. Murid kelas VII SMP/MTs
100% 1,553 100%
c. Murid kelas X SMS/MA
Murid 100% 1,454 100%
Frekuensi pembinaan kesehatan
2
disekolah
a. SD/MI……………….kali
kali 7 kali 238 100%
( Penjaringan AS, UKGS, Gizi,
PHBS, DBD, Jajanan Sehat,
Imunisasi, dll )
b. SMP/MTs……………….kali
kali 7 kali 63 100%
c. SMA/MA……………….kali
kali 7 kali 119 100%
( Penjaringan AS, DBD, Gizi,
PHBS, Jajanan Sehat, Kespro,
HIV, Narkoba, Rokok, dll )
3 Jumlah kader yang dilatih
27.94
tentang kesehatan
a. Murid SD/MI
murid 10% 469 10%
b. Murid SMP/MTs
murid 10% 330 7.66%
c. Murid SMA/MA
murid 10% 349 10%
d. Cakupan pelayanan
kesehatan remaja Remaja 65% 8007 84.10%

PELAYANAN KB 16,5
1. Cakupan KB aktif
Peserta 70% 6,437 68%
(contraceptive prevalence
 rate/CPR)

2. Cakupan peserta KB baru

(akseptor KB Baru / PPM x
Peserta 80% 1,460 15.40%
100%)

Cakupan peserta KB baru

(akseptor KB Baru / PUS x
100%)
Peserta PUS 1,460
3. Cakupan KB Drop Out
peserta < 10% 613 9.01%
4. Cakupan peserta KB
mengalami komplikasi peserta < 3,5% 0 0%

5. Cakupan peserta KB yang

mengalami kegagalan
peserta < 0,19% 1 0.01%
kontrasepsi

6. Cakupan peserta KB
mengalami efek samping
peserta < 12,5% 451 6.63%

P2 (PEMBERANTASAN
PENYAKIT)
A Diare 63.095
1. Penemuan penderita Diare
pada balita kasus 100% 31,2 68,8%

2. Cakupan pelayanan Diare 100% (10%

pada balita % Target 31,2 68,8%
Penderita)
3. Angka penggunaan oralit 31,2 68,8%
pada balita
% 100%
4. Angka penggunaan cairan ( 31,2 68,8%
rehidrasi intra vena sedang <1 (Jumlah
%
dan berat ) Kasus)

5. Angka penggunaan zinc pd 31,2

balita Diare
68,8%
kasus 100%
6. Case Fatality Rate KLB Diare

111.59
B ISPA
1. Penemuan penderita
Pneumonia Balita ditangani
kasus 80% 26 38%
2. Cakupan penemuan penderita
% 80% 26 38%
 Pneumonia Balita

1,09
C KUSTA
1. Penemuan Penderita Kusta 10% dari
Baru (Case Detection Rate) orang Penderita 3 6.20%
Tahun 2014
2. Proporsi kasus kusta anak
% <5% 3 0.33%
3. Proporsi kasus kusta Tk II
% <5% 0 0%
4. Prevalensi Kusta (PR)
% <1/10000 3 0.01%
5. RFT Rate penderita PB
% 95% 0 0%
6. RFT Rate penderita MB
% 90% 0 0%
38,825
D TB PARU
1. Cakupan Semua kasus TB
yang diobati (CDR) Orang 100% 67 121%

2. Penemuan suspect penderita

TB % 100% 215 156%

3. Penderita TB Paru BTA(+)

yang dilakukan pemeriksaan
% 100 % 9 100%
kontak

4. Angka keberhasilan
pengobatan pasien baru BTA 9+29/40*100=
% 90% 95%
positif 95%

5. Penderita TB diketahui status

HIV % 85% 67 100%

E Pencegahan dan
penaggulangan PMS dan HIV / 71,68
AIDS
1. jmlh kasus IMS yang
ditemukan dan ditangani
sesuai standart / Sindrom / % 100% 113 100%
Lab

2. Penggunaan kondom pada

setiap penderita dengan
% 100% 113 100%
keluhan IMS / Sindrom / Lab

3. Jumlah anak usia 15-24 tahun

yang mendapat informasi
% 90% 8,091 91%
tentang HIV ( penyuluhan )
 4. Kelompok sasaran yang
dijangkau ( misal : karang
taruna, sekolah atau kelompok
7 77.77%
lain yang beranggota usia 15-
24 tahun )

5. Jumlah ibu hamil yang

mendapat informasi tentang
% 60% 445 64%
HIV

6. Jumlah Ibu hamil yang

ditesting HIV % 60% 445 64%

7. Penilaian Faktor Resiko HIV

pada orang yang berkunjung
% 30% 558 5%
ke Puskesmas

Demam Berdarah Dengue

F
(DBD)
1. ABJ Lebih dari
95% 95% 98,7%
2. Penderita DBD ditangani
100% 100% 12 (100%)
3. Cakupan PE kasus DBD
12 (100%)
100% 100%
G MALARIA 0
1. Penderita klinis malaria yang
dilakukan pemeriksaan
orang 100% 0 0%
Sediaan Darah (SD)

2. Penderita positif malaria yang

diobati sesuai standar
orang 100% 0 0%
(ACT/DHP)

3. Penderita positif malaria yang

di Follow up % 100% 0 0%

4. Pengamatan tempat peridukan

>2 Kali/
vektor nyamuk (lagoon) kali 0 0%
Bulan

5. Pelacakan kasus indegenius

malarian orang 100% 0 0%

Pencegahan dan
0
H Penangulangan Rabies*)
1. Cuci luka terhadap kasus
gigitan Hewan Perantara
orang 100% 0 0%
Rabies
 2. Vaksinasi terhadap kasus
gigitan HPR yang berindikasi orang 100% 0 0%

I Pelayanan Imunisasi*) 81,33

1. Imunisasi HB 0 - 7 hari pada
bayi % 90% 631 95.03%

2. Imunisasi BCG pada bayi

% 95% 672 101.20%
3. Imunisasi DPT/HB 1 pada
bayi % 95% 697 119.55%

4. Imunisasi DPT/HB 3 pada

bayi % 90% 686 117.66%

5. Imunisasi Campak pada bayi

% 90% 655 112.34%
6. Drop Out DPT /HB 1 -
Campak % ± 10 ……………. 6.02%

7. Drop Out DPT /HB 1 -

DPT/HB 3 % ± 10 ……………. 1.57%

8. Imunisasi Dasar Lengkap

desa 80% 652 111.83%
9. UCI Desa
desa 100% 5 83.33%
10. Imunisasi DT pada anak
kelas 1 SD % 95 810 100%

11. Imunisasi campak pada anak

kelas 1 SD % 95 810 100%

12. Imunisasi TT pada anak SD

kelas 2 dan 3 % 95 1,496 100%

13. Imunisasi TT 5 pada WUS

(15 - 45 tahun) % 80 8,699 71.43%

14. Grafik Pemantauan suhu

lemari es vaksin hari 365 x 2 730 100%

15. Ketersediaan vaksin

buku 800% ……………. …………….
Pengamatan Penyakit
J 87, 718
(surveilance Epidemiologi)
1. Laporan STP (surveilan
Terpadu Penyakit) yang tepat
Bulan 10 bulan 12 120%
waktu

2. Kelengkapan Laporan STP Bulan 11 bulan 12 109%

 (surveilan Terpadu Penyakit)

3. Laporan C1 (campak) yang

tepat waktu Bulan 10 bulan 12 120%

4. Kelengkapan Laporan C1
(campak) Bulan 11 bulan 12 109%

5. Laporan W2
(mingguan)yang tepat waktu Minggu 45 minggu 52 116%

6. Kelengkapan Laporan W2
(mingguan) Minggu 53 minggu 52 98.11%

1 grafik
mingguan
7. Grafik Penyakit Potensial w2, 2 grafik
trend
wabah Minggu 3 100%
bulanan
penyakit
potensi
wabah
8. Desa/kelurahan yang
mengalami KLB
Desa 100% 17 100%
ditanggulangi < 24 jam

9. Penemuan kasus AFP( jml

kasus yang dilaporkan / jmlh
kasus yg lumpuh layu usia Kasus 1 kasus 0 0%
<15 th

Program PTM

1. Desa Yang melaksanakan

Posbindu PTM desa 30% 6 16.60%

2. Deteksi Dini screning IVA 30%

/Papsmer pada wanita usia 30
Jumlah WUS 195 100%
- 49 Th

3. Pemeriksaan Tekanan Darah 30%

jmlh
pada usia >15 Th. 1015 63.53%
Kunjungan

4. Pemeriksaan IMT Pada Usia 30%

Jumlah
> 15 Th 991 63.53%
Kunjungan

5. Pemeriksaan GD pada >18 TH Jumlah 30%

0
Kunjungan
6. Sekolah yang melaksanakan 30%
KTR Sekolahan 42
VI PENGOBATAN
A. Pengobatan 153, 495
1. Visite Rate
% 31,167 65.99%
2. CONTACT RATE
kali 140.00% 31,167 241%

B Pemeriksaan Laboratorium*) 100

1. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil (TW-1) Spesimen 100% 703 100%

2. Pemeriksaan darah
trombosit tersangka DBD Spesimen 100% 53 100%

3. Pemeriksaan test
kehamilan (TW-1) Spesimen 90% 703 100%

4. Pemeriksaan sputum
penderita tersangka TB Spesimen 60% 184 100%

5. Pemeriksaan Protein Urine

pada ibu hamil (Pre-
Spesimen 75% 5 100%
eklamsi)

PROGRAM PENGEMBANGAN
I Puskesmas dengan Rawat 69.58
inap
1. BOR Puskesmas tempat tidur
% 60% 2032 69.58%
2. Pelayanan PONED

- Pelayanan Maternal
maternal risti jml kasus…
risti/komplikasi
- Pelayanan neonatal
neonata risti jml kasus…
risti/komplikasi
80.42
II Upaya Kesehatan Usia Lanjut
1. Jumlah Posyandu lansia yang
dibina Posyandu 100% 9 100%

2. Jumlah lansia baru yang

dilayani kesehatannya Orang 56% 8,965 60.84%

Upaya kesehatan 31.524

III Mata/pencegahan kebutaan
1. Penemuan Kasus di
masyarakat dan Puskesmas,
% 80% 757 39.08%
melalui pemeriksaan :

visus / refraksi
2. Penemuan kasus penyakit % 80% 472 73.17%
 mata di Puskesmas

3. Penemuan kasus buta katarak

pada usia > 45 tahun % 30% 173 12.04%

4. Pelayanan operasi katarak di

Puskesmas Kali TB TB TB

5. Pelayanan rujukan mata

Orang 10% 5 33.33%
Upaya Kesehatan Telinga /
Pencegahan Gangguan 29.97
IV Pendengaran
1. Penemuan Kasus sulit dan
rujukan spesialis di
Puskesmas melalui
% 10% 124 24.03%
pemeriksaan fungsi
pendengaran

2. Penemuan kasus peny telinga

di Puskesmas % 40% 516 65.90%

3. Kejadian komplikasi operasi

Orang 10% 0 0%
51.25
V Kesehatan Jiwa
1. Pemberdayaan kelompok
masyarakat khusus dalam
upaya penemuan dini dan kelompok 20% 2 33%
rujukan kasus gangguan jiwa

2. Penemuan dan penanganan

kasus gangguan perilaku,
masalah Napza, dll dari
Kasus 25% 14 35%
rujukan kader dan masyarakat
:

3. Penanganan kasus kesehatan

jiwa, melalui rujukan ke RS /
% 30% 18 45%
spesialis

4. Deteksi Dini dan penanganan

kasus jiwa, (gangguan 92%
perilaku, gangguan jiwa,
gangguan spikosomatik, % 30% 217
masalah napza dll) yang
datang berobat ke Puskesmas

71.56
VI Kesehatan Olah Raga
 1. Pembinaan kelompok
potensial/klub ( khusus ),
kali 8% 2 33.30%
dalam kesehatan Olah Raga

2. Pelayanan Kesehatan Olah

raga kelompok 8% 29 100%

3. Pemeriksaan kesegaran
jasmani anak sekolah % 80% 11,137 81.40%

Pencegahan dan 132.7

VII Penanggulangan Penyakit Gigi
1. Pembinaan kesehatan gigi di
Posyandu Posyandu 35% 33 173%

2. Pembinaan kesehatan gigi

pada TK TK 100% 31 100%

3. Pembinaan dan bimbingan

sikat gigi massal pada SD /
SD/MI 100% 35 102.90%
MI

4. Perawatan kesehatan gigi

pada SD/Mi SD/MI 100% 34 100%

5. Murid SD/MI mendapat

perawatan kesehatan gigi
Orang 60% 1,291 95%
paripurna

6. Rasio Gigi tetap yang ditambal

terhadap gigi yg dicabut Gigi 35% 171 / 74 231%

127%
7. Bumil yg mendapat perawatan
kesehatan gigi Bumil 40% 344

Perawatan Kesehatan 80
VIII Masyarakat
Kegiatan asuhan keperawatan 100% dari
Keluarga
KK Rawan 479 80%
pada keluarga rawan rawan
yg sakit
87,5
IX Bina Kesehatan Tradisional
Pembinaan pengobatan
Tradisional yang menggunakan Orang 100% 12 100%
tanaman obat
Jumlah pengobat Tradisional
% 100% 36 100%
dengan ketrampilan yg dibina
Pembinaan pengobat Tradisional % 90% 2 100%
 lainnya
Frekensi pengobat tradisional yg
Kali 2 kali 1 50%
dibina
X Bina Kesehatan Kerja 90,6
Jumlah pekerja formal dan
informal yang mendapat % 80% 12,976 81.20%
pelayanan kesehatan
Laporan Bulanan Kesehatan
% 100% 12 100%
Pekerja ( LBKP )
PEMBERDAYAAN 156,2
XI MASYARAKAT DALAM PHBS
Instusi Pendidikan yang dikaji
(Institusi Pendidikan Klasifikasi Sekolah 66% 43 293%
IV)
Institusi sarana kesehatan yang
dikaji (Institusi kesehatan Institusi 100% 9 100%
klasifikasi IV)
Tatanan Tempat-tempat
Umum/TTU yg dikaji (TTU TTU 61% 44 85%
klasifikasi IV)
Tatanan tempat kerja yang dikaji
Tempat Kerja 46% 25 150%
(Tempat Kerja Klasifikasi IV)
Tatanan pondok pesantren yang
dikaji (Pondok Pesantren Ponpes 26% 2 153%
Klasifikasi IV)
75
XII PENGEMBANGAN UKBM
1. Bina Poskesdes

Jumlah Poskesdes yang ada : 6

a. Poskesdes pratama :……

b. Poskesdes madya :………

c. Poskesdes purnama : 6

d. Poskesdes mandiri :……

Poskesdes Madya, Purnama,

Poskesdes 80% 6 100%
Mandiri
2. Bina Polindes

Jumlah Polindes yang ada : 3

a. Polindes pratama……

b. Polindes madya……
 c. Polindes purnama : 3

d. Polindes mandiri………

Polindes Purnama Mandiri

Polindes 80% 3 100%
(PURI)
3. Bina Upaya Kesehatan Kerja
(UKK

Jumlah Pos UKK yang ada……

a. Jumlah Pos UKK yang
ada……………

b. Pos UKK madya……

c. Pos UKK purnama………

d. Pos UKK mandiri………

Pos UKK madya, purnama,

Pos UKK 26% 0 0%
mandiri
4. Bina Poskestren

Jumlah Pondok Pesantren yang

ada : 2
a. Poskestren pratama……

b. Poskestren madya………

c. Poskestren purnama : 1

d. Poskestren mandiri : 1

Poskestren madya, purnama,

Poskestren 26% 2 100%
mandiri
5,1
XIII PROGRAM GIZI
1. Kunjungan Pojok/ Ruang gizi
Orang 5% 825 5.10%
2. Catatan Kunjungan Pojok/ Ibu menyusui
Ruang ASI (pengunjung) / Memerah ada catatan 1 ………………
ASI
3. Memiliki ruang ASI di
Puskesmas (sesuai
1 Ruang ASI 1 ………………
kemampuan)

4. Memiliki KP ASI minimal 1 Minimal 1

desa/ kelurahan 1 KP ASI desa 1 KP 6 ………………
ASI