UNIVERSITAS

SANGGA BUANA
(YPKP)
DREAM COME TRUE

SURAT KETERANGAN SEHAT DOKTER

KLINIK UNIVERSITAS SANGGA BUANA YPKP
FAKULTAS ILMU KOMUNIKASI DAN ADMINISTRASI
KOTA BANDUNG

Nama : ............................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Kota .................................. Negara .................................................... Kode Pos ..................
No. Telepon : ............................................................................................
E-mail : ............................................................................................

Dinyatakan sehat fisik dan mental dan juga bebas dari obat - obat terlarang.
Yang bersangkutam dapat mengikuti kegiatan ekstrakulikuler kampus dengan rekomendasi
kesehatan fisik ...........................................

Pernyataan ini dibuat di : ................................ tanggal ..................................

Nama Dokter : ............................................................................................

Tempat Bertugas : ............................................................................................

Tanda Tangan : ............................................................................................

Jl. PHH Mustopa No. 68 Bandung, Tlp. 022-7215421, 022-7215451 Fax. 022-7215421