Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG
Jalan Raya Ragunan No. 16-17 Kelurahan Pasar Minggu Kecamatan Pasar Minggu
Telepon 021-22784448 Faksimile 021-22784446
JAKARTA
Kode Pos : 12520

FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA

Bersama ini kami laporkan Kecelakaan Kerja di :


Instansi/Unit/Ruangan Laboratorium Bulan Desember Tahun 2018 , sebagai berikut :

Nama Korban : NIHIL


Tanggal Kejadian : NIHIL
Kronologi Kejadian : NIHIL
Keterangan : NIHIL

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk segera ditindak lanjuti.

Jakarta, 31 Desember 2018


Kepala Instansi / Unit / Ruangan

(Anis Sinta Sari, A.Md.AK)


NIK. 199209062017090111

Catatan : Keterangan diisi NIHIL jika tidak terjadi kecelakaan.

Anda mungkin juga menyukai