Form Verifikasi Data Surat Pernyataan

Nama Mery Anjasari

No Reg BU-201807300389
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Jenis Beasiswa Masyarakat Berprestasi

Jenjang S1 Nama ________________________

Baru/On-Going Mahasiswa Baru

Universitas Universitas Lampung Tempat/Tgl Lahir* ________________________

Prodi Pendidikan Fisika
Golongan Umum
No. Telp* ________________________
Mohon dibawa dokumen asli dibawah ini pada saat
wawancara dengan jadwal yang telah ditentukan.
Dengan ini menyatakan Bersedia/Tidak Bersedia** mengikuti
[ ] KTP
program Beasiswa Unggulan.
[ ] TOEFL/IELTS
[ ] Sertifikat Prestasi
[ ] KTM (On-Going)
[ ] KHS (On-Going) .........................................
[ ] Ijazah (Mahasiswa Baru)
[ ] Transkrip Nilai
[ ] Surat Rekomendasi
[ ] LoA (Mahasiswa Baru) Materai 6000
[ ] Rekening pribadi yang masih aktif

Semester Saat Ini: Verifikasi Petugas

BPP: - Nama :
-
-
-
* Diisi pada saat wawancara
- ( ) **Coret salah satu