MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan
persyaratan pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan persyaratan lainnya
yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tngkat nasional maupun tingkat daerah
menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan perundangan,
antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku c)
Sertfikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran h)
sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
k) izin lif (bila ada) l)
izin instalasi petr m)
izin lingkungan
Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit dan mereka yang D Bukt kumpulan dan dafar dan peraturan 10 TL
bertanggung jawab terhadap perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit 5 TS
manajemen fasilitas di rumah sakit, 0 TT
mempunyai dan memahami peraturan W Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
perundang - undangan dan persyaratan Umum/Kepala IPSRS
lainnya yang berlaku untuk bangunan
dan fasilitas rumah sakit. (D,W)

2. Direktur rumah sakit menerapkan D 1) Bukt kumpulan izin yang masih berlaku 10 TL
persyaratan yang berlaku dan 2) Bukt kalibrasi 5 TS
peraturan perundang – undangan. (D, W) 3) Bukt hasil pemeriksaan dari luar RS 0 TT

W Bagian Umum/Kepala IPSRS

3. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukt dafar dan perizinan yang berlaku 10 TL
sebagaimana diuraikan a) sampai 5 TS
dengan m) di maksud dan tujuan sesuai W Bagian Umum/Kepala IPSRS 0 TT
fasilitas yang ada di rumah sakit dan
sesuai peraturan perundang-undangan.
(D,W)
4. Direktur rumah sakit memastkan rumah D 1) Bukt rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL
sakit memenuhi kondisi sepert hasil pemerintah atau badan eksternal lainnya. 5 TS
pemeriksaan fasilitas atau catatan 2) Bukt hasil pemeriksaan tersebut telah 0 TT
pemeriksaan yang dilakukan oleh ditndaklanjut (dapat berbentuk laporan,
otoritas setempat di luar rumah sakit. foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
(D,W)
W Direktur/Bagian Umum
PENANGGUNG JAWAB STANDART :

1. ..

2. ..

3. TTD
KETUA POKJA MFK

Standar MFK 2 Letkol Ckm Edy, S.K.M., M.Adm.Kes

Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
 Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1
Program Manajemen Risiko:
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya c)
Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fre safety) – propert dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi
risiko
f) Sistem penunjang (utlitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan
untuk mengurangi risiko kegagalan operasional

Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

1) Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2) Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen fasilitas
yang teridentfkasi dalam a) sampai d).
Elemen Penilaian MFK 2 Telusur Skor
1. Ada program manajemen risiko fasilitas R Program tentang manajemen risiko fasilitas dan 10 TL
dan lingkungan yang dapat terjadi pada lingkungan meliput risiko yang ada a) sampai f) di - -
pasien, keluarga, staf dan pengunjung, maksud dan tujuan 0 TT
tertulis, meliput risiko yang ada a) sampai
f) di maksud dan tujuan yang merupakan
satu program induk atau beberapa
program terpisah serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen meliput
1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan
(R)

2. Program tersebut masih berlaku dan D 1) Bukt program manajemen risiko fasilitas 10 TL
sudah diterapkan sepenuhnya (D,W) dan lingkungan masih berlaku 5 TS
2) Bukt penerapan program 0 TT

W Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
3. Ada bukt peninjauan dan D Bukt review program manajemen risiko 10 TL
pembaharuan program-program - -
tersebut bila terjadi perubahan dalam W Penanggung jawab program manajemen 0 TT
lingkungan rumah sakit, atau sekurang- risiko/K3 RS
kurangnya setiap tahun. (D,W)

4. Ada bukt tenant/penyewa lahan di dalam D Bukt audit: 10 TL

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi 1) Bukt form ceklis - -
semua aspek program manajemen risiko 2) Bukt pelaksanaan audit 0 TT
fasilitas dan lingkungan yang teridentfkasi
dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan. W x Penanggung jawab program manajemen
(D,W)
risiko/K3 RS
x Tenant/penyewa lahan
PENANGGUNG JAWAB STANDART :

1. ..

2. ..

TTD
Standar MFK 3 KETUA POKJA MFK
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap
perencanaan dan pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko Letkol Ckm Edy, S.K.M., M.Adm.Kes
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan c)
melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan f)
menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan.
 Elemen Penilaian MFK 3 Telusur Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 TL
atau organisasi yang kompeten yang manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan - -
ditugasi mengawasi perencanaan dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 0 TT
penerapan program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan yang meliput a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)

2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap manajemen 10 TL

pengawasan terhadap perencanaan dan risiko - -
penerapan manajemen risiko yang 0 TT
disusun oleh individu atau organisasi
yang ditunjuk yang meliput a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

3. Ada bukt bahwa individu atau D Bukt sertifikat pelathan manajemen risiko 10 TL
organisasi yang ditunjuk sudah dalam fle kepegawaian - -
mengikut pelathan manajemen risiko 0 TT
rumah sakit. (D,W) W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
4. Ada bukt bahwa individu atau organisasi D Bukt laporan kegiatan penanggung jawab 10 TL
yang ditunjuk tersebut telah program 5 TS
melaksanakan kegiatan yang diatur di a) 0 TT
sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
(D,W) W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS

PENANGGUNG JAWAB STANDART :

1. ..

2. ..

3. ..

TTD
KETUA POKJA MFK

Letkol Ckm Edy, S.K.M., M.Adm.Kes

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fsik dan
menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 4 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL
program tentang pengelolaan 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang 5 TS
keselamatan dan keamanan yang bertanggung jawab terhadap keselamatan 0 TT
meliput a) sampai dengan f) di maksud dan keamanan
dan tujuan. (R) 2) Program keselamatan dan keamanan RS

2. Ada unit kerja yang bertanggung D Bukt penetapan unit kerja disertai pedoman 10 TL
jawab terhadap pengelolaan pengorganisasian 5 TS
keselamatan dan keamanan. (D,W) 0 TT
W x Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
x Bagian umum
3. RS telah melakukan identfikasi area- D Bukt dafar risiko (risk register) keselamatan 10 TL
area yang berisiko mempunyai risk dan keamanan 5 TS
register (dafar risiko) yang 0 TT
berhubungan dengan keselamatan dan W x Penanggung jawab program manajemen
keamanan fasilitas. (D,W) risiko/K3 RS
x Bagian umum
4. Regulasi pemberian identitas pada D Bukt identtas yang diberikan kepada penunggu 10 TL
penunggu pasien, pengunjung (termasuk pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf 5 TS
tamu), staf rumah sakit, pegawai rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang 0 TT
kontrak dan semua orang yang bekerja di yang bekerja di rumah sakit
rumah sakit sudah dimplementasikan
(lihat juga SKP1). (D,O,W) O Lihat penggunaan identtas pada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak

W x Staf RS
x Satpam
x Penunggu pasien
x Pengunjung RS, dll
5. Rumah sakit telah melakukan D Bukt pemeriksaan fasilitas: 10 TL
pemeriksaan fasilitas secara berkala, 1) Bukt form ceklis 5 TS
membuat rencana perbaikan dan telah 2) Bukt pelaksanaan pemeriksaan 0 TT
melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
O Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
dan fasilitas RS

W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

6. Rumah sakit telah memasang monitoring O Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan 10 TL
pada area yang berisiko keselamatan dan berisiko keselamatan dan keamanan 5 TS
keamanannya (O,W) 0 TT
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
7. RS telah menyediakan fasilitas yang O Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko 10 TL
aman sesuai dengan peraturan terhadap keselamatan dan keamanan 5 TS
perundang-undangan. (O,W) 0 TT
W Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi,
pembongkaran atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliput:
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utlitas
d) kebisingan e)
getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, sepert respon terhadap kode
Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi yang mengatur R Regulasi tentang asesmen pra konstruksi 10 TL
tentang asesmen risiko pra konstruksi - -
(PCRA) (Lihat juga PPI 7.5) (R) 0 TT
2. RS melakukan asesmen risiko pra D Bukt pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi 10 TL
kontruksi (PCRA) bila ada rencana (PCRA) 5 TS
kontruksi, renovasi atau demolis/ 0 TT
pembongkaran yang meliput a) sampai W x Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
h) di maksud dan tujuan. (D,W)
x Komite PPI/IPCN
3. RS mengambil tindakan berdasarkan D Bukt pelaksanaan tentang hasil tndak lanjut 10 TL
hasil asesmen risiko untuk meminimalkan PCRA 5 TS
risiko selama pembongkaran, konstruksi 0 TT
dan renovasi. (D,O,W) O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)

W x Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

4. RS memastkan bahwa kepatuhan D x Komite
Hasil auditPPI/IPCN
kepatuhan kontraktor terhadap 10 TL
kontraktor dipantau, ditegakkan, dan implementasi PCRA meliput: 5 TS
didokumentasikan (lihat juga MFK 3). 1) Bukt form ceklis 0 TT
(D,O,W ) 2) Bukt pelaksanaan audit

O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan

renovasi (bila ada)

W x Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

x Komite PPI/IPCN

Standar MFK 4.2

RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem pentng bangunan atau komponen-
komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk
mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.

Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MFK 4.2 Telusur Skor
1. RS menyediakan anggaran untuk D Bukt tentang tersedia anggaran 10 TL
memenuhi peraturan perundang- - -
undangan yang terkait fasilitas RS (lihat W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan 0 TT
juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
 2. RS menyediakan anggaran untuk D Bukt tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
meningkatkan, memperbaiki atau meningkatkan, memperbaiki atau menggant 5 TS
menggant sistem, bangunan, atau sistem, bangunan 0 TT
komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan O Lihat kondisi gedung dan fasilitas
efektf. (D,O,W)
W Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
3. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukt tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
untuk penerapan PCRA dan ICRA bila pelaksanaan PCRA dan ICRA 5 TS
ada renovasi, kontruksi dan 0 TT
pembongkaran (D,W) W x Kepala Keuangan/Ka IPSRS
x Komite PPI/IPCN

PENANGGUNG JAWAB STANDART :

1. ..

2. ..

3. ..

TTD
KETUA POKJA MFK

Letkol Ckm Edy, S.K.M., M.Adm.Kes

BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan
Maksud dan tujuan MFK 5 : Lihat SNARS 1
RS mempunyai regulasi yang mengatur:
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliput jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 danlimbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi d)
tumpahan, atau paparan/pajanan;
e) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
f) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
h) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data i) sheet
/ lembarPenilaian
Elemen data pengaman
MFK 5 (MSDS/LDP) Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan 10 TL
dan limbahnya sesuai katagori WHO dan limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1 - -
peraturan perundangan, meliput a) 0 TT
sampai g) di maksud dan tujuan (Lihat
juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
danPKPO.3). (R)

2. RS mempunyai dafar B3 dan limbahnya D Bukt berupa daftar B3 dan limbahnya meliput 10 TL
lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO jenis, lokasi, dan jumlahnya 5 TS
dan peraturan perundang-undangan 0 TT
meliput jenis, lokasi, dan jumlah dari O Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
semua bahan berbahaya dan beracun dan
limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) W x Penanggung jawab program manajemen
(D,O,W) risiko/K3 RS
x Penanggung jawab unit kerja terkait
3. Ada bukt bahwa untuk D Bukt pelaksanaan pengadaan pembelian B# 10 TL
pengadaan/pembelian B3, pemasok disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap 5 TS
(supplier) sudah melampirkan tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 0 TT
MSDS. (D,O,W)
O Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya

W x Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
x Penanggung jawab unit kerja terkait
x Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
4. Petugas telah menggunakan APD O 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD 10 TL
yang benar pada waktu menangani yang benar pada waktu menangani 5 TS

(handling) B3 dan limbahnya dan di (handling) B3 dan limbahnya 0 TT

area tertentu juga sudah ada eye 2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) penyimpanan B3 cair

W x Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
x Penanggung jawab unit kerja terkait
5. B3 dan limbahnya sudah diberi O Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan 10 TL
label/rambu-rambu sesuai peraturan dan limbahnya 5 TS
perundang- undangan. (lihat juga PKPO.3 0 TT
EP 2) (O,W) W x Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
x Penanggung jawab unit kerja terkait
6. Ada laporan dan analisis tentang D Bukt laporan tumpahan, paparan/pajanan 10 TL
tumpahan, paparan/pajanan (exposure) (exposure) dan insiden lainnya. 5 TS
dan insiden lainnya. (D,W) 0 TT
W x Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
x Penanggung jawab unit kerja terkait
 7. Ada bukt dokumentasi persyaratan yang D Bukt izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ 10 TL
meliput izin, lisensi atau ketentuan MOU dengan pihak ketga bila pengolahan B3 5 TS
persyaratan lainnya. (D,W) dilakukan oleh pihak lain, beserta izin 0 TT
transporter

W x Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
x Penanggung jawab unit kerja terkait
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat
yang benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK 5.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 5.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi untuk R Sesuai MFK 5 EP 1 10 TL
penyimpanan dan pengolahan limbah B3 - -
secara benar dan aman sesuai ketentuan 0 TT
peraturan perundang – undangan (lihat
juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)

2. Penyimpanan limbah B3 sudah D Bukt izin TPS B3 masih berlaku 10 TL

mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku - -
dan sesuai dengan perundang - O Lihat TPS B3 0 TT
undangan.(D,O,W)
W Staf terkait
3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukt izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair 10 TL
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) (IPLC) - -
dengan izin yang masih berlaku sesuai 0 TT
dengan peraturan perundang - O Lihat IPAL RS
undangan (D,O,W)
W x Penanggung jawab sanitasi RS
x Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
4. RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 D Bukt izin pengolah limbah B3 atau bukt MOU 10 TL
dengan izin yang masih berlaku atau dengan pihak ketga yang mempunyai : 5 TS
melakukan kerja sama 1) izin operasional pihak ketiga 0 TT
dengan pihak ketga dengan izin sebagai
2) izin transporter disertai manifest/ bukt
transporter dan pengolah B3 yang masih
pemusnahan pihak ketga
berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W) O Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
W
x Penanggung jawab sanitasi RS
x Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

PENANGGUNG JAWAB STANDART :

1. ..

2. ..

3.
TTD
KETUA POKJA MFK

Letkol Ckm Edy, S.K.M., M.Adm.Kes

 KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA
Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Maksud dan tujuan MFK 6 : Lihat SNARS 1
Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana c)
menentukan peran rumah sakit dalam peristwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatf
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatf pada waktu kejadian g)
mengidentfikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1
EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketka terjadi konfik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab
rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.

Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :

1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat
penutup pintu otomats
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantsipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketnggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
Elemen Penilaian MFK 6 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi manajemen R 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS 10 TL
disaster meliput a) sampai h) di maksud 2) Regulasi tentang adanya ruang - -
dan tujuan.(R) dekontaminasi dalam pedoman pelayanan 0 TT
IGD sesuai MFK 6 EP 4
2. RS mengidentfkasi bencana internal D Bukt identfikasi risiko bencana internal dan 10 TL
dan eksternal yang besar sepert eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability 5 TS
keadaan darurat di masyarakat, wabah assessment (HVA) 0 TT
dan bencana alam atau bencana lainnya,
serta kejadian wabah besar yang bisa W x Tim Penanggulangan bencana RS
menyebabkan terjadinya risiko yang x Penanggungjawab manajemen risiko
signifkan. (D,W)
x Tim K3RS

3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukt pelaksanaan Self Assessment Hospital 10 TL
assessment kesiapan menghadapi Safety Index - -
bencana dengan menggunakan hospital 0 TT
safety index dari WHO. (D,W) W x Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
x Penanggung jawab manajemen risiko
4. Instalasi gawat darurat telah mempunyai D Bukt denah ruang dekontaminasi 10 TL
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) 5 TS
sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD 0 TT
(D,O,W)
W x Ka IGD
x Staf IGD
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana
Maksud dan tujuan MFK 6.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 6.1 Telusur Skor
1. Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi 10 TL
elemen-elemen krits program dari c) kedaruratan, wabah dan bencana 5 TS
hingga h) di maksud dan 0 TT
tujuan MFK 6 disimulasikan setap W x Kepala unit terkait
tahun. (D, W) x Tim penanggulangan bencana RS
x Staf RS
 x Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan D Bukt pelaksanaan diskusi (debriefng) 10 TL
diskusi (debriefng) mengenai simulasi - -
tersebut dan dibuat laporan dan W x Kepala unit terkait 0 TT
tindak lanjut (D,W)
x Tim penanggulangan bencana RS
x Staf RS
x Peserta simulasi
3. Peserta simulasi adalah semua D Bukt dafar peserta simulasi 10 TL
pegawai/staf rumah sakit, 5 TS
pegawai kontrak dan pegawai dari W x Diklat 0 TT
tenant/penyewa lahan. (D,W)
x Peserta simulasi

PENANGGUNG JAWAB STANDART :

1. ..

2. ..

3.

TTD
KETUA POKJA MFK

Letkol Ckm Edy, S.K.M., M.Adm.Kes

 PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)
Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran dan
penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat
lainnya.
Maksud dan tujuan MFK 7 : Lihat SNARS 1
Asesmen risiko meliput :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) sepert kamar linen kotor, tempat
pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen
d) sarana evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak f)
londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan h)
gas medis dan komponen sistem vakum

Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, sepert penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah
terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar sepert oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang
ditempat pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, sepert detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran
(fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, sepert selang air, bahan kimia pemadam api (chemical
suppressants), atau sistem sprinkler.
Elemen Penilaian MFK 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang proteksi kebakaran 10 TL
proteksi kebakaran (fire safety) yang - -
memastkan bahwa semua penghuni 0 TT
rumah sakit selamat dari bahaya api,
asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliput 1) sampai 5)
yang ada di maksud dan tujuan. (R)

2. Rumah sakit telah melakukan asesmen
risiko kebakaran yang tertulis, termasuk
saat terdapat proyek pembangunan di
dalam atau berdekatan dengan
fasilitas rumah sakit meliput a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
D Bukt hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk 10 TL
safety assessment (FRSA) antara lain berupa - -
ceklis asesmen risiko kebakaran 0 TT
W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana/K3RS

3. Rumah sakit telah menindaklanjut hasil D Bukt tndak lanjut asesmen risiko 10 TL
asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA) 5 TS
0 TT
O Lihat proteksi kebakaran aktf dan pasif

W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim

penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke 10 TL
deteksi dini (smoke detector dan heat detector dan heat detector) dan alarm 5 TS
detector) dan alarm kebakaran sesuai kebakaran 0 TT
dengan peraturan perundang
-undangan (O,W) W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS

5. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktf antara lain: 10 TL
kebakaran aktf yang meliput, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. 5 TS
sprinkle, APAR, hidran dan pompa 0 TT
kebakaran sesuai peraturan W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
perundang-undangan. (O,W)
Penanggulangan bencana/K3RS
 6. Rumah sakit mempunyai jalur O Lihat jalur evakuasi 10 TL
evakuasi yang aman dan bebas 5 TS
hambatan bila terjadi kebakaran dan W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim 0 TT
kedaruratan bukan kebakaran. (O, W) Penanggulangan bencana

Standar MFK 7.1

RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi
dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.
Maksud dan tujuan MFK 7.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 7.1 Telusur Skor
1. Semua staf mengikut pelatihan D Bukt pelaksanaan pelathan penanggulangan 10 TL
penanggulangan kebakaran minimal 1 kebakaran 5 TS
(satu) kali dalam 0 TT
setahun (Lihat juga MFK.11 sampai W x Staf RS
dengan MFK 11.3). (D,W) x Diklat
2. Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman 10 TL
membawa pasien ketempat aman dan 5 TS
mendemonstrasikan bagaimana cara W Staf RS 0 TT
menyelamatkan pasien. (S,W)

3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukt pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan 10 TL
kebakaran diperiksa, diujicoba dan peralatan pemadam kebakaran 5 TS
dipelihara sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan dan W IPSRS/Bagian umum/K3RS
didokumentasikan (D,W)
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 7.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan 10 TL
tentang rumah sakit sebagai kawasan bebas rokok - -
tanpa rokok dan asap rokok, larangan 0 TT
merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan
menjual rokok di lingkungan rumah
sakit. (R)

2. Ada bukt pelaksanaan dan evaluasi D Bukt evaluasi kepatuhan larangan merokok 10 TL
dari regulasi tersebut. (D,O,W) 5 TS
O Lihat lingkungan RS 0 TT

W x Staf RS/K3RS/Satpam
x Pengunjung RS

PENANGGUNG JAWAB STANDART :

1. ..

2. ..

3.

TTD
KETUA POKJA MFK

Letkol Ckm Edy, S.K.M., M.Adm.Kes

 PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja
sama operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik d)
melaksanakan pemeliharaan preventf dan kalibrasi
Elemen Penilaian MFK 8 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL
peralatan medis yang digunakan di rumah disertai program pemeliharaan preventf dan - -
sakit meliput a) sampai dengan d) di kalibrasi sesuai EP 5 0 TT
maksud dan tujuan (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5). (R)

2. Ada daftar inventaris dan identfikasi D 1) Bukt dafar inventaris peralatan medis 10 TL
risiko untuk seluruh peralatan medis 2) Bukt identfikasi risiko peralatan medis 5 TS
yang digunakan di rumah sakit (lihat 0 TT
juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W) W Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS

3. Ada bukt peralatan medis diperiksa D Bukt ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan 10 TL
secara teratur (lihat juga AP.5.5, dan medis 5 TS
AP.6.5) .(D,O,W) 0 TT
O Lihat fsik peralatan medis di unit pelayanan

W x Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

x Operator peralatan medis
x Kepala unit pelayanan
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru D Bukt pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan 10 TL
dan sesuai umur, penggunaan dan medis 5 TS
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, 0 TT
dan AP.6.5) (D, W) W x Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
x Operator peralatan medis
x Kepala unit pelayanan
5. Ada program pemeliharaan preventf D Bukt pelaksanaan pemeliharaan preventf dan 10 TL
termasuk kalibrasi (lihat juga P\AP.5.5, kalibrasi peralatan medis 5 TS
dan AP.6.5).(D,O,W) 0 TT
O Lihat bukt pemeliharaan preventf dan kalibrasi

W x Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

x Teknisi alat medis/operator peralatan medis
x Kepala unit pelayanan
6. Staf yang kompeten melaksanakan D Bukt pelaksanaan kegiatan oleh staf yang 10 TL
kegiatan ini.(D,W) kompeten (yang dibuktkan dengan ijazah 5 TS
dan/atau sertfikat pelathan) 0 TT

W x Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

x Teknisi alat medis
Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertndak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya,
recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan
Maksud dan tujuan MFK 8.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 8.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai sistem pemantauan dan R Regulasi tentang pemantauan dan penarikan 10 TL
bertndak terhadap pemberitahuan kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4) - -
mengenai 0 TT
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis. (R)
 2. RS membahas pemberitahuan peralatan
medis yang berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada peralatan
medis. (D,W)
3. RS telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematan, cedera
serius atau penyakit yang disebabkan
oleh peralatan medis. (D,W)
PENANGGUNG JAWAB STANDART :
1. ..
2. ..
3.
D Bukt pertemuan yang membahas hasil 10 TL
pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat 5 TS
medis dalam penarikan (under recall), laporan 0 TT
insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan
medis disertai bukt hasil pemantauan
W x Kepala bidang penunjang medis
x Para pimpinan terkait
x Penanggung jawab peralatan medis
x Operator peralatan medis
D Bukt pelaporan insiden keselamatan (sentnel) 10 TL
terkait peralatan medis ke internal dan eksternal 5 TS
ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan 0 TT
KARS
W x Penanggung jawab peralatan medis
x Ka unit kerja dimana insiden keselamatan
terjadi
x Operator peralatan medis/teknisi peralatan
medis
TTD
KETUA POKJA MFK
Letkol Ckm Edy, S.K.M., M.Adm.Kes
 SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)
Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastkan semua sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efsien dan efektif yang meliput pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utlitas.
Maksud dan tujuan MFK 9 : Lihat SNARS 1
Regulasi pengelolaan sistem utlitas meliput:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus
menerus.
b. Membuat dafar inventaris komponen-komponen sistem utlitas dan memetakan
pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utlitas yang ada di dafar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testng, pemeliharaan semua sistem utlitas berdasar kriteria sepert
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utlitas untuk membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundang- undangan

Elemen Penilaian MFK 9 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan sistem utlitas 10 TL
pengelolaan sistem utlitas meliput - -
sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) 0 TT
di maksud dan tujuan. (R)

2. RS mempunyai dafar inventaris D Bukt dafar inventaris sistem utlitas dan 10 TL

komponen-komponen sistem utlitasnya lokasinya 5 TS
dan memetakan pendistribusiannya. 0 TT
(D,W) W x Bagian umum/rumah tangga
x Ka IPSRS/Penanggung jawab utlitas
3. RS telah melaksanakan jadwal D 1) Bukt hasil pemeriksaaan 10 TL
pemeriksaan, testng, pemeliharaan 2) Bukt hasil testing/pengujian 5 TS
semua sistem utlitas berdasar kriteria 3) Bukt hasil pemeliharaan sistem utlitas 0 TT
sepert rekomendasi dari pabrik,
tingkat W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utlitas
risiko dan pengalaman rumah sakit
sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

4. RS telah memberikan label pada tuas- O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utlitas 10 TL
tuas kontrol sistem utilitas untuk 5 TS
membantu pemadaman darurat secara W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utlitas 0 TT
keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utlitas
Maksud dan tujuan MFK 9.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas pentng/utama 10 TL
inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi - -
dengan kriteria yang ditentukan untuk 0 TT
sistem utlitas pentng yang dilakukan
secara berkala (R)

2. RS mempunyai dafar sistem utlitas di D 1) Bukt dafar inventaris sistem utlitas 10 TL

rumah sakit dan dafar sistem utlitas 2) Bukt dafar inventaris sistem utlitas 5 TS
pentng (D,W) pentng/ utama 0 TT

W Ka IPSRS/PJ utlitas
3. Sistem utlitas dan komponen telah D Bukt inspeksi sistem utlitas pentng: 10 TL
diinspeksi secara teratur/berdasarkan 1) Bukt form ceklis 5 TS
kriteria yang disusun RS (D,O) 2) Bukt pelaksanaan inspeksi 0 TT

O Lihat ke sistem utlitas penting di RS

4. Sistem utlitas dan komponen diuji secara D Bukt hasil uji coba sistem utlitas pentng 10 TL
teratur berdasarkan kriteria yang sudah 5 TS
ditetapkan. (D,W) W Ka IPSRS/Penanggung jawab utlitas 0 TT
5. Sistem utlitas dan komponen D Bukt pelaksanaan pemeliharaan/bukt hasil 10 TL
dipelihara berdasarkan kriteria yang pemeliharaan sistem utlitas pentng 5 TS
sudah ditetapkan. (D,O) 0 TT
O Lihat ke sistem utlitas penting di RS
6. Sistem utlitas dan komponen D Bukt perbaikan sistem utlitas 10 TL
diperbaiki bila diperlukan (D,O) 5 TS
O Lihat ke sistem utlitas penting di RS 0 TT
Standar MFK 9.2
Sistem utlitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber
alternatf persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan.

Maksud dan tujuan MFK 9.2 : Lihat SNARS 1

Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat sepert ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang antara lain
meliput :
a) mengidentfikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai
contoh, rumah sakit mengidentfikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan
hidup/Ventlator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatf air bersih dan listrik dilakukan setdaknya setiap 6 bulan
atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau
kondisi dari sumber listrik dan air.
Elemen Penilaian MFK 9.2 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang sistem R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk 10 TL
utlitas yang meliputi a) sampai dengan kerjasama dengan penyedia air bersih bila - -
e) dimaksud dan tujuan. (R) terjadi gangguan 0 TT

2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam O Lihat penampungan persediaan air bersih 10 TL
setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) 5 TS
W x Penanggung jawab air bersih RS 0 TT
x Staf RS
x Pasien
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, O Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik 10 TL
7 hari dalam seminggu. (O,W) alternatf di RS termasuk UPS pada alat-alat 5 TS
tertentu misalnya ventlator dan server sentral 0 TT

W x Penanggung jawab listrik RS

x Staf RS
x Pasien
4. RS mengidentfikasi area dan pelayanan D 1) Bukt identfikasi area berisiko bila terjadi 10 TL
yang berisiko paling tnggi bila terjadi kegagalan listrik 5 TS
kegagalan listrik atau air bersih 2) Bukt identfikasi area berisiko bila terjadi 0 TT
terkontaminasi atau terganggu. (D,W) kegagalan air

W x Ka IPSRS
x Ka Sanitasi
5. RS berusaha untuk mengurangi risiko bila D Bukt telah dilakukan upaya-upaya untuk 10 TL
hal itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W) mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik 5 TS
maupun air di area paling berisiko, termasuk 0 TT
kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan

W x Ka IPSRS
x Ka Sanitasi
6. RS mempunyai sumber listrik dan air D 1) Bukt pelaksanaan kajian kebutuhan sumber 10 TL
bersih alternatf dalam keadaan listrik dan air bersih alternatf dalam keadaan 5 TS
emergensi. (D,O,W) emergensi 0 TT
2) Bukt kontrak kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi gangguan

O Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatf

W x Ka IPSRS
x Ka Sanitasi
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatf.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi uji coba sumber R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan 10 TL
air bersih dan listrik alternatf listrik alternatf - -
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih 0 TT
sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air (R)

2. RS mendokumentasi hasil uji coba D Bukt dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air 10 TL
sumber air bersih alternatf tersebut. bersih alternatf 5 TS
(D,W) 0 TT
W x Ka unit Sanitasi
x Petugas air bersih
3. RS mendokumentasi hasil uji sumber D Bukt dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
listrik alternatf tersebut. (D,W) listrik alternatf 5 TS
0 TT
W x Ka IPSRS
x Petugas genset
4. RS mempunyai tempat dan jumlah bahan O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk 10 TL
bakar untuk sumber listrik alternatf genset 5 TS
yang mencukupi. (O,W) 0 TT
W Petugas genset
Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.
Maksud dan tujuan MFK 9.3 : Lihat SNARS 1
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliput:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
minimal setap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi
sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundang-
undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri
dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan e)
Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
Elemen Penilaian MFK 9.3 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi sekurang- R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk 10 TL
kurangnya meliput a) sampai dengan e) air minum) dan air limbah meliput a) s/d e) di 5 TS
di maksud dan tujuan (R) maksud dan tujuan 0 TT

2. RS telah melakukan monitoring mutu air D Bukt hasil pemeriksaan mutu air bersih 10 TL
sesuai dengan peraturan perundang- termasuk air minum 5 TS
undangan dan terdokumentasi (D,W) 0 TT
W Petugas Sanitasi
3. RS telah melakukan pemeriksaan air D Bukt hasil pemeriksaan mutu air limbah 10 TL
limbah sesuai dengan peraturan 5 TS
perundang-undangan dan W Petugas Sanitasi 0 TT
terdokumentasi. (D,W)
4. RS telah melakukan pemeriksaan mutu D Bukt hasil pemeriksaan mutu air yang 10 TL
air yang digunakan untuk dialisis ginjal digunakan untuk dialisis 5 TS
yang meliput pertumbuhan bakteri dan 0 TT
endotoksin dan kontaminasi zat kimia W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)

5. RS telah menindak lanjut hasil D Bukt tndak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL

pemeriksaan mutu air yang 5 TS
bermasalah dan didokumentasikan. W Petugas sanitasi 0 TT
(D, W)

PENANGGUNG JAWAB STANDART :

1. ..

2. ..

3.

TTD
KETUA POKJA MFK

Letkol Ckm Edy, S.K.M., M.Adm.Kes

 PROGRAM MONITORING FASILITAS
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung
rencana menggant atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di
lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 10 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan data 10 TL
pelaporan data insiden/ insiden/ kejadian/kecelakaan dari setap - -
kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas 0 TT
program manajemen risiko fasilitas
(R)
2. Ada laporan data D Bukt laporan insiden keselamatan terkait 10 TL
insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis 5 TS
program manajemen risiko fasilitas dan 0 TT
sudah dianalisis. (D,W) W x Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
x Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
3. Hasil analisis sudah ditndaklanjut D Bukt tndak lanjut dari hasil analisis 10 TL
dengan menggant atau meningkatkan 5 TS
fungsi (upgrade) teknologi medis, O Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan 0 TT
peralatan, sistem dan menurunkan risiko kerja
di lingkungan. (D,O,W)
W x Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
x Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
4. Seorang atau lebih individu yang D Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan 10 TL
ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas 5 TS
program manajemen risiko fasilitas 0 TT
telah membuat laporan W x Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
kepada direktur rumah sakit setiap risiko
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W) x Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

PENANGGUNG JAWAB STANDART :

1. ..

2. ..

3.

TTD
KETUA POKJA MFK

Letkol Ckm Edy, S.K.M., M.Adm.Kes

 PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelathan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam
memberikan fasilitas yang aman dan efektf.
Maksud dan tujuan MFK 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 11 Telusur Skor
1. RS mempunyai program pelathan R Program pelathan MFK 10 TL
tentang manajemen fasilitas dan - -
keselamatan (R) 0 TT

2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai D Bukt pelaksanaan pelathan program MFK 10 TL
setiap komponen dari program 5 TS
manajemen fasilitas dan keselamatan W x Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen 0 TT
untuk menjamin semua staf dapat risiko
melaksanakan dengan efektf tanggung x Bidang diklat
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3)
(D,W)
3. Edukasi diikut oleh pengunjung, D Bukt pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, 10 TL
suplier, pekerja kontrak dan lain- lain suplier, pekerja kontrak dan lain- lain 5 TS
sesuai regulasi rumah sakit (D,W) 0 TT
x Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
W x Bidang diklat
x Pengunjung
x Suplier

4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan D Bukt evaluasi pelathan berupa pre test dan 10 TL
sesuai peran mereka dalam setiap post test pelathan termasuk mampu 5 TS
program manajamen fasilitas. Kegiatan memperagakan 0 TT
pelathan dan hasil pelathan setap staf
didokumentasikan. (D,W) W x Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko
x Peserta pelathan
Standar MFK 11.1
Staf dilath dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RSuntuk proteksi kebakaran, keamanan
dan penanggulangan bencana.
Maksud dan tujuan MFK 11.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 11.1 Telusur Skor
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan peran mereka dalam 5 TS
menghadapi kebakaran. (W,S) S Peragaan oleh staf 0 TT

2. Staf dapat menjelaskandan/atau W Staf RS 10 TL

memperagakan tndakan untuk 5 TS
menghilangkan, mengurangi/ S Peragaan oleh staf 0 TT
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan
risiko lainnya.(W,S)
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan tndakan, kewaspadaan, 5 TS
prosedur dan partsipasi dalam S Peragaan oleh staf 0 TT
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta limbah
B3. (W,S)
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan prosedur dan 5 TS
 peran mereka dalam penanganan S Peragaan oleh staf 0 TT
kedaruratan serta bencana internal atau
eksternal (community). (W,S)
Standar MFK 11.2
Staf dilath untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utlitas
Maksud dan tujuan MFK 11.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 11.2 Telusur Skor
1. Staf diberi pelathan untuk D 1) Bukt pelaksanaan pelathan 10 TL
menjalankan peralatan medis 2) Bukt tes yang dilakukan 5 TS
sesuai uraian tugasnya dan 0 TT
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) W x Penanggung jawab peralatan medis
x Kepala bidang pelayanan/penunjang
x Operator peralatan medis
x Diklat
S
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
2. Staf diberi pelathan untuk menjalankan D 1) menjalankan peralatan pelathan
Bukt pelaksanaan medis 10 TL
sistem utlitas sesuai uraian tugasnya 2) Bukt tes yang dilakukan 5 TS
dan dilakukan tes secara berkala. 0 TT
(D,W,S) W x Penanggung jawab sistem utlitas
x Kepala bidang pelayanan/penunjang
x Operator sistem utlitas
x Diklat
S
Peragaan oleh operator sistem utlitas untuk
3. Staf diberi pelathan untuk D menjalankan
1) sistem utlitas
Bukt pelaksanaan pelathan 10 TL
memelihara peralatan medis 2) Bukt tes yang dilakukan 5 TS
sesuai uraian tugasnya dan 0 TT
dilakukan tes secara berkala. W x Penanggung jawab peralatan medis
(D,W,S)
x Teknisi peralatan medis
4. Staf diberi pelathan untuk memelihara D 1) Bukt pelathan 10 TL
sistem utlitas sesuai uraian tugasnya 2) Bukt test yang dilakukan 5 TS
dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S) 0 TT
W x Teknisi sistem utlitas
x Penanggung jawab sistem utlitas
S
Peragaan oleh teknisi sistem utlitas
dalam pemeliharaan sistem utlitas

PENANGGUNG JAWAB STANDART :

1. ..

2. ..

3.

TTD
KETUA POKJA MFK

Letkol Ckm Edy, S.K.M., M.Adm.Kes

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 21
 TTD
KETUA POKJA MFK

Letkol Ckm Edy, S.K.M., M.Adm.Kes

22 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1