Aneurisma Aorta
Aneurisma Aorta
TINJAUAN TEORITIS
Cabang-cabang Aorta
1. Aorta Ascendens
Panjangnya sekitar 5 cm, menyusun bagian atas dari basis ventrikel kiri,
setinggi batas bawah kartilago kosta ke III dibelakang kiri pertengahan sternum; ia
melintas keatas secara oblik, kedepan, dan kekanan, searah aksis jantung, setinggi
batas atas dari kartilago kosta ke II. Pada pangkal asalnya, berlawanan dengan
segmen valvula aortikus, terdapat tiga dilatasi kecil disebut sinus aortikus. Saat
pertemuan aorta ascenden dengan arcus aorta caliber pembuluh darah meingkat,
karena bulging dinding kanannya. Segmen dilatasi ini disebut bulbus aortikus, dan
pada potongan transversal menunjukkan bentuk yang oval. Aorta ascenden
terdapat dalam pericardium.
Batas-batas—aorta ascenden dilindungi oleh trunkus arteria pulmonalis dan
aurikula dekstra, dan, lebih tinggi lagi, terpisah dari sternum oleh pericardium,
pleura kanan, margo anterior dari pulmo dekstra, jaringan ikat longgar, dan sisa
dari jaringan timus; di posterior ia bersandar pada atrium sinistra dan arteri
pulmonary dekstra. Pada sisi kanan, ia berdekatan dengan vena cava superior dan
atrium dekstra; pada sisi kiri dengan arteri pulmonary.
1
satu-satunya cabang dari aorta ascenden adalah arteria coronaria yang mensuplai
jantung; muncul dekat commencement aorta tepat diatas pangkal valvula semilunaris.
2. Arcus Aorta
Dimulai setinggi batas atas artikulasi sternokostalis ke II pada sisi kanannya,
dan berjalan keatas, kebelakang, dan ke kiri di depan trachea, kemudian mengarah
ke belakang pada sisi kiri trachea dan akhirnya turun lewat sisi kiri tubuh pada
setinggi vertebra thoracic ke IV, pada batas bawahnya dan kemudian berlanjut
menjadi aorta descenden. Sehingga terbentuk dua kurvatura, satu dimana ia
melengkung keatas, yang kedua dimana ia melengkung kedepan dan kekiri. Batas
atasnya kira-kira 2,5 cm dibawah batas superior manubrium sterni.
Batas-batas—arcus aorta dilindungi oleh pleura di anterior dan margo anterior
dari pulmo; dan dengan sisa dari timus. Saat pembuluh melinta ke belakang sisi
kirinya bersentuhan dengan pulmo sinistra dan pleura. Melintas ke bawah pada sisi
kiri bagian tersebut pada arcus terdapat 4 nervus: nervus phrenicus sinistra,
cardiacus superior cabang nervus vagus sinistra, cabang nervus cardiacus superior
dari trunkus simpatikus sinistra, dan trunkus vagus sinistra. Saat nervus terakhir
tadi melintasi arcus ia memberikan cabang recurrent, yang melingkar dibawah
pembuluh dan melintas keatas pada sisi kanan. Vena intercostalis melintas oblik
keatas dan kedepan pada sisi kiri arcus, diantara nervus phrenicus dan vagus. Pada
2
sisi kanan terdapat plexus cardiacus profunda, nervus recurrent sinistra, esophagus,
dan ductus thoracicus; trachea berada dibelakang kanan dari pembuluh. Diatas
adalah arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan arteri subclavia sinistra,
yang mncul dari lengkungan arcus dan bersilangan berdekatan di pangkalnya
dengan vena innominata sinistra. Dibawah adalah bifurkasio arteri pulmonalis,
bronchus sinistra, ligamentum arteriosum, bagian superfisial dari pleksus
cardiacus, dan nervus recurrent sinistra. Ligamentum arteriosum menghubungkan
arteri pulmonary sinistra dengan arcus aorta.
Diantara awal arteri subclavia dan perlekatan ductus arteriosus, lumen aorta bayi
sedikit menyempit, membentuk bangunan yang disebut sebagai isthmus aorticus,
yang pada saat diatas ductus arteriosus pembuluh membentuk dilatasi yang disebut
aortic spindle. Arcus aorta mempercabangkan 3 buah pembuluh darah: arteri
innominata, carotis comunis sinistra, dan subclavia sinistra
3. Aorta Desenden
Dibagi menjadi dua bagian, thoracica dan abdominalis, saat melewati dua
rongga besar tubuh.
a. Aorta thoracalis
Terdapat dalam cavum mediatinum posterior. Dimulai pada batas bawah dari
vertebra thoracic ke IV dimana ia merupakan lanjutan dari arcus aorta, dan
berakhir di depan batas bawah dari vertebra thoracic ke XII pada hiatus aorticus
diafragma. Dalam perjalanannya ia terdapat di sisi kiri kolumna vertebralis; ia
mendekati garis tengah saat turun; dan, saat terminasinya berada tepat didepan
kolumna vertebralis.
3
Batas-batas—anterior, dari atas kebawah, berbatasan dengan pangkal pulmo
sinistra, pericardium, esophagus, dan diafragma; posterior, dengan kolumna
vertebralis dan vena hemiazigos; sisi kanan, dengan vena azigos dan ductus
thoracicus; sisi kiri, dengan pleurae dan pulmo sinistra.
b. Aorta Abdominalis
Dimulai pada hiatus aortikus diafragma, didepan batas bawah dari korpus vertebrae
thoracic terakhir, dan, turun didepan kolumna vertebralis, berakhir pada korpus
vertebra lumbalis ke IV, sedikit kekiri dari garis tengah tubuh, kemudian terbagi
menjadi dua arteri iliaca comunis. Aorta semakin berkurang ukurannya dengan
semakin banyak ia mempercabangkan pembuluh darah.
4
mesenterium dan pleksus aortikus. Posterior, dipisahkan dari vertebrae lumbalis
dan fibrokartilago intervertebrae oleh ligamentum longitudinalis anterior dan vena
lumbalis sinistra. Pada sisi kanan terdapat vena azygos, cisterna chyli, ductus
thoraksikus, crus dekstra diafragma yang memisahkan aorta dari bagian atas vena
cava inferior dan dari ganglion celiaca dekstra; vena cava inferior bersentuhan
dengan aorta dibawahnya. Pada sisi kiri adalah crus sinistra diafragma, ganglion
celiaca sinistra,bagian ascending dari duodenumdan sedikit bagian intestinum.
5
Aneurisma aorta: adalah aneurisma yang melibatkan aorta. Seperti yang
telah diuraikan diatas bahwa aorta adalah pembuluh darah besar utama yang
berasal dari jantung yang mensuplai darah ke abdomen, pelvis, dan tungkai
bawah. Aorta disebut sebagai aorta thoracica saat ia meninggalkan jantung,
ascenden, melengkung (arcus), dan descenden lewat rongga thorak hingga
mencapai diafragma (pemisah antara rongga thorak dan abdomen), aorta mulai
disebut sebagai aorta abdominalis setelah ia melewati diafragma dam berlanjut
turun ke abdomen yang terpisah menjadi dua arteri iliaca yang turun ke tungkai
bawah. Aorta dapat mengalami aneurisma, dan biasanya terjadi pada abdomen
dibawah ginjal (abdominal aneurysm), tetapi dapat juga terjadi di rongga thorak
(thoracic aneurysm). Hal tersebut dapat terjadi jika dinding aorta menjadi lemah
karena deposit lemak (plak) pada atherosclerosis. Aneurisma juga dapat terjadi
sebagai penyakit yang diturunkan seperti Marfan syndrome.
Diseksia Aorta
6
Diseksi aorta adalah pemisahan lapisan-lapisan pembuluh darah oleh kolom-
kolom darah. Pemisahan pembuluh darah ini menimbulkan lumen arteria palsu,
yang berhubungan dengan lumen sejati melalui robekan pada intima. Diseksi tidak
meluas melingkari seluruh sirkumferensia pembuluh darah; tetapi memanjang
sepanjang pembuluh darah. Perluasan ini dapat menyumbat pembuluh darah pada
bagian yang mengalami diseksi, baik secara total atau parsial dengan cara
memisahkan muara pembuluh dengan lumen sejati. Pada akhirnya lumen palsu
dapat menimbulkan pembesaran aneurisme dari lapisan pembuluh darah luar
tetapi, pembentukan aneurisme bukanlah ciri dari fase awal diseksi. Karena itu,
istilah diseksi aneurisme adalah suatu pemberian nama yang tidak tepat,
walaupun istilah ini sering dipakai sebagai sinonim dari diseksi aorta.
Diseksi aorta dicirikan menurut usia dan lokasi anatomi. Diseksi yang
diketahui dalam 2 minggu setelah awitan digolongkan sebagai diseksi akut jika
diperlukan lebih dari 2 minggu, diseksi ini dianggap kronik. Karena angka
kematian tertinggi untuk aneurisme yang tidak diobati adalah dalam 2 minggu
pertama, maka prognosis diseksi kronik jauh lebih baik dari pada diseksi akut.
Aneurisme tipe I berasal dari aorta asendens tepat di atas katup aorta dan
meluas ke distal menuju aorta abdominalis. Aneurisme tipe II terbatas hanya pada
aorta asendens. Aneurisme tipe III mulai dari aorta desendens tepat distal dari
arteria subklavia kiri dan dapat meluas ke distalmenuju bifurkasio aorta. Sistem
lain yang sering dipakai untuk klasifikasi aneurisme berdasarkan anatomi adalah
dengan menggabungkan aneurisme tipe I dan tipe II sebagai aneurisme proksimal
berasal dari aorta asendens, dibedakan dengan aneurisme tipe III sebagai
aneurisme distal yang berawal dari aorta desendens. Aterosklerosis sering
ditemukan pada diseksi distal. (Sylvia A. Price Lorraine M. Wilson,1995).
7
3. Pseudoaneurysm or false aortic aneurysm : merupakan akumulasi darah
ekstravaskuler disertai disrupsi ketiga lapisan pembuluh darah. Dindingnya
merupakan trombus dan jaringan yang berdekatan.
8
Aneurisma asimptomatik—aneurisma ini biasanya ditemukan saat
pemeriksaan fisik rutin dengan dideteksinya pulsasi aorta yang prominen. Lebih
sering aneurisma asimptomatik ditemukan sebagai penemuan insidental saat
pemeriksaan USG abdomen atau CT scan. Denyut perifer biasanya normal, tetapi
penyakit arteri oklusif pada renal atau ekstremitas bawah sering ditemukan pada
25% kasus. Aneurisma arteri popliteal terdapat pada 15% kasus pasien dengan
aneurisma aorta abdominalis.
3. Abdominal rigidity
9
4. Nyeri pada punggung bawah yang berat, tiba-tiba, persisten, atau konstan,
dapat menjalar ke selangkangan, pantat, atau tungkai bawah
5. Ansietas
7. Kulit pucat
8. Shock
9. Massa abdomen
5. Etiologi
Tempat terbentuknya aneurisme yang paling sering adalah aorta abdominalis.
Aneurismne aorta abdominalis biasanya mulai dari bawah arteria renalis dan
meluas ke bifurkasio aorta, kadang-kadang melibatkan arteria iliaka. Aneurisme
ini jarang meluas keatas ke arteria renalis, melibatkan cabang-cabang visera
mayor dari aorta. Kebanyakan aneurisme abdominalis berasal dari proses
arterosklerotik. Aneurisme torasika dapat menyerang aorta torasika desendens
dibawah arteria subklavia kiri , aorta asendens di atas katup aorta paling terserang.
Arteosklerosis dan trauma adalah sebab-sebab yang paling sering. Trauma dada,
biasanya pada kecelakaan kendaraan bermotor, dapat menyebabkan ruptura
lapisan intimia dan media aorta desendens tinggi ligamentum ateriosus.
Ligamentum arteriosus meningkat aorta pada suatu titik tertentu. Pada saat laju
kendaraan terhenti dengan mendadak, struktur-struktur lain dalam thoraks masih
bergerak ke depan, sedangkan aorta yang diikat oleh ligamentum arteriosus tetap
pada tempatnya, hal ini dapat menyebabkan robekan pada lapisan-lapisan
pembulu darah. (Sylvia A. Price Lorraine M. Wilson,1995).
10
Abdominal aortic aneurysm paling sering disebabkan oleh aterosklerosis.
Namun pada dasarnya, penyebab abdominal aortic aneurysm dapat dibagi
menjadi 2 yaitu :
2. Penyebab yang dapat dikontrol yaitu kondisi yang dipengaruhi oleh gaya hidup
(aterosklerosis, tekanan darah tinggi, kolesterol yang tinggi, dan trauma benda
tumpul).
Sama dengan abdominal aortic aneurysm, aneurisma pada toraks juga sering
disebabkan oleh aterosklerosis. Selain itu thoracic aortic aneurysm juga
disebabkan oleh congenital defect pada dinding aorta, hipertensi, merokok,
infeksi, dan trauma dada. Trauma dada biasanya pada kecelakaan kendaraan
bermotor, dapat menyebabkan ruptur tunika intima dan media aorta desendens
pada ligamentum arteriosus. Ligamentum arteriosus mengikat aorta pada suatu
titik tertentu, sehingga pada saat laju kendaraan berhenti mendadak, struktur-
struktur dalam toraks masih bergerak ke depan, sedangkan aorta yang diikat oleh
ligamentum arteriosus tetap pada tempatnya, hal ini dapat menyebabkan
terjadinya robekan pada tunika-tunika pembuluh darah. Akibatnya, tipe cedera ini
dikenal sebagai trauma karena perlambatan. Tunika adventisia dapat tetap utuh,
walaupun dapat pula terjadi ruptur atau berkembang menjadi aneurisma palsu.
Penyakit pada arkus biasanya disebabkan oleh aterosklerosis. Nekrosis media
kistik seperti sindroma Marfan, paling berat pada aorta asendens dan sering kali
menyebabkan pembentukan aneurisma.
6. Patofisiologi
Pembentukan aneurisme timbul akibat degenerasi dan melemahnya lapisan
media arteria. Degenerasi media dapat terjadi karena keadaan-keadaan kongenital
11
atau di dapat, seperti arterosklerosis, atau Syndrome Marfan. Dilatasi vaskular dapat
pula terjadi akibat efek semprotan aliran darah melalui suatu plak vaskular yang
menyumbat, menimbulkan aliran turbulen di distal lesi : dilatasi paska-stenosis ini
melemahkan dinding arteria. Disamping sebab-sebab yang diketahui ini interaksi
dari berbagai macam faktor dapat menjadi predisposisi pembentukan aneurisme.
Aliran turbulen pada daerha bifurkasio dapat ikut meningkatkan insiden aneurisme
ditempat-tempat tertentu juga di kemukakan bahwa suplay darh ke pebuluh darah
melalui vasa vasorum dapat terganggu pada usia lanjut, memperlemah lapisan
media dan menjadi predisposisi pembentukan aneurisme. Apapun penyebabnya,
aneurisme akan menjadi semakin besar menurut hukum Laplace. Tegangan atau
tekanan dinding berkaitan langsung dengan radius pembuluh darah dan tekanan
intra arteria. Dengan melebarnya pembulu darah dan penambahan radius, maka
tegangan dinding pun meningkat, sehingga membuat dilatasi dinding yang lebih
lanjut. Selain itu, sebagian besar individu yang mengalami aneurisme juga
menderita ptekanan darah tinggi, penyakit ini ikut menambah tekanan dinding dan
pembesaran aneurisme. Konstribusi dari ukuran arteria terhadap pembentukan
aneurisme juga sudah dipikirkan . individu-individu dengan arteria utama yang
besar, atau arteriomegali, dan permukaan tubuh yang luas cenderung memiliki
insiden aneurisme yang lebih tinggi. Telah diajukan bahwa peningkatan aliran darah
aorta dapat berpengaruh pada perkembangan aneurisme. Aneurisme sering
membentuk lapiusan-lapisan bekuan darah disepanjangn dindingnya akibat aliran
yang lambat. Trombi mural merupakan sumber emboli dan trombosis aneurisme
spontan yang potensial. (Sylvia A. Price Lorraine M. Wilson,1995).
Semua jenis aneurisma pasti meliputi kerusakan lapisan media pembuluh
darah. Hal ini mungkin disebabkan oleh kelemahan kogenital, taruma atau proses
penyakit. Apabila timbul aneurisma, maka akan selalu cenderung bertambah besar
ukurannya. Faktor resiko meliputi prediposisi genetik, merokok, dan hipertensi.
Lebih dari separuh penderita mengalami hipertensi.
Terkadang pada aorta yang mengalami penyakit aterosklerosis, dapat terjadi
robekan pada intima, atau media mengalami degenerasi, akibanya terjadi diseksi.
Aneurisma diseksi sering dihubungkan dengan hiperteni yang tidak terkontrol.
Aneurisma diseksi disebabkan oleh ruptur lapisan intima mengakbitkan darah
mengalami diseksi di lapisan media. Ruptur dapat terjadi melalui adventisia atau di
dalam lumen melalui lapisan intima, sehingga memungkinkan darah masuk kembali
12
ke jalur utamanya, mengakibatkan diseksi kronis atau diseksi tersebut dapat
menyebabkan oklusi cabang-cabang aorta. Kematian biasanya disebabkan oleh
hematoma yang ruptur ke luar.
Pathway
7. Manifestasi Klinis
Aneurisme sering kali asimtomatik. Tanda pertama dari penyakit ini berupa
suatu komplikasi gawat yang mengancam jiwa seperti ruptura, trombosis akut atau
embolisasi. Aneurisme abdominalis mungkin dapat dideteksi suatu pemeriksaan
abdomen sebgai suatu massa biasanya berlokasi di regio umbilikalis di kiri garis
tengah. Gejala-gejalanya biasanya buruk, menandakan perluasan aneurisme,
perdarahan retroperitoneal kronik, atau ruptura yang mengancam. Dapat juga
ditemukan nyeri punggung atau abdomen yang berat. Obstruksi duodenum akibat
aneurisme yang besar dapat bermanifestasi sebagai rasa tidak enak di epigastrium
atau kesulitan dalam pencernaan makanan. Aneurisme torasika harus cukup besar
untuk dapat menimbulkan gejala; akibatnya,aneurisme mungkin baru ditemukan
13
secara kebetulan pada pemeriksaan radiogram dada. Jika benar-benar timbul gejala,
biasanya disebabkan oleh perluasan dan kompresi pada struktur-struktur yang
berdekatan.
Ruptura aneurisme sangat berbahaya dengan prognosis yang buruk. Ruptura
ke rongga perikardium menyebabkan perdarahan; tetapi biasanya ruptura akan
masuk ke ruang retropertoneal di mana timbul efek tamponade pada struktur-
struktur yang berdekatan. Secara khas ruptura akan disertai nyeri abdomen atau
punggung akut yang timbulnya berkaitan dengan tanda-tanda renjatan karena
perdarahan. Dapat teraba masa abdomen yang berpulsasi, walaupun setelah terjadi
ruptura mungkin tidak teraba lagi. Perlu segera dilakukan reseksi bedah. (Sylvia A.
Price Lorraine M. Wilson,1995)
Manifestasi klinis bervariasi, tergantung pada lokasi dan luasnya diseksi; akan
tetapi, awitan cenderung timbul mendadak dan berat. Nyeri secara khas, berat dan
merobek-robek. Mula-mula terdapat pada dada, abdomen, atau punggung, tetapi
dengan semakin meluasnya diseksi, memancar ke punggung dan ke distal sampai
ekstremitas bawah. Sering ada tanda-tanda renjatan walaupun tekanan darah
cenderung meninggi, hal ini disebabkan oleh hipertensi yang sudah diderita
sebelumnya.
a. Manifestasi klinis umum pada aneurisma, terlepas dari tipe dan sisi:
14
1. Hipertensi dengan pelebaran tekanan nadi
2. Tekanan darah pada paha bawah lebih rendah dari pada tekanan darah pada
lengan. Normalnya, TD pada paha lebih tinggi dari lengan
3. Nadi perifer lemah atau asimetris
8. Penatalaksanaan
a. Farmako terapi :
1. Antihipertensif untuk mempertahankan tekanan sistolik pada 120mmHg
atau kurang
2. Propanolol (inderal) untuk menurunkan kekuatan pulsasi dalam aorta
dengan menurunkan kontraktilitas miokard.
3. Pembedahan bila terapi obat gagal untuk mencegah pembesaran
aneurisma atau pasien menunjukan gejala-gejala distress akut.
Pembedahan meliputi eksisi dan pengangkatan aneurisma dan
pengantian dengan graf sintetik untuk memperbaiki kontinuitas vaskular.
15
kerusakan ginjal (6%), perdarahan (4%), tromboemboli distal (3%), dan
infeksi luka (2%).
b. Bedah darurat
Pasien dengan dugaan ruptur aneurisma perlu dipertimbangkan
dilakukan bedah darurat. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan
kematian selama pembedahan adalah usia lebih dari 80 tahun, kesadaran
menurun, konsentrasi Hb rendah, cardiac arrest, penyakit kardiorespiratori
parah.
c. Bedah Konvensional
Bedah konvensional adalah dengan menggunakan graft prosthetic.
Pemasangan graft dinilai efektif, dan kematian 30 harinya hanya 5%. Risiko
kematian paska pemasangan graft bergantung dari status kesehatan pasien.
16
Terapi non-operatif atau obat-obatan dapat diberikan berupa beta
bloker, dimana obat ini diperkirakan mampu menurunkan laju pelebaran dan
risiko ruptur dari abdominal aortic aneurysm.
Yang tidak kalah pentingnya adalah mengendalikan faktor risiko
seperti hiperkolesterolemia dan hipertensi. Merokok sebisa mungkin
dihentikan. Aneurisma yang terlalu kecil untuk dibedah sebaiknya dipantau
secara bertahap untuk menilai perkembangan diameternya.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Ultrasound (gb. 14, adalah pemeriksaan skrining pilihan dan bernilai juga
untuk mengikuti perkembangan aneurisma pada pasien dengan aneurisma yang
kecil (<5 cm). Biasanya aneurisma membesar 10% diameter per tahunnya;
sehingga USG abdomen direkomendasikan untuk aneurisma yang lebih besar
3,5 cm.
17
Gambar 15: CT scan abdomen pada aneurisma aorta
10. Komplikasi
a. Aortic rupture
b. Hypovolemic shock
c. Arterial embolism
d. Kidney failure
e. Heart attack
f. Stroke
g. Aortic dissection
18
11. Faktor Risiko
a. Perokok sigaret- tidak hanya meningkatkan risiko pembentukka aneurisma
aorta abdominalis, risiko terjadinya rupture aneurisma juga sering terjadi pada
perokok aktif.
b. Tekanan darah tinggi
c. Kadar kolesterol serum yang tinggi
d. Diabetes mellitus
e. Genetik – adanya tendensi family dalam terjadinya aneurisma. Cenderung
menderita aneurisma pada usia muda dan punya tendensi yang besar untuk
menderita rupture aneurisma daripada individu tanpa riwayat keluarga
f. Post traumatic: setelah trauma fisik pada aorta
Rupture dan jendalan darah adalah risiko yang dapat terjadi dengan
aneurisma. Rupture dapat menyebabkan penurunan tekanan darah, takikardi,
dan sakit kepala. Risiko kematian adalah tinggi kecuali rupture yang terjadi di
ekstremitas. Jendalan darah dari aneurisma arteri popliteal dapat terbawa ikut
aliran darah dan menggangu jaringan. Jendalan dari aneurisma vena popliteal
lebih serius karena dapat menyebabkan emboli dan terbawa sampai jantung,
atau dari jantung ke paru (emboli pulmonal).
Aneurisma aorta abdominalis dapat terjadi pada siapa saja, tetapi lebih
sering terlihat pada individu lebih dari 50 tahun dengan satu atau lebih faktor
risiko. Semakin besar ukuran aneurisma semakin mudah untuk rupture.
19
20