DOKUMEN LSP KFI Paket

1/2/3/4/5/6/7/8/9/10

UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

INSTRUMEN VERIFIKASI
TEMPAT UJI KOMPETENSI
Tempat Uji Kompetensi :
Alamat :
Skema : Kualifikasi Nasional Sertifikat II Bidang Farmasi
No. Skema : 01/SS/LSP KFI/03.17
Alokasi Waktu : 6 Jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format VII digunakan untuk mengevaluasi kelayakan Tempat Uji
Kompetensi (TUK) dalam melaksanakan Uji Sertifikasi Kompetensi.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Tempat Uji Kompetensi dinyatakan layak jika:
2.1. Memiliki Prasaranasebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Prasarana harus memperoleh skor  2
2.2. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format III
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.3. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format IV
memperoleh skor  2
2.4. Memiliki Prasarana Pendukunguji kompetensisebagaimana kriteria
tercantum pada format V, dengan memperoleh skor  2
2.5. MemilikiPerlengkapan Administrasi Apotek sebagaimana kriteria
tercantum pada format VI, dengan memperoleh skor  2
2.6. Memiliki Daftar Pustaka Pendukung sebagaimana kriteria tercantum
pada format VII, dengan memperoleh skor  2

01/SS/LSP KFI/03.17-P12345678910-17/18 Hak Cipta pada LSP KFI InV-1/6

II. STANDAR PERSYARATAN PRASARANA

Tingkat
No. Persyaratan Prasarana Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Lokasi Gedung Strategis V
2. Kondisi bangunan permanen, nyaman dan V
penerangan yang cukup
3. Status kepemilikan : milik sendiri atau sewa V
minimal 2 tahun
4. Luas ruang :
a. Sekretariat :  12 m2 V
b. Ruang Uji Tulis :  100 m2 V
c. Ruang Uji Praktek :  72 m2 V
d. Ruang Tunggu :  30 m2 V
e. Ruang Toilet :  24 m2 V
f. Ruang Penguji :  24 m2 V
5. Area parkir :  300 m2 V
Skor II = Total/n = ……….. Total =
.................

01/SS/LSP KFI/03.17-P12345678910-17/18 Hak Cipta pada LSP KFI InV-2/6

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian
Peralatan
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Timbangan gram halus Kepekaan 50 mg 1set/asesi Baik V V V
2. Timbangan gram miligram Kepekaan 500 mg 1set/asesi Baik V V V
3. Mortir dan stamfer Porcelein 2 buah/asesi Utuh dan bersih V V V
4. Cawan penguap Porcelein 2 buah/asesi Utuh dan bersih V V V
5 Kaca arloji 2 buah/asesi Utuh dan bersih V V V
6 Sendok tanduk 1 buah/asesi Utuh dan bersih V V V
7 Spatel logam 1 buah/asesi Utuh dan bersih V V V
8 Batang pengaduk 1 buah/asesi Utuh dan bersih V V V
9 Spatel Porcelein 1 buah/asesi Utuh dan bersih V V V
10 Erlenmeyer mulut kecil 250 ml 1 buah/asesi Utuh dan bersih V V V
11 Erlenmeyer mulut kecil 100 ml 1 buah/asesi Utuh dan bersih V V V
12 Beaker glass 250 ml 1 buah/asesi Utuh dan bersih V V V
13 Gelas ukur 100 ml 1 buah/asesi Utuh dan bersih V V V
14 Gelas ukur 50 ml 1 buah/asesi Utuh dan bersih V V V
15 Gelas ukur 10 ml 1 buah/asesi Utuh dan bersih V V V

01/SS/LSP KFI/03.17-P12345678910-17/18 Hak Cipta pada LSP KFI InV-3/6

 Tingkat Kualitas/Kesesuaian
Peralatan
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
16 Botol Aquadest 1 buah/asesi Utuh dan bersih V V V
V V V
Sub Total Skor
III.1 = III.2 = III.3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama (III) = III = (III.1+ III.2 + III.3) / nx3

IV. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian
Peralatan
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi IV.1. Spesifi- IV.2 Jumlah IV.3. Kondisi
kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Pengayak No 100, tahan karat 1 buah/10 asesi Baik, tidak berkarat V V V
2. Pengayak No. 44, tahan karat 1 buah/10 asesi Baik, tidak berkarat V V V
3. Pengayak No. 60, tahan karat 1 buah/10 asesi Baik, tidak berkarat V V V

Sub Total Skor

IV.1 = IV.2 = IV.3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung (IV) = IV = (IV.1+ IV.2 + IV.3) / nx3

01/SS/LSP KFI/03.17-P12345678910-17/18 Hak Cipta pada LSP KFI InV-4/6

V. STANDAR PERSYARATAN PRASARANA PENDUKUNG

Tingkat
No. Persyaratan Prasarana Pendukung Jumlah Kesesuaian Keterangan

1 2 3
1. Komputer 1 unit V
2. Rak obat 4 unit V
3. Kursi 6 set V
4. Meja 4 set V
5. Lemari Tablet 2 set V
6. Lemari Narkotika & Psikotropika 1 set V
7. Bak Cuci 4 set V
8. Peralatan Keselamatan Kerja 1 set V
9. Wadah Untuk penyerahan ke pasien/nampan 10 set V
kecil
10. Plastik Untuk Obat ke pasien 2 pak V
11. Coolerbag/sejenisnya 10 set V
12. Dus soal control kadaluarsa, pengiriman obat 10 seri V
dan retur
Skor V = Total/n = ……….. Total =
.................

VI. PERSYARATAN PERLENGKAPAN ADMINISTRASI APOTEK

Tingkat Kesesuaian
No. Persyaratan Perlengkapan Jumlah 1 2 3 Keterangan
Administrasi Apotek

1. Form pendukung 35 jenis 1 lembar/asesi V

2. Bundel Ruang Administrasi 1 set V
3. Bundel Gudang 1set V
4. Bundel Ruang Pelayanan 1 set V
5. Daftar List Harga Obat 1 set/asesi V
6. Stempel Apotek 1 buah V
7. Stempel Rawat Inap 1 buah V
8. Stempel Gudang 1 buah V
9. Stempel Tempat Uji Kompetensi 1 buah V
10. Kartu Stok Obat 1 set/jenis obat V
11. Uang Simulasi 10 set V
12. Kalkulator 10 seri V
13. ATK V
Skor VI = Total/n = ……….. Total =
.................

01/SS/LSP KFI/03.17-P12345678910-17/18 Hak Cipta pada LSP KFI InV-5/6

 VII. DAFTAR PUSTAKA PENDUKUNG

Tingkat Kesesuaian
No. Persyaratan Jumlah 1 2 3 Keterangan
Daftar Pustaka Pendukung

1. Farmakope Indonesia Edisi III 1 buku V

2. Farmakope Indonesia Edisi IV 1 buku V
3. ISO Volume 3 tahun terakhir 2 buku V
4. Formularium Nasional 1 buku V
5. Formularium Indonesia 1 buku V
6. Reseptir/Vanduin 1 buku V
7. MIMS 1 buku V
8. Formularium Medicamentum Selectum 1 buku V
Skor VII = Total/n = ……….. Total =
.................

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Prasarana
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Utama
3 IV. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
4 V. Standar Persyaratan Prasarana Pendukung
5 VI.Persyaratan Perlengkapan Administrasi Apotek
6 VII. Persyaratan Daftar Pustaka Pendukung

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Uji Sertifikasi Kompetensi.
……… , ....................................201..
Kepala TUK Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

01/SS/LSP KFI/03.17-P12345678910-17/18 Hak Cipta pada LSP KFI InV-6/6