CONTOH LAPORAN DDST

1. IDENTITAS ANAK
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :

2. IDENTITAS ORANG TUA

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

3. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

a. Personal sosial/kemandirian bergaul
Pengasuh (orang tua) mengatakan bahwa anak sudah mampu bersosialisasi dan
berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Anak juga sudah mengenal dan
mengetahui kedua orang tuanya.

b. Motorik Halus
Pengauh (orang tua) mengatakan bahwa anak sudah mampu bermain dan memainkan
benda yang ada disekitarnya dengan cukup baik.

c. Bahasa
Pengasuh orang tua) mengatakan bahwa anak dapat melafalkan 1-2 kata dengan baik
walaupun terdapat kesalahan- kesalahan kecil.

d. Motorik kasar
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak ini merupakan anak yang cukup aktif
dan lincah dalam mengikuti kegiatan permainan yang diadakan namun masih belajar
untuk berdiri sendiri.

4. PENGHITUNGAN UMUR
Tanggal pemeriksaan :
Tanggal lahir :

Umur anak : tahun bulan hari

5. PELAKSANAAN TEST DDST II

SEKTOR RESPON ANAK INTERPRETASI SIMPULAN

Personal  Anak dapat mengambil makanan Normal Terdapat 1 caution
Sosial sendiri pada aspek personal
 Anak dapat bertepuk tangan sendiri Normal sosial
 Anak dapat menyatakan keinginannya Normal
 Anak dapat daag-daag dengan tangan
 Anak tidak dapat bermain bola dengan Normal
pemeriksa
 Anak dapat menirukan kegiatan Caution
 Anak dapat minum dengan cangkir
Normal
Normal
Motorik  Anak dapat mengambil kubus Normal Seluruh respon anak
Halus  Anak dapat memegang dengan Normal dalam batas normal
mengunakan ibu jari dan jari lainya
 Anak dapat membenturkan 2 buah Normal
kubus
 Anak dapat memasukan kubus ke Normal
dalam cangkir
Bahasa  Anak dapat mengkombinasikan silabel Caution Terdapat 1 caution
 Anak sudah bisa mengoceh pada aspek bahasa
 Anak dapat mengucapkan papa mama Normal
yang spesifik Normal
 Anak dapat mengucapkan 1 kata
Normal
Motorik  Anak dapat melakukan gerakan Normal Terdapat 1 caution
Kasar bangkit terus duduk pada aspek motorik
 Anak dapat bangkit untuk berdiri Normal kasar
 Anak dapat duduk tanpa pegangan Normal
 Anak tidak dapat berdiri 2 detik Caution
 Anak dapat berdiri sendiri Normal

6. INTERPRETASI HASIL TEST PADA MASING-MASING ASPEK/SEKTOR

Aspek/sektor Personal Sosial : terdapat 1 caution pada sektor personal sosial sehingga
perkembangan personal sosial dalam batas normal
Aspek/sektor Motorik Halus : semua respon anak normal sehingga perkembangan
personal sosial dalam batas normal
Aspek/sektor Bahasa : terdapat 1 caution pada sektor personal sosial sehingga
perkembangan personal sosial dalam batas normal
Aspek/sektor Motorik Kasar : terdapat 1 caution pada sektor personal sosial sehingga
perkembangan personal sosial dalam batas normal

7. KESIMPULAN DARI KEEMPAT SEKTOR

Pada pemeriksaan perkembangan yang telah dilakukan pada 4 sektor terdapat 3 caution
yaitu pada aspek personal soial, bahasa dan motorik kasar sehingga dapat disimpulkan
bahwa perkembangan anak Y adalah suspect.

8. SARAN KEPADA ORANG TUA/PENGASUH

Diharapkan setelah dua minggu setelah pemeriksaan ibu membawa anak ke poli tumbung
kembang kembali guna dilakukan pemeriksaan ulangan. Ibu dapat melakukan stimulasi
tumbuh kembang sesuai usia terutama pada aspek yang kurang baik secara mandiri dengan
melibatkan seluruh anggota keluarga. Selain itu ibu wajib memberikan nutrisi yang cukup
kepada anak untuk mendukung proses perkembangan anak.