SURAT KETERANG AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah RUWAIDAH
dengan ini menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup mengangkat sumpah bahwa:
 Almarhumah RUWAIDAH telah meninggal dunia pada tanggal 01 Mei 2016 di Kupang dan
bertempat tinggal terakhir di Kelurahan Naikoten I Kecematan Kota Raja Kota Kupang.
 Bahwa semasa hidup Almarhumah RUWAIDAH tealh melangsungkan perkawinan sah yang
pertama dan terakhir kalinya dengan ARIF pada Tahun 1997 di Kupang.
 Dari Pernikahan tersebut dikarunia 2 (dua) orang anak yakni:

1. CHARISMAN LABBAIKA
2. KAYLA LABBAIKA
Dengan demikian tidak ada lagi ahli waris lainnya kecuali anak yang masih hidup sebagai ahli waris
dari Almarhumah RUWAIDAH
Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sadar, tanpa paksaan dari siapapun juga.
Apabila dikemudian hari ada pihak yang berkeberatan atas surat keterangan ahli waris ini akan kami
pertanggungjawabkan baik secara langsung maupun tidak langsung dihadapan pihak yang
berwenang.
Kupang, 19 Mei 2016

AHLI WARIS

Nama: A R I F ………………………………………..

SAKSI-SAKSI:

SAKSI I SAKSI II
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :

No. KTP : No. KTP :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Dikuatkan oleh: Disaksikan dan dibenarkan oleh:
Camat kota raja Lurah Naikoten I

Muhammad Khairil, S.STP, M.Si Budi Imanuel Izaac, SH

Pembina Tk. I Penata
NIP. 19780427 199612 1 001 NIP. 19730116 200012 1 005