FORMULIR PENDAFTARAN

RELAWAN PALANG MERAH INDONESIA

KABUPATEN TASIKMALAYA

NRI Anggota Biasa : 135.02.03.01. . . . **)

Tingkat : KSR\TSR PMI*)
Instansi\Lembaga : ...................................................................
Tahun Masuk : ..........
Nama Lengkap : ...................................................................
Tempat\Tanggal Lahir : ...................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki \ Perempuan *) Gol. Darah : A\B\AB\O*)
Pendidikan Terakhir : SD\MI\SMP\MTS\SMA\SMK\MA\D1\D2\D3\S1\S2\S3*)
Pekerjaan : ...................................................................
Agama : ...................................................................
Status : Menikah\Lajang*)
Alamat : ...................................................................
Wilayah : Kab. Tasikmalaya \ Kota Tasikmalaya*)
Kecamatan : ...................................................................
No. Telepon Rumah : ..........................No. Handphone ....................
Orang Tua\Wali : ...................................................................
No. Kontak Ortu\Wali : ...................................................................
No. Darurat : ...................................................................

Dengan Ini menyatakan Bersedia untuk bergabung dan mengabdikan diri dengan
Palang Merah Indonesia Minimal 3 Tahun Berturut-turut.

Tasikmalaya,............................20......

4 x 6 cm

........................................................