BAB VI, ASURANSI KESEHATAN

Asuransi kesehatan adalah suatu produk asuransi yang menjamin pengantian biaya kesehatan yang terjadi
pada tertanggung berdasarkan perjanjian (polis) antara perusahaan asuransi dengan pemegang polis.
Perusahaan asuransi yang dapat menerbitkan polis asuransi kesehatan yaitu perusahaan asuransi jiwa
dan/atau perusahaan asuransi umum (kerugian).

1. Asuransi Kesehatan
Pendekatan asuransi akan selalu melihat bahwa suatu yang dijamin (diasuransikan) harus merupakan
risiko yang akan terjadi. Risiko didefinikan sebagai ketidakpastian terjadinya kerugian yang mungkin
terjadi dimasa mendatang. Khusus asuransi kesehatan jenis risiko kesehatan terdiri dari

1) Risiko Sakit
2) Risiko Kecelakaan
3) Risiko Panjang Usia

Apabila terjadi kondisi ageing populasi atau populasi yang bertambah usianya akan berakhibat
meningkatkan biaya kesehatan setiap tahunnya.

Asuransi kesehatan menjamin (cover) biaya layanan kesehatan berdasarkan jenis perawatan (jasmani).
Secara umum ada dua jenis perawatan yaitu rawat jalan dan rawat inap, akan tetapi ada manfaat lain
yang sebenarnya bukan termasuk layanan kesehatan seperti persalinan dan layanan penyakit jiwa.

a) Rawat Jalan
 Dokter Umum
 Dokter Spesialis
 Dokter Mata
 Dokter Gigi
 Dokter Anak
b) Rawa Inap (hospitalization benefit)
 Di ruang IGD/UGD (Gawat Darurat)
 Dikamar standart
 Dikamar khusus (ICCU)
 Dengan Pembedahan
c) Persalinan (manfaat yang dikategorikan bukan risiko kesehatan)
 Normal
 Dengan Penyulit
 Dengan Pembedahan
d) Penyakit Jiwa (manfaat yang dikategorikan bukan kesehatan jasmani)
Berdasarkan pembagian jenis layanan kesehatan, perusahaan asuransi menyusun kelompok produk
asuransi kesehatan yang secara umum dibagi menjadi 6 (enam) jenis kelompok produk asuransi kesehatan
yaitu sebagai berikut:

a) Asuransi Kesehatan (Sickness Insurance)

 Rawat Jalan
 Rawa Inap
 Rawat Gigi
 Kacamata
b) Asuransi Kecelakaan (Accident Insurance)
c) Asuransi Cacat Tetap Sebagian/Total (Disability Insurance)
d) Asuransi Penyakit Kritis (Critical Illness)
e) Pelindungan pendapatan jika tidak dapat bekerja (income protection)
f) Pelayanan Jangka Panjang (Long Term Care)

Khusus produk cash plan termasuk kedalam perlindungan pendapatan dimana produk ini memerlukan
syarat bahwa benefit yang dijamin (manfaat uang pertanggungan) tidak boleh melebihi dari jumlah
pendapatan tertanggung. Sebagaimana asuransi selazimnya maka asuransi kesehatan harus juga
memperhatikan insurable interest (kepentingan untuk diasuransikan) dan moral hazard.

2. Dasar Modeling Asuransi Kesehatan

Berdasarkan pendekatan teori risiko yang lazim digunakan pada asuransi umum dapat dilakukan melalui
pendekatan total aggregate klaim dari suatu kelompok polis atau peserta asuransi. Misalkan Sx adalah
bilangan random total klaim dalam setahun untuk sebuah kelompok yang memiliki populasi tertanggung
dalam jumlah tertentu.
𝑁

𝑆 = ∑ 𝑋𝑖
𝑖=1

Dimana N adalah bilangan random banyaknya klaim setahun (bilangan random diskrit) dan X adalah
bilangan random untuk besarnya klaim dalam rupiah (bilangan random real). Nilai harapan dari besarnya
total klaim dalam setahun diperoleh sebagai berikut:

𝑁
̅ × 𝑋̂
𝐸[𝑆] = 𝐸 [∑ 𝑋𝑖 ] = 𝐸[𝑁] × 𝐸[𝑋] = 𝑁
𝑖=1

Misalkan ada tiga kondisi (stage) dimana terdiri dari kondisi Sehat, Sakit dan Meninggal dunia.
Maka ada laju transisi antar kondisi yang mana dinotasikan sebagai Txy yaitu transisi dari kondisi x ke
kondisi y. Model ini digunakan untuk menghitung kondisi jumlah peserta pada tahun ke t. karena
kebutuhan pembayaran premi akan berbeda untuk masing masing priode waktu.

Menggunakan model diatas dapat diperoleh bahwa frekuensi sakit merupakan perkalian antara
probabilitas hidup dikalikan dengan probabilitas sakit (laju transisi sakit T12).

𝐹𝑟𝑒𝑘𝑢𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 = 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝐻𝑖𝑑𝑢𝑝 × 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡

Jika kita memiliki jumlah peserta saat awal sebanyak lx maka probabilitas merupakan 1 dikurangi dengan
probabilitas meninggal dunia (laju transisi meninggal T13).

𝑙𝑥 (1 − 𝑇13 )
𝑃𝑟𝑜𝑏 𝐻𝑖𝑑𝑢𝑝 = ≤1
𝑙𝑥

Maka kita akan memiliki frekuensi sakit yang merupakan perkalian prob hidup dan prob sakit (laju transisi
sakit T12).

𝑙𝑥 (1 − 𝑇13 )
𝐹𝑟𝑒𝑘𝑢𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 = × 𝑇12 ≤ 𝑇12
𝑙𝑥

Jika kita mengasumsikan bahwa laju probabilitas peluang seorang meninggal dunai merupakan faktor
perkalian antara konstanta α (faktor bilangan riil antara 0 sd 1) dengan jumlah orang meninggal dx.

𝑙𝑥 𝑇13 = 𝛼 𝑑𝑥

Dengan pendekatan faktor α ditentukan sebagai

𝑇13
𝛼= ≤1
(𝑇13 + 𝑇23 )

Maka kita akan memiliki persamaan berikut:

 𝑙𝑥 − 𝛼 𝑑𝑥
𝐹𝑟𝑒𝑘 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 = × 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡
𝑙𝑥

Secara mudah ditentukan 𝛼 = 1/2 atau laju 𝑇13 = 𝑇23

1
𝑙𝑥 − 2 𝑑𝑥 1
𝐹𝑟𝑒𝑘 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 = × 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡, 𝐽𝑖𝑘𝑎 𝛼 =
𝑙𝑥 2

Untuk kondisi khusus dimana 𝑇23 → 0 akan diperoleh 𝛼 → 1.

𝑙𝑥 − 𝑑𝑥
𝐹𝑟𝑒𝑘 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 = × 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡, 𝐽𝑖𝑘𝑎 𝛼 → 1
𝑙𝑥

Kondisi ini akan memenuhi persamaan berikut:

𝐹𝑟𝑒𝑘𝑢𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 = 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝐻𝑖𝑑𝑢𝑝 × 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡

Untuk kondisi yang membuat parameter 𝛼 → 0 maka akan diperoleh.

𝑙𝑥 − 0
𝐹𝑟𝑒𝑘 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 = × 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡, 𝐽𝑖𝑘𝑎 𝛼 → 0
𝑙𝑥

Hal ini akan memenuhi persamaan berikut:

𝐹𝑟𝑒𝑘𝑢𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 = 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡

Hal ini dapat diasumsikan dimana kasus lebih konservatif menentukan jumlah frekuensi orang sakti dalam
satu priode pengamatan.

3. Frekuensi Rawat Jalan

Setiap orang pasti akan mengalami sakit hanya waktu, jenis dan tempat yang tidak diketahui sebelumnya.
frekuensi sakit (khusus rawat jalan) adalah peluang seseorang yang berusia x berapa kali menjadi sakit
(rawat jalan) pada usia tertentu.

Tabel morbiditas frekuensi rawat jalan dari seseorang yang berusia tertentu adalah sebagai berikut:
 Frek RJ per
Range Usia 1000 jiwa
0- 5 426.52
5 - 10 111.92
11 - 20 90.98
21 - 30 78.39
31 - 40 121.87
41 - 50 210.17
51 - 60 323.85
61 -70 426.61
71 - 80 453.52
81 -90 459.19
91 -100 464.93

Jika diketahui frekuensi seorang sakit (dalam satu tahun) dan apabila diketahui biaya rata-rata seorang
sakit maka dapat dihitung nilai harapan biaya kesehatan per tahun untuk orang yang berusia tertentu.

𝐸[𝑏𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛] = 𝐹𝑟𝑒𝑘𝑢𝑒𝑛𝑠𝑖 × 𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝐵𝑖𝑎𝑦𝑎 𝐾𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛

Produk asuransi kesehatan tahunan dan membolehkan beberapa kejadian yang dapat ditanggung dalam
satu tahun maka pendekatan ini dapat digunakan. Sebagai contoh untuk produk asuransi kesehatan
karyawan yaitu produk asuransi kesehatan perawatan yang memberikan manfaat pengantian biaya rawat
jalan (berdasarkan polis yang dia miliki).

Sebagai illustrasi biaya rawat jalan suatu produk asuransi rawat jalan (sickness insurance) yang dihitung
berdasarkan frekuensi rawat jalan berdasarkan usia sebagai mana yang digambarkan pada grafik
sebelumnya.
Pendekatan ini lebih sering digunakan dalam perhitungan premi asuransi umum dimana memang kejadian
kerugian dapat terjadi lebih dari satu kali sehingga pendekatan frekuensi sakit (rawat jalan) digunakan
pada perhitungan risiko asuransi kesehatan.

Contoh Kasus 1: Misalkan ada sebuah perusahaan yang memiliki pekerja sebanyak
1.000 orang. Masa pertanggungan selama 1 tahun.

Misalkan pekerja yang sakit akan mendapatkan pengobatan sebesar Rp. 500.000,- per
kejadian rawat jalan. Jika diketahui Probabilitas pekerja yang sakit (penyakit &
kecelakaan) sebesar 10% per tahun dan probabilitas pekerja yang sehat akan
meninggal sebesar 0,6% per tahun. Hitunglah berapa banyak pekerja yang sakit
dalam 1 tahun dan besar anggaran biaya yang diperlukan untuk mengobati pekerja
yang sakit.

𝑙𝑥 (1 − 𝑇13 )
𝐹𝑟𝑒𝑘 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 = × 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡
𝑙𝑥

𝐹𝑟𝑒𝑘 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 × 𝑙𝑥 = 1000 (1 − 0,6%) × 10%

Jadi jumlah orang sakit adalah

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑘𝑖𝑡 = 𝐹𝑟𝑒𝑘 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 × 𝑙𝑥

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑘𝑖𝑡 = 1000 (1 − 0,6%) × 10% = 994 × 10% = 99,4 ≈ 99 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔

Jadi anggaran untuk 40 orang yang akan di rawat inap di rumah sakit adalah

𝐴𝑛𝑔𝑔𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑘𝑖𝑡 = 99 × 𝑅𝑝. 500.000 = 𝑅𝑝. 49.500.000

4. Frekuensi Rawat Inap
Setiap orang pasti akan mengalami sakit hanya waktu, jenis dan tempat yang tidak diketahui sebelumnya.
Kecelakaan juga termasuk dalam penyakit. Probabilitas sakit (khusus rawat inap di rumah sakit) adalah
peluang seseorang yang berusia x menjadi sakit (rawat inap di rumah sakit) pada usia tertentu.

Tabel probabilitas sakit dan dirawat inap di rumah sakit dari seseorang per 1000 jiwa pada rentang usia
tertentu adalah sebagai berikut:

Prob RI per
Range Usia 1000 jiwa
0- 5 118.53
5 - 10 25.51
11 - 20 22.48
21 - 30 36.00
31 - 40 39.08
41 - 50 39.68
51 - 60 61.20
61 -70 73.76
71 - 80 71.17
81 -90 57.64
91 -100 46.69

Probabilitas seorang sakit berdasarkan usia dan jika diketahui biaya rata-rata pengobatan maka dapat
dihitung nilai harapan biaya kesehatan per tahun untuk orang yang berusia tertentu berdasarkan
persamaan sebagai berikut.

𝐸[𝑏𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛] = 𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑡𝑎𝑠 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 × 𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝐵𝑖𝑎𝑦𝑎 𝐾𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛

Khusus produk asuransi kesehatan yang bersifat jangka panjang (lebih dari satu tahun) pendekatan ini
harus digunakan. Sebagai contoh untuk produk penyakit kritis (critical illness) yaitu produk yang
memberikan manfaat sejumlah uang pertanggungan apabila seseorang terdiagnosa menderita penyakit
kritis (berdasarkan polis yang dia miliki).

Untuk produk asuransi cacat tetap total (total permanen disability) dimana risiko hanya sekali terjadi dan
manfaat dibayarkan sejumlah uang pertanggungan apabila tertanggung mengalami cacat tetap total
(tidak bisa beraktifitas sebagai orang normal).

Studi Kasus 2: Misalkan ada sebuah perusahaan yang memiliki pekerja sebanyak
1.000 orang. Masa pertanggungan selama 1 tahun. Diketahui ada tiga kondisi
karyawan yaitu sehat, sakit dan meninggal. Misalkan pekerja yang sakit akan
mendapatkan pengobatan sebesar Rp. 5.000.000,- per kejadian. Jika diketahui
Probabilitas pekerja yang sakit (penyakit & kecelakaan) sebesar 4% per tahun dan
probabilitas meninggal sebesar 0,6% per tahun. Pada proses pengobatan di rumah
sakit akan membuat 95% pekerja kembali sehat dan 5% pekerja meninggal dunia.

Hitunglah berapa banyak pekerja yang sakit dalam 1 tahun dan besar anggaran biaya
yang diperlukan untuk mengobati pekerja yang sakit.
 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑛𝑔𝑔𝑎𝑙 = 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑛𝑔𝑔𝑎𝑙 𝑑𝑖𝑙𝑢𝑎𝑟 𝑅𝑆 + 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑔𝑔𝑎𝑙 𝑑𝑖 𝑅𝑆

𝑑𝑥 = 0,6% = 𝑇13 + 𝑇23 = 𝑇13 + (4% × 5%)

𝑇13 = 0,6% − (4% × 5%) = 0,4%

𝑙𝑥 (1 − 𝑇13 )
𝐹𝑟𝑒𝑘 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 = × 𝑃𝑟𝑜𝑏 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡
𝑙𝑥

𝐹𝑟𝑒𝑘 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 × 𝑙𝑥 = 1000 (1 − 0,4%) × 4%

Sehingga banyaknya orang sakit dan rawat inap di rumah sakit adalah

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑘𝑖𝑡 = 𝐹𝑟𝑒𝑘 𝑆𝑎𝑘𝑖𝑡 × 𝑙𝑥

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑘𝑖𝑡 = 1000 (1 − 0,4%) × 4% = 996 × 4% = 39,84 ≈ 40 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔

Jadi anggaran untuk 40 orang yang akan di rawat inap di rumah sakit adalah

𝐴𝑛𝑔𝑔𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑎𝑘𝑖𝑡 = 40 × 𝑅𝑝. 5.000.000 = 𝑅𝑝. 200.000.000

5. Premi jangka panjang (Multi periode)

Kondisi persamaan dasar pendekatan teori risiko yang lazim digunakan pada asuransi umum melalui
pendekatan total aggregate klaim dari suatu kelompok polis atau peserta asuransi hanya kanan berlaku
untuk kondisi satu priode pengamatan (tahun/bulan/minggu) dimana asumsi tidak ada peserta yang
berkurang (meninggal/resign/cacat). Pendekatan ini akan sulit dijelaskan untuk kondisi multi priode (multi
years). Sebagai contoh perhitungan premi satu tahun dapat mengunakan persamaan tsb diatas tetapi
untuk premi asuransi 10 tahun tidak dapat digunakan pendekatan yang sama. Kondisi yang membedakan
adalah kondisi dimana peserta ada yang meninggal dunia atau tidak aktif (resign atau tidak bekerja lagi).

Premi risiko kesehatan didefinisikan sebagai perkiraan kemungkinan (probabilitas) biaya kesehatan yang
akan terjadi dimasa mendatang. Berdasarkan definisi ini maka dapat ditentukan bahwa premi risiko
sebesar estimasi nilai harapan dari klaim yang terjadi dimasa mendatang.

𝑃𝑟𝑒𝑚𝑖 𝑅𝑖𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑀𝑢𝑟𝑛𝑖 = 𝐸[𝑏𝑖𝑎𝑦𝑎 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛]

Premi risiko murni juga tergantung pada masa kontrak asuransi (polis) sehingga tingkat premi dapat
dihitung berdasarkan usia dan jangka waktu polis. Sebagai ilustrasi bahwa premi risiko juga ditentukan
oleh jangka waktu.
Jika kita ingin melihat suatu risiko yang dijamin saat seorang bekerja dibandingkan dengan risiko yang
akan terjadi apabila seseorang telah pensiun maka akan terlihat jauh berbeda. Seorang yang sedang
bekerja memiliki kemampuan untuk membayar premi lebih besar dibandingkan.

Premi risiko untuk polis jangka panjang juga tergantung pada usia produktif (masa bekerja) atau usia
pensiun (masa pensiun) sehingga tingkat premi dapat terjadi perbedaan antara pendapatan dengan
pengeluaran yang mungkin terjadi.