PENGADILAN NEGERI JAKARTA SELATAN

Jalan Ampera Raya No.133, RT.5/RW.10, Rangunan, Ps Minggu, Kota Jakarta Selatan

Kepada Yth.
Majelis Hakim yang memeriksa
Sidang Gugatan Perdata Perkara Perbuatan Melawan Hukum
Nomor : 01/Pdt.G/2006/PN.Jaksel
Di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan

Dengan Hormat,
Bersama ini saya selaku Mediator dalam Sidang Gugatan Perdata Perkara
No. 01/Pdt.G/2006/PN.Jaksel memberitahukan bahwa proses mediasi yang kami laksanakan
telah gagal mencapai kesepakatan ( pernyataan tentang kegagalan mediasi terlampir )

Demikianlah laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian Majelis Hakim yang terhormat kami
ucapkan terimakasih.

Surabaya,

Mediator

Lusi Aprilia, S. H., M. H

 BERITA ACARA MEDIASI

Pada hari ini tanggal, saya Lusi Aprilia, S.H.,M.H Mediator pada Pengadilan Negeri Jakarta
Selatan dengan ini menyatakan bahwa:
Sidang Gugatan Perdata Perkara No. 01/Pdt.G/2006/PN.Jaksel antara

SOEDJITO sebagai PENGGUGAT

MELAWAN
SUTASMI sebagai TERGUGAT

Bahwa proses mediasi yang ditempuh antara Pihak Penggugat dan Tergugat dalam Sidang
Gugatan Perdata Perkara No. 01/Pdt.G/2006/PN.Jaksel yang kami tempuh telah gagal untuk
mencapai kata sepakat, dengan alasan sebagai berikut :

Demikianlah Berita Acara Mediasi ini dibuat dengan sebenaranya dan ditandatangani oleh saya
selaku Mediator dan para pihak yang bersangkutan tersebut.

Surabaya,

Kuasa Hukum Penggugat Kuasa Hukum Tergugat

Arief Yudo Mursodo, S.H.,M.H R. Ade Eka Rizkyanti, S. H., M. H

Dalia Angelina J, S.H., M.H Fiqih Mafatikh Alafta, S.H., M.H
Syafrie Baharudinsyah, S.H., M.H Riski Ryan Rifanda, S.H., M.H
Mediator

Lusi Aprilia,S.H., M.H