SURAT KEPUTUSAN

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEK

APOTEK …....(nama apotek)
Nomor : …………………

Tentang

PENUNJUKAN APOTEKER PENDAMPING

Menimbang : 1. bahwa Apoteker Penanggung Jawab Apotek bertanggung

jawab terhadap pekerjaan kefarmasian di apotek ;
2. bahwa dalam melaksanakan pekerjaan kefarmasian tersebut
dipandang perlu menunjuk Apoteker Pendamping;
3. bahwa Penunjukan Apoteker Pendamping perlu diatur dalam
Surat Keputusan dari Apoteker Penanggung Jawab Apotek
sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009;

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang

Pekerjaan Kefarmasian;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 889/Menkes/
Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian;
3. Keputusan Rapat Kerja Daerah Ikatan Apoteker Indonesia
(IAI) PD Bali tanggal 10 – 11 Desember 2011

Memperhatikan : Keputusan pada Rapat Kerja Daerah Ikatan Apoteker Indonesia

(IAI) PD Bali terkait Ketentuan Penunjukan Apoteker
Pendamping.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Menetapkan …………(nama apoteker pendamping), lulusan

apoteker tahun…….di ………(nama perguruan tinggi) sebagai
Apoteker Pendamping di Apotek ……(nama apotek) dengan
persetujuan Pemilik Modal Apotek.

Kedua : Apoteker Pendamping bertanggung jawab kepada Apoteker

Penanggung Jawab Apotek

Ketiga : Tugas-tugas Apoteker Pendamping sesuai dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 51 tahun 2009, Detail Pekerjaan Kefarmasian
dari IAI, Standar Pelayanan Kefarmasian Apotek dan Tugas-tugas
lain yang telah disepakati bersama dengan Apoteker Penanggung
Jawab Apotek.
Keempat : Keputusan ini dilengkapi dengan Lampiran Surat Keputusan yang
menjadi satu kesatuan dengan Surat Keputusan ini.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terjadi
kekeliruan, dapat direvisi sesuai ketentuan yang berlaku

Ditetapkan di : ...............
Pada tanggal : .................
Apoteker Penanggung Jawab
Apotek ………………(nama apotek)

……………………………….
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEK
APOTEK …………(nama apotek) Nomor : …………….
Tanggal : .............. Tentang : PENUNJUKAN APOTEKER PENDAMPING

KESEPAKATAN APOTEKER PENDAMPING

Pada hari ini, ………. tanggal ……….., bulan ………. tahun ………….., berdasarkan
Surat Keputusan Apoteker Penanggung Jawab Apotek ………(nama apotek), Nomor :
………….. tanggal ………. dibuat kesepakatan antara Apoteker Penanggung Jawab
Apotek …….. dengan Apoteker Pendamping yang disetujui oleh Pemilik Modal
Apotek dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DASAR KETENTUAN

Pasal-pasal dalam kesepakatan ini sepenuhnya mengacu pada peraturan serta undang-
undang yang berlaku di wilayah Rebublik Indonesia .

PASAL 2
DEFINISI

Apabila tidak ditentukan lain dalam pasal-pasal kesepakatan ini, kata-kata di bawah
yang disebutkan dalam ketentuan ini mempunyai arti dan definisi sebagai berikut :

1. Apoteker Penanggung Jawab Apotek adalah Apoteker yang mempunyai Izin

sebagai Penanggung Jawab Apotek dan bertanggung jawab terhadap pekerjaan
kefarmasian di apotek tersebut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

2. Pemilik Modal Apotek adalah seseorang atau badan hukum yang menyediakan
sarana untuk berlangsungnya pekerjaan kefarmasian di Apotek

3. Apoteker Pendamping adalah Apoteker yang melakukan Pekerjaan Kefarmasian

selain Apoteker Penanggung Jawab Apotek dengan lingkup kewenangan sesuai
dengan yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku dan ditunjuk
berdasarkan Surat Keputusan Apoteker Penanggung Jawab Apotek.

4. Jasa Profesi adalah merupakan bentuk imbalan yang diperoleh Apoteker

Pendamping dalam melakukan serta menjalankan keahlian profesinya sebagai
Apoteker dimana jasa profesi dinyatakan dalam nilai nominal mata uang Republik
Indonesia (Rupiah).
 PASAL 3
LINGKUP KESEPAKATAN

1. Apoteker Penanggung Jawab Apotek mengangkat Apoteker Pendamping yang

telah disetujui oleh Pemilik Modal Apotek, sebagaimana Apoteker Pendamping
setuju menerima pengangkatan dari Apoteker Penanggung Jawab Apotek untuk
melakukan Pekerjaan Kefarmasian sebagai Apoteker Pendamping.

2. Pekerjaan yang dipercayakan oleh Apoteker Penanggung Jawab Apotek kepada

Apoteker Pendamping dalam lingkup kesepakatan ini adalah melakukan praktik
profesi pekerjaan kefarmasian Sebagai Apoteker Pendamping pada Apotek …….
(nama apotek) sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009, Detail
Pekerjaan Kefarmasian dari IAI, Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek dan
tugas-tugas lain yang telah disepakati bersama dengan Apoteker Penanggung
Jawab Apotek

PASAL 4
JAM PRAKTIK

Apoteker Pendamping sepakat untuk melakukan praktik kefarmasian di Apotek ……..

(nama apotek) dengan ketentuan :

Jam kerja adalah ...... (............) jam per hari (jam ........ – ........ wita) selama ......... hari
kerja per minggu berdasarkan jadwal kerja dan dapat disesuaikan berdasarkan
kesepakatan dengan Apoteker Penanggung Jawab Apotek.

PASAL 5
IMBALAN JASA

1. Pemilik Modal Apotek memberikan imbalan Jasa Profesi terhadap pekerjaan

kefarmasian Apoteker Pendamping sesuai ketentuan yang telah ditetapkan oleh
IAI PD Bali :
a. Jasa Pelayanan Praktek Kefarmasian Rp. 15.000 per jam kerja
b. Pendapatan lain yang disepakati bersama........(jika ada, agar diuraikan)

2. Pemilik Modal Apotek membayar imbalan tersebut kepada Apoteker Pendamping

setiap tanggal 1 (satu) awal bulan.

PASAL 6
GARANSI KUALITAS

Apoteker Pendamping wajib menjamin bahwa kualitas pekerjaan yang diberikan

dalam mendukung operasional Apotek adalah kualitas terbaik dan inovatif serta sesuai
dengan amanat peraturan dan perundangan yang berlaku.
 PASAL 7
KELALAIAN

Apoteker Pendamping dinyatakan lalai sesuai Pesepakatan ini dalam hal :

1. bilamana dalam menjalankan serta melakukan pekerjaaan kefarmasian tidak

sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.

2. bilamana tidak melaksanakan ketentuan-ketentuan atau kewajiban-kewajiban

lainnya yang diatur dalam Kesepakatan ini.

PASAL 8
JANGKA WAKTU KESEPAKATAN

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal …………….. dan dibuat untuk jangka waktu
….... (…….) tahun dan terhadap perubahan atas pasal-pasal yang disepakati hanya
dapat berubah atas kesepakatan para pihak.

PASAL 9
PEMUTUSAN KESEPAKATAN

1. Apoteker Penanggung Jawab Apotek berhak untuk memutuskan Kesepakatan ini

dalam hal Apoteker Pendamping dinyatakan lalai sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 7 Kesepakatan ini.

2. Selain yang ditentukan ayat 1 Pasal ini, Para Pihak setiap saat dapat memutuskan
Kesepakatan ini dengan pemberitahuan tertulis terlebih dahulu kepada pihak
lainnya dalam waktu sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal
pemutusan dikehendaki.

3. Dalam hal berakhirnya Kesepakatan ini atau terjadi pemutusan Kesepakatan

sebagaimana dimaksud ayat 1 dan 2 Pasal ini, segala kewajiban yang belum
diselesaikan oleh Para Pihak pada saat berakhirnya Kesepakatan, masih tetap
berlangsung dan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang telah disepakati dalam
Kesepakatan ini sampai dengan kewajiban-kewajiban tersebut dipenuhi oleh Para
Pihak.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Segala perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Kesepakatan ini

akan diselesaikan oleh para pihak secara musyawarah.
 PASAL 11
LAIN-LAIN

Hal-hal yang mungkin timbul dan belum diatur dalam Kesepakatan ini dan atau
perubahan-perubahannya akan diatur kemudian dalam bentuk suatu amandemen atas
Kesepakatan ini yang ditandatangani para pihak.

Demikian Kesepakatan ini ditandatangani, pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut
pada awal kesepakatan ini, dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, bermeterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEKER PENDAMPING

APOTEK ……………. APOTEK ……………..

............................................................ ........................................................
SIPA : SIPA :

Menyetujui :
PEMILIK MODAL APOTEK ………………………

....................................................................