KOP INSTANSI

SURAT IJIN BELAJAR

No. …………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Memberikan Ijin Belajar kepada :

Nama :
NIP/NRP :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan :
Alamat :

Untuk melanjutkan studi Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran

UGM di Program studi : ……………..

Demikian Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

………………….,…………… 2016
Hormat kami,

…………………