q

PELAPORAN W.2 ( MINGGUAN WABAH )

No. Dokumen : SOP/SURV/PAJ/001
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 01 Juli 2016
Halaman : 1/1

Pemerintah
Puskesmas
Kabupaten
Astanajapura
Cirebon Hj. Umihani,S.SiT,MMKes
NIP.19620212 198302 2 001

1. Pengertian Prosedur ini bertujuan untuk mengatur tata cara pencatatan dan
pelaporan laporan mingguan ( W.2 ) dari puskesmas ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon.

2. Ruang Lingkup Prosedur ini menjabarkan tentang tanggung jawab dan wewenang
serta pelaporan dan pencatatan laporan mingguan ( W.2 ) di
lingkungan UPT Puskesmas AstanajapuraDinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon.

3. Tanggung Jawab a.Kepala UPT Puskesmas Astanajapura

dan Wewenang Mengesahkan Prosedur Pelaporan dan Pencatatan Laporan Mingguan
b.Petugas Survailens Puskesmas
1) Mengumpulkan data laporan mingguan yang bersumber dari
registrasi harian rawat jalan di BP Puskesmas,Pustu,Pusling dan Bidan
Desa.
2) Membuat laporan mingguan ( W.2 )
3) Melaporkan laporan mingguan ( W.2 ) setiap hari senin atau selasa
minggu berikutnya.
4) Melaporkan laporan Ewars mingguan.

4. DEFINISI/ISTILAH 1.1 SurveilansEpidemiologi

Adalah kegiatan analisis secara sistematis dan terus menerus
terhadap penyakit atau masalah – masalah kesehatan kondisi
yang mempengaruhi terjadinya peningkatan dan penularan
penyakit atau masalah – masalah kesehatan tersebut agar
dapat dilakukan tindakan penanggulangan secara efektif dan
efesien melalui proses pengumpulan data,pengolahan dan
penyebar luasan informasi epidemiologi kepada
penyelenggara program kesehatan.
1.2 LaporanMingguanPuskesmas
Adalah laporan mingguan progran surveilans yang berisikan
data kesakitan yang bersumber darai register rawat jalan
puskesmas,pustu,pusling dan bidan desa.
1.3 PetugasSurveilansPuskesmas
Adalah petugas yang ditunjuk oleh kepala puskesmas yang
mempunyai tugas dan tanggung jawab untuk melaksanakan
kegiatan surveilans epidemiologi di puskesmas, termasuk
diantaranya laporan mingguan.
q
q PELAPORAN SURVEILANS TERPADU PENYAKIT
(STP)
No. Dokumen : SOP/SURV/PAJ/002
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 01 Juli 2016
Halaman : 1/2

Pemerintah
Puskesmas
Kabupaten
Astanajapura
Cirebon Hj. Umihani,S.SiT,MMKes
NIP.19620212 198302 2 001

1. Tujuan Prosedur ini bertujuan untuk mengatur tata cara pencatatan dan
pelaporan bulanan surveilans terpadu penyakit (STP) dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon.

2. Ruang Lingkup Prosedur ini menjabarkan tentang tanggung jawab dan wewenang serta
pelaporan dan pencatatan surveilans Terpadu Penyakit (STP) di UPT
Puskesmas Astanajapura

3. Tanggung 1.Kepala UPT Puskesmas Astanajapuara

Jawab dan a.Mengesahkan prosedur pelaporan dan pencatatan laporan surveilans
Wewenang terpadu penyakit
b. Menerima, memeriksa dan menandatangani laporan surveilans
terpadu penyakit.
2. Petugas Surveilans puskesmas Astanajapura
a. Mengumpulkan data jenis penyakit menular dan tidak menular yang
bersumber dari register harian puskesmas,pustu dan pusling
b. Memasukkan data tersebut kedalam format laporan STP
c. Melaporkan laporan bulanan STP setiap bulannya paling lambat
tanggal 5 bulan berikutnya

4. Definisi Istilah 1.1 SurveilansEpidemiologi

Adalah kegiatan analisis secara sistematis dan terus menerus
terhadap penyakit atau masalah – masalah kesehatan kondisi
yang mempengaruhi terjadinya peningkatan dan penularan
penyakit atau masalah – masalah kesehatan tersebut agar dapat
dilakukan tindakan penanggulangan secara efektif dan efesien
melalui proses pengumpulan data,pengolahan dan penyebar
luasan informasi epidemiologi kepada penyelenggara program
kesehatan.
1.2 Surveilans Terpadu Penyakit
Adalah pelaksanaan surveilans epidemiologi penyakit menular
dan tidak menular dengan metode pelaksanaan surveilans
epidemiologi rutin terpadu beberapa penyakit yang bersumber
data puskesmas,Rumah Sakit, Labolatorium dan Dinas
Kesehatan.
1.3 Laporan STP Puskesmas
 Adalah laporan bulanan program surveilans yang berisikan data
kesakitan 27 jenis penyakit menular dan tidak menular yang
bersumber dari register harian puskesmas, pustu dan pusling,tidak
termasuk data dari unit pelayanan bukan puskesmas dan kader
kesehatan.
1.4 PetugasSurveilansPuskesmas
Adalah petugas yang ditunjuk oleh kepala puskesmas yang mempunyai
tugas dan tanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan surveilans
epidemiologi di puskesmas.

5. Referensi 1. Buku Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi

Kesehatan.
2. Format Laporan Bulanan STP
q PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DEMAM
BERDARAH DENGUE
No. Dokumen : SOP/SURV/PAJ/003
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 01 Juli 2016
Halaman : 1/2

Pemerintah
Puskesmas
Kabupaten
Astanajapura
Cirebon Hj. Umihani,S.SiT,MMKes
NIP.19620212 198302 2 001

1. Pengertian Penyelidikan epidemiologi (PE) adalah kegiatan pencarian penderita DBD

atau tersangka DBD lainnya dan pemeriksaan jentik nyamuk penular
DBD di tempat tinggal penderita dan rumah/bangunan sekitarnya,
termsuk tempat-tempat umum dalam radius sekurang-kurangnya 100
meter.

2. Tujuan 1.Tujuan Umum

Mengetahui potensi penularan dan penyebaran DBD lebih lanjut serta
tindakan penanggulangan yang perlu dilakukan di wilayah sekitar tempat
tinggal penderita
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui adanya penderita dan tersangka DBD lainnya
b. Mengetahui ada tidaknya jentik nyamuk penular DBD
c. Menentukan jenis tindakan ( penanggulangan focus ) yang akan
dilakukan

3. Kebijakan 1.Undang-undang Nomer 4 Tahun 1984 tentang Wabah penyakit

menular
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 560 tahun 1989Tentang setiap
penderita termasuk tersangkan DBD harus segera dilaporkan selambat-
lambatnya dalam waktu 24 jam oleh unit kesehatan ( Rumah Sakit, PKM,
Poliklinik, Balai Pengobatan, Dokter Praktek Swasta dan lain-lain)

4. Prosedur Langkah-langkah pelaksanaan kegiatan

1. Setelah menemukan/menerima laporan adanya penderita DBD,
petugas puskesmas koordinator DBD segera mencatat dalam buku
harian penderita DBD
2. Menyiapkan peralatan survai, seperti : tensimeter, senter, Format PE
DBD.
3. Memberitahukan kepada Kepala Desa dan Ketua RT/RW setempat
bahwa wilayahnya ada penderita DBD dan akan dilaksanakan PE
4. Masyarakat di lokasi tempat tinggal penderita membantu kelancaran
PE
5. Melaksanakan PE sebagai berikut
 a. Petugas puskesmas memperkenalkan diri dan selanjutnya
melakukan wawancara dengan keluarga untuk mengetahui mengetahui
ada tidaknya penderita DBD lainnya ( sudah ada konfirmasi dari RS atau
unit pelayanan kesehtan lainnya) dan penderita demam pada saat itu
dalam kurun waktu 1 minggu sebelumnya.
b. Bila ditemukan penderita demam tanpa sebab yang jelas pada saat
itu dilakukan pemeriksaan dikulit dandilakukan uji torniquet.
c. Melakukan pemeriksaan jentik pada tempat penampungan air (TPA)
dan tempat-tempat lainnya yang dapat menjadi tempat perkembang
biakan nnyamuk Aedes aegeptybaik diluar maupun didalam gedung atau
rumah
d. Kegiatan ini dilakukan pada radius 100 meter dari lokasi tempat
tinggal penderita
d. Bila penderita siswa sekolah, maka PE dilakukan juga di sekolah sisiwa
yang bersangkutan.
e. Hasil pemeriksan adanya penderita kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten atau Kota untuk tindak lanjut lapangan dikoordinasikan
dengan Kades atau Lurah setempat
g. Berdasarkan hasil PE dilakukan penanggulangan fokus

5. Unit Terkait 1. Aparat Desa

2. Kader
3. Bidan Desa plus PKD
4. Petugas Surveilans

6. Keterangan
q
PENATALAKSANAAN KERACUNAN MAKANAN
No. Dokumen : SOP/SURV/PAJ/004
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 01 Juli 2016
Halaman : 1/2

Pemerintah
Puskesmas
Kabupaten
Astanajapura
Cirebon Hj. Umihani,S.SiT,MMKes
NIP.19620212 198302 2 001

1. Pengertian Keracunan makanan adalah terdapatnya dua atau lebih penderita

penyakit serupa sesudah makan makanan yang sama dan hasil
penyelidikan epidemiologi makanan sebagai sumber penelusuran.

2. Tujuan 1.Tujuan Umum

a. Mendukung penanggulangan KLB yang sedang terjadi
b. Surveilans
c. Penelitian
d. Menjawab keingin tahuan masyarakat
e. Alasan program
2. Tujuan Khusus
a. Identifikasi diagnosis klinis-etiologi
b. Identifikasi sumber dan tata cara cemaran
c. Rekomendasi cepat dan tepat
d. Mengetahui jumlah korban, kematian dan populasi rentan, waktu
dan periode KLB, serta tempat terjadinya KLB.

3. Kebijakan 1.Undang-undang Nomer 7 Tahun 1966 tenyang pangan

2. Undang-undang Nomer 36 tentang Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomer 715 Tahun 2003 tentang
persyaratan Hygiene dan Sanitasi Jasaboga
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI 1116 Tahun 2003 tentang Sistem
Surveilans Epidemiologi Nasional.

4. PROSEDUR Mekanisme Penanganan

1.Masyarakat
a. Segera menghubungi sarana pelayanan kesehatan terdekat untuk
mendapatkan pengobatan.
b. Lapor ke puskesmas
c. Segera menghentikan konsumsi
d. Menyimpan makanan/minuman yang dikonsumsi di duga sebagai
penyebab keracunan untuk diserahkan kepada petugas kesehatan.
 2. Saranan Pelayanan Kesehatan Puskesmas
a. Segera melakukan pengecekan ke lapangan/konfirmasi
b. Memberikan pengobatan kepada penderita, bila diperlukan
mengirim penderita ke unit pelayanan yang lebih tinggi
c. Mengambil contoh makanan/minuman yang diduga sebagi
penyebab keracunan serta mengirim ke Dinas Kesehatan Kabupataen.
d. Bila tidak dapat dikirim segera ke LebKes, sampel/spesimen
disimpan pada lemari pendingin dengan suhu ±4⁰C
e. Segera melaporkan adanya KLB dalam tempo 24 jam Ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.
f. Bergabung dengan tim KLB Dinkes Kabupaten untuk melakukan
kajian penyelidikan epidemiologi.
3. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Setelah menerima informasi atau laporan dari puskesmas, unit
pelayanan lain, media massa atau masyarakat perorangan, Dinkes Kab
segera memerintahkan petugas surveilans dan petugas kesling untuk
melakukan penyelidikan dan investigasi keracunan.
b. Dalam waktu 24 jam segera melaporkan keracunan tersebut
dengan seluruh informasi tercepat di ikuti dengan format W1 kepada
Dinkes Provinsi, Badan POM dan BLK Provinsi

5. Unit Terkait 1. Masyarakat

2. Sarana Pelayanan Kesehatan Masyarakat/BP/RS
3. Dinas Kesehatan Kabupaten
4. Dinas Kesehatan Provinsi
5. Labkes
6. Badan POM
7. BLK Provinsi

6. Keterangan
q
PELACAKAN KASUS CAMPAK
No. Dokumen : SOP/SURV/PAJ/005
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 01 Juli 2016
Halaman : 1/3

Pemerintah
Puskesmas
Kabupaten
Astanajapura
Cirebon Hj. Umihani,S.SiT,MMKes
NIP.19620212 198302 2 001

1. Tujuan Prosedur ini bertujuan untuk mengatur tata cara pelacakan kasus,
penanganan specimen kasus dan pelaporan kasus agar setiap kasus
campak yang terjadi/ditemukan dilapangan dapat di tatalaksanakan
dengan baik dan benar

2. Ruang Lingkup Prosedur ini menjabarkan tentang tanggung jawab dan wewenang
serta tata cara pelacakan kasus, penanganan specimen dan pelaporan
kasus campak di lingkungan UPT Puskesmas Astanajapura

3. Tanggung 1.Kepala UPT Puskesmas Astanajapuara

Jawab dan a. Mengawasi dan mengontrol mekanisme jalannya prosedur
Wewenang pelacakan kasus campak.
b. Bertanggung jawab kepada pihak eksternal atas masalah pelacakan
kasus campak
2. Petugas Surveilans puskesmas
a. Mengatur prosedur pelacakan kasus campak
b. Menyiapkan formulir pelacakan kasus campak C1
c. Melakukan koordinasi dengan dokter puskesmas, lintas program
dan lintas sektor
d. Melaksanakan pelacakan pada kasus campak untuk mencari kasus
tambahan dengan melakukan kunjungan rumah di daerah kasus
e. Membuat laporan hasil pelacakan kasus campak dengan
menggunakan format C1
d. Melaporkan penemuan kasus campak ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon dalam waktu 1 x 24 jam.
1.1 Kasus Campak Klinis
Kasus dengan gejala demam, bercak merah berbentuk
mokulopapuler dan batuk/pilek atau mata merah ( konjungtivitis ) atau
di diagnosa oleh dokter sebagai kasus campak.
1.2 Klasifikasi Kasus Campak
Pasti secara labolatorium : kasus campak klinis yang telah
dilakukan konfirmasi labolatorium dengan hasil positif terinveksi virus
campak (igM Campak positif ) .
Pasti secara epidemiologi : semua kasus klinis yang mempunyai
hubungan epidemiologi dengan kasus yang pasti secara labolatorium
atau dengan kasus pasti secara epidemiologi yang lain.
Bukan kasus campak (Discarded) : kasus tersangka campak yang
setelah dilakukan pemeriksaan labolatorium hasilnya negatif atau
kasus tersangka campak yang mempunyai hubungan epidemiologi
dengan rubella.
1.3 Definisi KLB
Tersangka KLB : Adanya 5 atau lebih kasus klinis dalam waktu 4
minggu berturut-turut yang terjadi mengelompok dan dibuktikan
adanya hubungan epidemiologi.
Pasti KLB : Apabila minimum 2 spesimen positif IgM campak dari
hasil pemeriksaan kasus pada tersangka KLB campak
1.4 KematianCampak
Kematian dari seseorang penderita campak pasti (klinis,
labolatorium maupun epidemiologi) yang terjadi dalam 30 hari
setelah timbul rash, bukan disebabkan oleh hal-hal lain seperti
trauma penyakit kronik yang tidak berhubungan dengan komplikasi
campak.
1.5 SpesimenAdekuatCampak
Spesimen darah : spesimen adekuat apabila pengambulan
specimen serum dilakukan pada hari ke 4-28 sejak pertama
timbulnya rash, dengan jumlah darah 3-5 ml
Specimen urin : specimen diambil sesegera mungkin sampai hari
kelima setelah timbul rash
1.6 TatalaksanaKasusCampak
Tatalaksana kasus di lapangan meliputi
● Pengobatan penderita yang tidak komplikasi Antipiretik
● Pengobatan komplikasi di puskesmas ( Antibiotik )
● Pemberian Vitamin A dosis tinggi
● Apabila keadaan penderita cukup berat, segera rujuk ke RS
Penjelasan Prosedur
1.7 Lacaksetiapkasuscampakklinis yang ditemukan
1.8 Lakukan pencarian kasus tambahan dengan melakukan kunjungan
rumah di daerah kasus
1.9 Bila tidak ditemukan kasus tambahan maka ditetapkan bukan KLB
dan tatalaksana kasus sesuai prosedur. Kirimkan W1 dan C1 ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
1.10 Bila ditemukan penderita tambahan lebih dari 5 kasus maka
tetapkan sebagai KLB dengan mengirim formulir W1 dan C1 ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
1.11 Ambil specimen darahk kasus dan tatalaksana kasus sesuai
prosedur
1.12 Kirim specimen darah ke Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
1.13 Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon akan mengirim specimen
 darah ke labolatorium Biofarma Bandung dan mengirim laporan
kejadian KLB ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.

4. Referensi 1.1 PetunjukTeknisSurveilansCampakTahun 2008

1.2 Formulir Laporan Kejadian Luar Biasa/Wabah (W1)
1.3 Formulir Laporan Kasus Campak ( C1 )
1.4 Formulir laporan Mingguan Wabah ( W.2 )
1.5 Formulir laporan Surveilans Terpadu Penyakit Berbasis Puskesmas (
STP )

5. Unit Terkait 1. Aparat Desa

2. Kader
3. Bidan Desa plus PKD

6. Keterangan
q
PEMERIKSAAN KESEHATAN JAMAAH HAJI
No. Dokumen : SOP/SURV/PAJ/006
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 01 Juli 2016
Halaman : 1/5

Pemerintah
Puskesmas
Kabupaten
Astanajapura
Cirebon Hj. Umihani,S.SiT,MMKes
NIP.19620212 198302 2 001

1. Pengertian Penilaian status kesehatan bagi jamaah haji yang telah memiliki
nomer porsi sebagi upaya penyaiapan kesanggupan ber-haji
melalui mekanisme baku pada sarana pelayanan kesehatan
terstandar yang diselenggarakan secara kontinum
(berkesinambungan) dan komprehensif (menyeluruh).

2. Tujuan 1.Tujuan Umum

Terselenggaranya pemeriksaan, perawatn, dan pemeliharaan
kesehatan jamaah haji sebelum keberangkatan melaui pendekatan
etika, moral, keilmuan, dan profesionalisme dengan menghasilkan
kualifikasi data yang tepat dan lengkap sebagai dasar pembinaan
dan perlindungan kesehatan jamaah haji di Indonesian dan
pengelolaan kesehatan jamaah haji di Arab Saudi.
2. Tujuan Khusus
a. Tercapainya identifikasi status kesehatan jamaah haji
berkualitas.
b. Tersedianya data kesehatan sebagai dasar upaya perawatan
dan pemeliharaan, serta upaya-upaya pembinan dan perlindungan
jamaah haji.
c. Terwujudnya pencatatan data status kesehatan dan faktor
resiko jamaah haji secara benar dan lengkap dalam Buku
Kesehatan Haji (BKJH) Indonesia
d. Terwujudnya fungsi BKJH sebagai sumber informasi medik
jamaah haji untuk kepentingan pelayanan kesehatan haji.
e. Tersedianya bahan keterangan bagi penetapan laik kesehatan
(istitho’ah) jamaah haji.
f. Tercapainya peningkatan kewaspadaan terhadap transmisi
penyakit menular berpotensi Kejadian Luar Biasa (KLB) pada
masyarakat Internasional/Indonesia.

3. Kebijakan 1.Undang-undang Nomer 4 Tahun 1984 tentang Wabah penyakit

menular
2. Undang-undang Nomer 2 tahun 1962 Tentang Karantina Udara
3. Undang-undang Nomer 29 tahun 2004 tentang Praktek
 kedokteran
4. Undang-undang Nomer 13 tahun 2008 tentang penyelenggaraan
Ibadah Haji
5. Undang-undang Nomer 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

4. Prosedur Prosedur pelaksanaan adalah tata cara pelaksanaan pemeriksaan

kesehatan bagi jamaah haji adalah :
1.Identitas, terdiri dari :
a) Nama, dilengkapi dengan bin/binti
b) Tempat dan tanggal lahir
c) Alamat tempat tinggal/domisili
d) Pekerjaan
e) Pendidikan terakhir
f) Status perkawinan
2. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang, meliputi :
(1). Penyakit menular tertentu.
(2). Penyakit tidak menular/disabilitas.
b) Riwayat Penyakit Dahulu, meliputi penyakit yang pernah
diderita (termasuk operasi yang pernah dijalani), ditulis
secara kronologis.
c) Riwayat Penyakit Keluarga, meliputi jenis penyakit yang
diderita anggota keluarga yang berhubungan secara genetik.
3. Pemeriksaan fisik, meliputi :
a) Tanda vital:
(1). Tekanan darah
(2). Nadi meliputi : frekuensi, volume, tegangan, ritme.
(3). Pernapasan meliputi : frekuensi, ritme.
(4). Suhu, diukur di aksila dengan termometer air air raksa.
b) Postur tubuh (termasuk tinggi badan, berat badan, dan
indeks (massa tubuh).
c) Kepala : pemeriksaan saraf kranial, mata, Telinga
Hidung,Tenggorok dan Leher.
d) Paru/toraks
• Inspeksi : simetrisitas, retraksi, venektasi, bentuk
dada,penggunaan otot bantu napas
• Palpasi : fremitus
• Perkusi : (sonor/hipersonor, pekak/redup)
• Auskultasi : vesikuler, ronki, mengi/wheezing
e) Kardiovaskuler
• Inspeksi : pergeseran impuls apikal
• Palpasi : tekanan vena jugularis, kuat angkat impuls apikal,
 pergeseran impuls apikal
• Perkusi : batas jantung (konfigurasi jantung)
• Auskultasi : bunyi jantung, bising jantung
f) Abdomen
• Inspeksi : vena ektasi, hernia
• Palpasi : nyeri epigastrium, pembesaran organ abdomen,
perabaan ginjal, massa abnormal
• Perkusi : nyeri ketok sudut kostovertebral, asites
• Auskultasi : bising usus
g) Ekstremitas : bentuk, kekuatan otot, refleks
h) Pemeriksaan jiwa, menggunakan instrumen pemeriksaan
Barthel Indeks Bagian 3: Fungsi Perilaku (Lampiran 4) dan
Algoritme Pemeriksaan Kesehatan Jiwa. (Lampiran 5)
4). Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
(1). Darah
(a). Semua jemaah meliputi ; hemoglobin, hematokrit,
lekosit, trombosit, golongan darah (A-B-0 dan bila
perlu Rhesus), laju endap darah.
(b). Jemaah dengan indikasi meliputi : gula darah
sewaktu dan profil lemak darah.
(2). Urin
(a). Makro : warna, bau, kejernihan, derajat keasaman,
berat jenis
(b). Mikro : sedimen (lekosit, eritrosit, sel epitel, kristal)
(c). Glukosa urin
(d). Protein urin
(e). Tes kehamilan (dengan reagen beta-HCG) bagi
jemaah haji wanita pasangan usia subur atau jemaah
haji wanita lainnya atas indikasi)
b) Elektrokradiografi (EKG), bagi Jemaah dengan indikasi
gangguan metabolic dan Lansia.
c) Radiologi Dada, bagi Jemaah dengan indikasi gangguan
metabolic dan Lansia.
5). Penilaian kemandirian, menggunakan instrumen pemeriksaan
Barthel Indeks Bagian 1 (Penilaian fungsi Perawatan Diri) dan 2
(Penilaian Fungsi Kerumahtanggaan dalam Aktivitas
keseharian). (Lampiran 4)
6). Tes Kebugaran. Pemeriksa dapat memilih salah satu metode
yang sesuai dengan kondisi jemaah dan ketersediaan sarana-
prasarana.
h. Setiap jemaah haji wanita diinformasikan perihal ketentuan
Surat Keputusan Bersama (SKB) Menteri Agama dan Menteri
Kesehatan tentang Calon Haji Wanita Hamil Untuk
 Melaksanakan Ibadah Haji. Salinan SKB terlampir. (Lampiran 7).
i. Setiap jemaah haji wanita pasangan usia subur diharuskan
menandatangani surat pernyataan di atas meterai tentang
kesediaan menunda keberangkatannya
bila menjelang keberangkatannya diketahui hamil dengan
kondisi kehamilan di luar ketentuan yang diperkenankan
menurut SKB Menteri Agama dan Menteri Kesehatan. Formulir
Surat Pernyataan terlampir
j. Bagi jemaah haji wanita hamil :
Dilakukan konseling, informasi, dan edukasi tentang ketentuan
penyelenggaraan kesehatan haji, serta diberikan alternatif
solusi yang dapat diambil. Tidak dilakukan pemberian imunisasi
meningitis meningokokus ACW135
k. Dokter pemeriksa menuliskan diagnosis kesehatan jemaah haji
dan kesimpulan hasil pemeriksaan.
l. Diagnosis berupa penyebutan nama dan kode. Kode diagnosis
ditulis sesuai dengan kode ICD-X .
m. Kesimpulan hasil pemeriksaan dibuat dalam kategori
Mandiri,Observasi, Pengawasan atau Tunda.
n. Dokter pemeriksa membuat Surat Keterangan Pemeriksaan
Kesehatan yang memuat kesimpulan hasil Pemeriksaan
Kesehatan Tahap Pertama dan diserahkan kepada jemaah haji.
o. Ringkasan hasil pemeriksaan kesehatan ditulis dengan lengkap
dan benar dalam Buku Kesehatan Jemaah Haji, sesuai petunjuk
pengisian BKJH
p. Bagi jemaah haji Non-Risiko Tinggi (risti), BKJH disimpan di
sarana Pemeriksaan Kesehatan sampai satu bulansebelum
dimulainya operasional embarkasi haji tahun berjalan. BKJH
tersebut selanjutnya diserahkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, sebagai kelengkapan dokumen penetapan
kalaikan dan selanjutnya diserahkan kepada jemaah haji
sebelum keberangkatan ke embarkasi (asrama) haji.
q. Bagi jemaah haji Risiko Tinggi (risti), BKJH dapat digunakan
sebagai dokumen rujukan oleh Puskesmas ke rumah sakit
rujukan untuk mendapatkan pemeriksaan kesehatan lanjut dan
atau khusus.
r. Jemaah haji dibekali Surat Pengantar Rujukan Pemeriksaan yang
dibuat oleh dokter Pemeriksa Kesehatan Puskesmas untuk
mendatangi rumah sakit yang ditunjuk agar mendapatkan
Pemeriksaan Kesehatan.
t. Dokter Pemeriksa Kesehatan Puskesmas berhak mendapatkan
hasil pemeriksaan kesehatan oleh Dokter Pemeriksa Kesehatan
Rumah Sakit/Rujukan sebagai bahan informasi untuk
melengkapi BKJH.
u. Dokter Pemeriksa Kesehatan Puskesmas bertanggungjawab
atas kelengkapan isi BKJH.
v. Dokter Pemeriksa melaporkan data hasil pemeriksaan dan
rekapitulasinya kepada Pusat Kesehatan Haji secara periodik,
 secara langsung atau berjenjang melalui Dinas Kesehatan.
w. Data Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji dikompilasi dan
disampaikan melalui surat elektronik ke Pusat Kesehatan Haji
up Bidang yang ruang lingkupnya meliputi kegiatan
pemeriksaan kesehatan jemaah haji.
x. Rekapitulasi hasil pemeriksaan kesehatan menggunakan format
formulir yang disediakan. Rekapitulasi disampaikan dapat
disampaikan kepada pihak-pihak tertentu sebagai informasi
kesehatan jemaah haji.
y. Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas pelaksanaan
Pemeriksaan Kesehatan Puskesmas dan melaporkan hasil
akhir pemeriksaan kesehatan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota selambat-lambatnya tiga minggu sebelum
operasional embarkasi haji dimulai.

5. Unit Terkait 1. Dokter

2. Petugas Surveilans Haji
3. Perawat
4. Petugas kesehatan Olah Raga

6. Keterangan