FORMULIR

TELUSUR K3 & MFK

RSIA NUN SURABAYA

TANGGAL : JAM :

Kategori
Isu Keselamatan
Keselamatan Lokasi/
dan Kesehatan Hasil inspeksi Saran perbaikan
dan Kesehatan ruang
Lingkungan
Lingkungan
1 Elektrikal Box listrik yang
hilang atau rusak.
Kondisi kabel yang
digunakan.
Kondisi penempatan
alat elektrik.
Sambungan alat
listrik dekat air.
Pasangan / kondisi
stop kontak.
Sumber listrik jauh
dari wastafel, air,
cairan kimia.
Alat listrik/ elektrikal
yang rusak diberi
tanda.
Ada bukti
pemeliharaan.
Stop kontak listrik
tidak aman/tidak ada
penutup/pengaman.
2 Kebersihan Kebersihan area
kerja
Pemakaian cairan
kimia / desinfektan
Penyimpanan
peralatan kebersihan

1
 Kebersihan WC
Penyedot debu /
exhaust fan tidak
dibersihkan
3 Potensi
Jalur exit terhalang
Bahaya
APAR kadaluarsa
Kebakaran
dan kartu tidak terisi
APAR terhalang,
ketinggian atau
hilang
Jalur tangga darurat
terhalang / banyak
barang
Ada tempat
penyimpanan bahan
mudah terbakar di
unit kerja
Peralatan produksi
yang panas letaknya
buruk
Bahan mudah
terbakar tidak
tersimpan dengan
baik
Tanda keluar hilang /
terhalang
Tidak ada lampu
darurat di tangga
darurat / ramp
Ada puntung rokok
dilokasi / area kerja
dan larangan
merokok
4 Engineering Kondisi dinding /
/ tembok

2
 kelengkapan Kondisi pintu /
sarana jendela
Kondisi lantai /
keramik
Kondisi Plafon / Atap
Kondisi lampu ada
yang mati
Kondisi sirkulasi
udara ruangan
5 Trips & Kondisi penutup
falls lantai (karpet keset,
dll)
Kondisi jalur
perkabelan
Kondisi penempatan
alat dan barang
Kondisi anak tangga
Kondisi jalur ramp
6 APD APD hilang / rusak
APD tidak terawatt

APD tidak terdata

APD tidak tersimpan
APD sesuai dengan
kegiatan pekerjaanya
APD tidak tersedia
7 Material Tidak ada label pada
Berbahaya B3
Tidak ada simbol
(B3) dan
pada B3
Limbah B3
Penempatan B3
langsung di lantai
Gas silinder tidak
tersimpan dengan
baik (gudang khusus)
Kantong limbah
tidak tersedia / tidak
sesuai
3
 B3 tidak ada MSDS
B3 tidak disimpan
sesuai standar.
Penyimpanan B3
tidak diklasifikasikan
/ dipilah
Sampah B3 tidak
tersimpan baik
Tabung tidak ada
tanda berisi / tidak
ada isi dan tidak
dipisahkan
Tidak ada spill kit
menangani tumpahan
B3 ditempat kerja
Ventilasi tempat
penyimpanan tabung
tidak ada
Kondisi tabung tidak
terkait / tidak dalam
wadahnya
Tidak terdapat eye
wash jika mata
terkena / terciprat
cairan B3
Jarum dan benda
tajam tidak tesimpan
aman
8 Tanda-tanda Tanda atau label
dan label tidak semestinya
(Sign and Tidak ada tanda/
labels) label pada tempat B3
Tanda evakuasi salah
/ tidak ada
9 Security Staf tidak memakai
tanda pengenal

4
 Pengunjung atau
keluarga pasien yang
menunggu tidak
pakai tanda pengenal
Perangkat Keamanan
untuk masuk rusak
(Absensi area)
Perangkat Keamanan
pengamatan (CCTV)
Kunci tergantung
dipintu
Barang berharga
pasien tidak terdata
Informasi medikal
record dijaga dengan
aman
10 Peralatan Tidak ada kartu
Medik pemeliharaan alat
Tidak ada tanda alat
layak pakai pada alat
medik
Tidak ada tanda
kalibrasi ulang.
Kebersihan peralatan
medik
Ada peralatan medik
rusak di unit kerja
Tempat medikasi
darurat tidak
terkunci/ tertutup
Tidak ada petunjuk
pengukur suhu/
kelembaban di
gudang/ refrigerator

5
11 Utilitas Identifikasi sumber
daya dan
ketersediaan sumber
air alternatif tersedia
24 jam, 7 hari
seminggu
identifikasi ketepatan
tenaga listrik tersedia
24 jam, 7 hari
seminggu
identifikasi area dan
pelayanan berisiko
tinggi sewaktu listrik
padam atau air tidak
mengalir atau
terkontaminasi
Inspeksi, uji,
maintenance dan
perbaikan secara
regular untuk
elektrik, air, limbah,
ventilasi, gas medis
dan sistem penting
lainnya
Dokumentasi
monitoring untuk
utilitas gas medis
Setiap utility
mempunyai Prosedur
Emergency yang
berbeda pada saat
terjadi kegagalan,
terputus
12 Ambulance Kondisi lampu rotari

6
 Kondisi sirine multi
suara
Kondisi lampu sorot
belakang
Kondisi tandu
pengangkut korban
Kondisi tabung
oksigen dan
perlengkapannya
Kondsi tabung
pemadam kebakaran
Kondisi semua ban
Kondisi bahan bakar
dan pelumasan
Kondisi lampu depan
dan belakang
Kondisi rem

Pemeriksa, Ketua Tim K3 RSIA NUN

7
............................. Imandiar Dwi Akbar, dr.